孫金菊，陳長(zhǎng)香，李淑杏，李丹(華北理工大學(xué)，河北唐山063210)

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·臨床研究·

言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙效果觀察

孫金菊，陳長(zhǎng)香，李淑杏，李丹
(華北理工大學(xué)，河北唐山063210)

目的 觀察言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的效果。方法 將80例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例，對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用Forbrain言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練，20 min/次，5次/周，共10周。治療前及治療10周后，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)和洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表(LOTCA-Ⅱ)評(píng)定患者的認(rèn)知功能。結(jié)果 兩組干預(yù)前MoCA、LOTCA-Ⅱ各單項(xiàng)評(píng)分及總分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。干預(yù)后觀察組MoCA總標(biāo)準(zhǔn)分、注意與集中、視結(jié)構(gòu)技能、語(yǔ)言、抽象思維、記憶、定向力評(píng)分均較對(duì)照組提高，觀察組LOTCA-Ⅱ總分、視知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作、注意力及專注力評(píng)分較對(duì)照組提高(P均<0.05)。結(jié)論 言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練可改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能。

腦卒中；認(rèn)知功能障礙；言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練；康復(fù)治療

腦卒中可引起不同程度的神經(jīng)損傷，具有高致死率和高殘疾率的特點(diǎn)，是導(dǎo)致患者殘疾和認(rèn)知損傷的重要原因[1，2]。有報(bào)道指出，75%的腦卒中患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙[3]，不僅影響患者的生活質(zhì)量、自主活動(dòng)和工作能力，同時(shí)增加了患者的再入院率和病死率[4]。因此,積極改善卒中后患者的認(rèn)知功能是臨床研究的熱點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者主要采取體感互助游戲、視覺(jué)訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練等方法來(lái)改善卒中后患者的認(rèn)知功能。Forbrain言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練系統(tǒng)是基于認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)研究設(shè)計(jì)，是集視覺(jué)訓(xùn)練、聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練為一體的感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，具有操作簡(jiǎn)單、方便安全的特點(diǎn)。2015年6月～2016年6月，我們對(duì)腦卒中患者進(jìn)行言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練干預(yù)，觀察其改善認(rèn)知功能的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)CT或MRI檢查確診；②病程>1個(gè)月，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚；③影像學(xué)檢查未見(jiàn)中度以上的腦萎縮或腦白質(zhì)疏松，無(wú)視野缺損與視空間忽略；④蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分<26分，定為認(rèn)知功能缺陷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史或智力障礙；②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及有惡性腫瘤或其他嚴(yán)重軀體疾病不能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者；③藥物濫用、酒精依賴者；④失語(yǔ)癥及構(gòu)音障礙患者。⑤聽(tīng)力障礙患者。選取唐山市工人醫(yī)院集團(tuán)康復(fù)醫(yī)院收治的腦卒中患者80例，男56例、女24例，年齡45～74歲。其中腦梗死59例，腦出血21例。左側(cè)偏癱29例，右側(cè)偏癱38，雙側(cè)癱13例。將患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組男27例、女13例，年齡(58±7)歲，病程(68±25)d，受教育年限(9±3)a；對(duì)照組男29例、女11例，年齡(58±6)歲，病程(69±26)d，受教育年限(8±3)a。兩組臨床資料具有可比性，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療，包括作業(yè)療法(OT)、物理療法(PT)、藥物治療、針灸等。觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用Forbrain言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練。使用Forbrain訓(xùn)練儀，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，當(dāng)藍(lán)色指示燈亮起時(shí)，指導(dǎo)患者正確佩戴訓(xùn)練設(shè)備，讓患者朗讀其感興趣的故事、散文、小說(shuō)、雜志、報(bào)紙等。朗讀時(shí)通過(guò)患者自身骨傳導(dǎo)聽(tīng)到的音量、音色對(duì)發(fā)音、音量進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到最佳使用狀態(tài)。對(duì)不識(shí)字或識(shí)字有困難者，讓其在家屬引導(dǎo)下進(jìn)行有效交流，以達(dá)到訓(xùn)練的目的。訓(xùn)練時(shí)間20 min/次，5次/周，共10周。

1.3 評(píng)價(jià)方法 治療前及治療10周后，分別應(yīng)用MoCA和洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表(LOTCA-Ⅱ)評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能。①M(fèi)oCA[6]包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算、定向力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域共11個(gè)檢查項(xiàng)目，總分30分；以26分為分界值，得分≥26分為認(rèn)知功能正常，<26分為認(rèn)知功能受損，受教育年限≤12年者在測(cè)試結(jié)果上加1分。②LOTCA-Ⅱ[7]包括定向力、視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作6個(gè)方面共26個(gè)項(xiàng)目，附加項(xiàng)為注意力及專注力;總分115分，注意力及專注力4分，分值越高，認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前MoCA及LOTCA-Ⅱ各單項(xiàng)評(píng)分及總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組治療后比較，觀察組MoCA總標(biāo)準(zhǔn)分、注意與集中、視結(jié)構(gòu)技能、語(yǔ)言、抽象思維、記憶、定向力評(píng)分均較對(duì)照組提高(P均<0.05)；治療后觀察組MoCA總標(biāo)準(zhǔn)分、注意與集中、視結(jié)構(gòu)技能、執(zhí)行功能、語(yǔ)言、抽象思維、記憶、定向力評(píng)分較干預(yù)前提高，對(duì)照組MoCA總標(biāo)準(zhǔn)分、視結(jié)構(gòu)技能、執(zhí)行功能、語(yǔ)言、抽象思維評(píng)分較干預(yù)前提高(P均<0.05)。見(jiàn)表1。兩組治療后比較，觀察組LOTCA-Ⅱ總分、視知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作、注意力及專注力評(píng)分較對(duì)照組提高(P均<0.05)；治療后觀察組LOTCA-Ⅱ總分、定向力、視知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作、注意力及專注力評(píng)分較干預(yù)前提高，對(duì)照組LOTCA-Ⅱ總分、定向力、視知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織評(píng)分較干預(yù)前提高(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組同期比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

表2 兩組治療前后LOTCA-Ⅱ評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組同期比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

3 討論

腦卒中在導(dǎo)致患者感知和適應(yīng)外界環(huán)境的能力減弱的同時(shí)，也增加了癡呆的發(fā)生率[8]。有報(bào)道指出，腦卒中后早期對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練可促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，促進(jìn)大腦的重塑及功能重組[9]。Forbrain言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練[10]是基于人體對(duì)聲音的處理包括骨傳導(dǎo)和氣傳導(dǎo)兩種途徑而設(shè)計(jì)。當(dāng)人發(fā)出聲音時(shí)，聲帶會(huì)振動(dòng)。這種振動(dòng)主要通過(guò)骨傳導(dǎo)來(lái)傳輸，其次才是通過(guò)穿過(guò)耳膜的空氣傳導(dǎo)來(lái)傳輸。言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練的目的是通過(guò)骨傳導(dǎo)增強(qiáng)聲音傳輸。通過(guò)配備一個(gè)高靈敏度麥克風(fēng)的骨傳導(dǎo)頭戴式耳機(jī)，使患者在朗讀時(shí)提高其對(duì)自身話音的感知程度，進(jìn)而可以很容易地分析和吸收所發(fā)出的信息，達(dá)到刺激大腦皮層的額葉和顳葉等部位的作用。當(dāng)將其安放在太陽(yáng)穴下方位置而讓耳朵不受阻擋時(shí)，患者不僅能夠在不切斷外部干擾聲音的情況下專注于自己的話音，而且還能學(xué)會(huì)高效率地把精力集中在相關(guān)聲音上，增強(qiáng)患者的注意力。言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練還配備一個(gè)動(dòng)態(tài)濾波器，它可以將環(huán)境噪音阻擋在外，增強(qiáng)使用者的聲音，讓腦部神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行感官鍛煉，對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激作用；使患者聽(tīng)到自身具有交替對(duì)比度的話音，刺激大腦額葉皮質(zhì)；加強(qiáng)高頻聲音的傳輸，刺激通管運(yùn)動(dòng)能力的耳道，進(jìn)而改善整個(gè)前庭系統(tǒng)，最終達(dá)到通過(guò)聽(tīng)覺(jué)反饋和對(duì)聽(tīng)覺(jué)信息的理解使語(yǔ)言能力更加精確穩(wěn)定的目的，優(yōu)化聽(tīng)覺(jué)-語(yǔ)言反饋循環(huán)[10]。

MoCA由加拿大Nasreddine等[11]學(xué)者制定，2007年由王煒等[6]學(xué)者將其譯成中文版。該量表覆蓋的認(rèn)知領(lǐng)域較全面，測(cè)試時(shí)間相對(duì)較短(約10 min)，可對(duì)異常認(rèn)知功能進(jìn)行快速篩查，目前主要用于腦卒中患者和老年人認(rèn)知功能障礙的測(cè)評(píng)。LOTCA-Ⅱ由張善綱等在2004年譯成中文版，具有良好的信效度，是目前較為系統(tǒng)、全面的評(píng)定認(rèn)知功能的量表之一[7]。本研究采用Forbrain言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組MoCA總標(biāo)準(zhǔn)分、注意與集中、視結(jié)構(gòu)技能、語(yǔ)言、抽象思維、記憶、定向力評(píng)分均較對(duì)照組提高，LOTCA總分、視知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作、注意力及專注力評(píng)分也較對(duì)照組提高。表明言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者的認(rèn)知功能。對(duì)照組干預(yù)后MoCA總標(biāo)準(zhǔn)分、視結(jié)構(gòu)技能、執(zhí)行功能、語(yǔ)言、抽象思維均較干預(yù)前提高，LOTCA總分、定向力、視知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織也較干預(yù)前提高，表明常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理也可以有效改善患者的認(rèn)知功能。

Forbrain言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練改善腦卒中后認(rèn)知功能的機(jī)制可能是：①有報(bào)道稱顳葉、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、額下回以及初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)與語(yǔ)言功能相關(guān)[12]，言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練要求患者采用麥克風(fēng)說(shuō)話和朗讀，增強(qiáng)患者的聽(tīng)覺(jué)感知，刺激大腦的相應(yīng)區(qū)域如顳葉、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)等，進(jìn)而激發(fā)患者言語(yǔ)和執(zhí)行功能。同時(shí)，通過(guò)骨傳導(dǎo)及空氣傳導(dǎo)產(chǎn)生聲波振動(dòng)，使組織、細(xì)胞產(chǎn)生和諧共振，產(chǎn)生一種類似細(xì)胞按摩的作用，導(dǎo)致腦內(nèi)和血清中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子增高，從而改善認(rèn)知功能[13]。②注意力是完成認(rèn)知加工的基礎(chǔ)[14]，當(dāng)患者進(jìn)行言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練時(shí)，該設(shè)備配備的動(dòng)態(tài)濾波器不僅可以將環(huán)境噪音阻擋在外，增強(qiáng)使用者的聲音，讓腦部的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行感官鍛煉，對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激作用，還可以使患者聽(tīng)到自身具有交替對(duì)比度的話音，增強(qiáng)患者的注意力。③言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練要求患者反復(fù)朗讀，重復(fù)性的干預(yù)訓(xùn)練，產(chǎn)生反復(fù)的良性刺激，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)及提高邊緣區(qū)域代償能力，形成新的神經(jīng)通路，促進(jìn)大腦的可塑性發(fā)展，改善腦卒中患者的認(rèn)知功能[15，16]。④言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練將環(huán)境噪音阻擋在外，增強(qiáng)患者的聲音，讓腦部的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行感官鍛煉，還可以使患者聽(tīng)到自身具有交替對(duì)比度的話音，對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激作用的同時(shí)刺激周邊的額葉、頂葉和皮質(zhì)下與注意相關(guān)的區(qū)域，改善患者的認(rèn)知功能。

綜上所述，言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者的認(rèn)知功能，其操作簡(jiǎn)單，依從性好，為腦卒中后患者認(rèn)知功能的康復(fù)提供了較好的方法。

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河北省科技廳科技支撐項(xiàng)目(13277748D)。

陳長(zhǎng)香(E-mail: hxlccx@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.26.013

R743.3

B

1002-266X(2017)26-0044-03

2017-03-16)