秦雅靜??

摘要：醫(yī)療知情同意制度是醫(yī)患之間溝通的橋梁。醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)是實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療知情同意權(quán)的保障，但是在實(shí)踐中醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的方式、履行主體和判斷標(biāo)準(zhǔn)方面均存在不足。為了最大限度地保護(hù)醫(yī)患雙方的利益，因此需要在履行方式、履行主體、判斷標(biāo)準(zhǔn)等方面完善醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)。進(jìn)而建立醫(yī)患之間的信任關(guān)系，保護(hù)患者醫(yī)療知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療知情同意權(quán) 告知義務(wù) 醫(yī)療特殊干預(yù)權(quán)

中圖分類號：D912文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-5349（2017）15-0014-03

在醫(yī)療過程中，信息不對稱導(dǎo)致患者無法對自己的病情做出客觀的、全面的判斷，這就需要醫(yī)務(wù)人員履行告知、說明的義務(wù)。實(shí)踐中，糾紛往往就發(fā)生在醫(yī)療知情同意環(huán)節(jié)，醫(yī)療知情同意實(shí)質(zhì)是醫(yī)患溝通的一個過程，哈醫(yī)大的殺醫(yī)案中主治醫(yī)師事后接受采訪時說：“如果說當(dāng)時能夠跟他談一談……假如說他要是表現(xiàn)出來不滿，他提出來，我們可能會很耐心跟他解釋?！雹俦瘎〉陌l(fā)生可能就是一剎那的事情，哈醫(yī)大殺醫(yī)案并沒有醫(yī)患糾紛的影子，被害人和被告人根本沒有直接接觸過，但是此案卻提醒每一位患者和醫(yī)生做好醫(yī)療知情同意環(huán)節(jié)的工作，能夠最大限度地避免醫(yī)患糾紛。

一、醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療知情同意義務(wù)的內(nèi)容、方式和主體

（一）醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的內(nèi)容

醫(yī)療知情同意權(quán)利是患者享有的權(quán)利，但是任何權(quán)利都是有邊界的，醫(yī)療知情同意權(quán)也不例外。避免權(quán)利的濫用，我國《侵權(quán)責(zé)任法》第55條②第一款以列舉的方式規(guī)定了醫(yī)療知情同意權(quán)的內(nèi)容。醫(yī)務(wù)人員需要向患者履行的義務(wù)的范圍是病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療替代方案。醫(yī)療人員負(fù)擔(dān)告知義務(wù)是尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)、自主決定權(quán)的表現(xiàn)，是醫(yī)療知情同意權(quán)能夠?qū)崿F(xiàn)的充分保障。屬于人格利益的范疇，是侵權(quán)責(zé)任法保護(hù)的人身權(quán)益。③

（二）醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療知情同意的方式

第一，醫(yī)務(wù)人員可以以口頭的方式履行告知義務(wù)。比如說明患者的病情和醫(yī)療措施。在哈醫(yī)大殺醫(yī)案中，李某想要打“類克”緩解強(qiáng)直性脊柱炎帶來的疼痛，但是主治醫(yī)生告訴他肺結(jié)核的病人不能打“類克”。因?yàn)楸桓嫒死钅硨︶t(yī)生的治療建議產(chǎn)生誤解，認(rèn)為主治醫(yī)生是在有意為難，心生怨恨，為了發(fā)泄不滿而殺害實(shí)習(xí)醫(yī)生。按照一般的、正常的人的理解，打“類克”一定有風(fēng)險(xiǎn)，有副作用。但是在本案中李某并沒有問為什么不能打，醫(yī)生也沒有告訴他如果打“類克”有可能帶來生命危險(xiǎn)。哈醫(yī)大殺醫(yī)案雖然是患者殺害醫(yī)生，但是不是醫(yī)患糾紛造成的患者殺害醫(yī)生，而是在患者沒有得到他想要的“救治”時，對醫(yī)務(wù)人員的報(bào)復(fù)。在本案中醫(yī)生已經(jīng)履行了不能注射“類克”的告知義務(wù)，但是沒有告訴他注射“類克”可能帶來生命危險(xiǎn)，此種情況下是不是可以認(rèn)定為沒有履行告知義務(wù)呢？醫(yī)務(wù)人員在口頭履行告知義務(wù)時，如何確定義務(wù)履行完畢？通過本案的分析，涉及醫(yī)務(wù)人員在履行口頭告知義務(wù)時的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

第二，醫(yī)務(wù)人員以書面的方式履行告知義務(wù)。比如在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的時候，不但要口頭說明，還要取得患者或者近親屬的書面同意。簽字是醫(yī)務(wù)人員以書面的方式取得患者同意的書面證明?；颊咴诿媾R自己生命健康受到危險(xiǎn)時，可以選擇簽字，也可以拒絕簽字。如果患者或者家屬不簽字醫(yī)生就拒絕手術(shù)，日本與我國采取的做法相同。

醫(yī)療知情同意書一般都有規(guī)范的格式，也都是事前擬制的，醫(yī)療知情同意書中涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語、手術(shù)并發(fā)癥等內(nèi)容必須由醫(yī)生明確告知，否則簽字只是醫(yī)院流于形式的程序要求，不能真正做到患者是在知情基礎(chǔ)上的行使同意權(quán)和選擇權(quán)?！妒中g(shù)同意書》中的簽章制度此時也只起到了在醫(yī)療訴訟中醫(yī)方履行告知義務(wù)的證據(jù)作用。簽字制度作為醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的書面證明，比口頭方式更嚴(yán)謹(jǐn)，更能夠體現(xiàn)對患者自由權(quán)、選擇權(quán)的尊重。但是實(shí)踐中，即便是在患者已經(jīng)簽訂手術(shù)同意書的情況下，仍有法院以醫(yī)方無法舉證其向患者解釋了存在的風(fēng)險(xiǎn)以及副作用的內(nèi)涵為由，認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員沒有履行告知義務(wù)。④

（三）醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療知情同意的主體

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定醫(yī)療知情同意權(quán)的行使以自我決定為原則，患者有清醒的意識，自我決定。但是患者無清醒的意識，指導(dǎo)的原則沒確定。

二、醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療知情同情義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療知情同意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中并沒有統(tǒng)一的規(guī)定，歸納醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，理論上主要有三種觀點(diǎn)：

第一，醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)說。醫(yī)生是醫(yī)療知識的掌握者和實(shí)踐者，患者購買醫(yī)療服務(wù)，就是在購買醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)知識。醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)說要求醫(yī)生從專業(yè)的、職業(yè)的角度出發(fā)，醫(yī)生決定需要告知患者病情信息的范圍、具體內(nèi)容等。該學(xué)說來自美國的判例，假設(shè)每一位醫(yī)生都是患者最佳利益的判斷者，讓患者相信醫(yī)生的判斷，并依據(jù)醫(yī)生的判斷來采取治療措施。目前，鑒于我國醫(yī)患關(guān)系普遍缺乏信任的情況下，該學(xué)說先天存在無法回避的弊端，不適合我國的現(xiàn)實(shí)需求。

第二，患者標(biāo)準(zhǔn)說。采用此種觀點(diǎn)要求患者認(rèn)為需要知道的信息，醫(yī)生都要告知。在我國，患者的理解能力、判斷能力參差不齊，患者認(rèn)為重要的信息，可能對病情或者治療并沒有實(shí)質(zhì)的意義。沒有引起患者注意的，醫(yī)生認(rèn)為重要的病情，如果不及時告知患者，可能會引起更大的損害?；颊邩?biāo)準(zhǔn)說體現(xiàn)了患者的選擇權(quán)和自我決策權(quán)，但是在醫(yī)療過程中，因?yàn)獒t(yī)療的專業(yè)性決定了患者有時并不是自己利益的最佳判斷者。肺結(jié)核病人不能用“類克”，一般的患者并不知道，如果不將此信息告知患者，沒有專業(yè)醫(yī)療知識的患者此時購買醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)并沒有體現(xiàn)，按照患者的要求反而可能帶來更大的傷害。在診療的過程中，患者對病情的理解，也會因人而異。結(jié)合我國實(shí)際以患者為中心采用患者標(biāo)準(zhǔn)說作為醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，弊端明顯。

第三，具體病人標(biāo)準(zhǔn)說。該學(xué)說要求醫(yī)生根據(jù)不同患者，不同病情履行具體的告知義務(wù)。醫(yī)生根據(jù)患者的年齡、信仰、職業(yè)等情況告訴患者認(rèn)為重要的信息。醫(yī)療知情同意權(quán)最重要的是保證患者在知情基礎(chǔ)上的同意權(quán)，只有充分知情，充分理解，才可以自由行使決定權(quán)和選擇權(quán)。該學(xué)說有利于保障患者權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，同時對醫(yī)生的要求也更加嚴(yán)格。因此在醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)時，要給醫(yī)務(wù)人員留下自由裁量的范圍。根據(jù)醫(yī)療知情同意權(quán)的規(guī)定，患者和醫(yī)生就診療過程應(yīng)該是一次高效的溝通過程，醫(yī)生能夠準(zhǔn)確清楚地告知關(guān)鍵的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，患者能夠清晰地認(rèn)識自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第二款中規(guī)定醫(yī)生未盡到該條第一款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員只有在義務(wù)違反的情況下才涉及責(zé)任的承擔(dān)，因此在判斷醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)時，必須明確告知義務(wù)的范圍，確定違反告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。違反告知義務(wù)是承擔(dān)損害賠償責(zé)任的前提條件。判斷侵權(quán)責(zé)任時，在過錯要件方面，醫(yī)務(wù)人員是否履行告知義務(wù)的認(rèn)定欠缺統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的檢查、處方、手術(shù)行為，都可能發(fā)生在“沒有履行告知義務(wù)”之后。⑤

三、醫(yī)生特殊干預(yù)權(quán)

患者行使醫(yī)療知情同意權(quán)的例外情形，即醫(yī)生可以針對醫(yī)療知情同意權(quán)行使醫(yī)療特殊干預(yù)權(quán)，防止患者權(quán)利的濫用，維護(hù)患者和社會的公共利益。醫(yī)生的特殊干預(yù)權(quán)是指在特定的情況下限制患者的自主權(quán)利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的意志，以達(dá)到完成醫(yī)生對患者應(yīng)盡的義務(wù)和對患者根本權(quán)益負(fù)責(zé)的目的。⑥

醫(yī)生行使特殊干預(yù)權(quán)應(yīng)該符合下列條件：第一，對傳染類疾病，為了公共利益和他人的生命健康，醫(yī)生可以強(qiáng)制患者進(jìn)行治療或者隔離。此類患者原則上不享有醫(yī)療知情同意權(quán)。第二，在藥物的作用下自殺或者拒絕治療的無民事行為能力人和限制民事行為能力人，醫(yī)生可以行使特殊干預(yù)權(quán)。醫(yī)生要及時和患者或者患者的法定代理人溝通。第三，人體試驗(yàn)必須征得患者本人的同意。但是如果純粹為了經(jīng)濟(jì)利益，患者的體質(zhì)不宜做高危試驗(yàn)的，醫(yī)生通過行使特殊權(quán)，達(dá)到更好地保護(hù)患者利益的目的。

四、完善醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益

（一）完善醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的履行方式

醫(yī)療知情同意權(quán)中違反告知義務(wù)的三種理論學(xué)說各有優(yōu)劣，根據(jù)目前我國醫(yī)患關(guān)系的缺乏信任的狀況，在診療的過程中，醫(yī)務(wù)人員采用口頭的方式履行告知義務(wù)時，采用具體情況說較合理。醫(yī)患之間可以根據(jù)病情進(jìn)行溝通，醫(yī)生告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案，如果患者認(rèn)為關(guān)于自己病情特別重要的信息醫(yī)生沒有告知，可以主動和醫(yī)生溝通，減少醫(yī)療知情同意環(huán)節(jié)引起的糾紛。

（二）完善簽字制度

接受簽字或者拒絕簽字都是患者的權(quán)利，任何人不得強(qiáng)制，法律規(guī)定的特殊情形除外。⑦手術(shù)簽字制度作為醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)最重要的書面形式，在醫(yī)療糾紛被作為重要的證據(jù)使用。根據(jù)司法實(shí)踐中適用“誰主張，誰舉證”的原則，如果沒有相反證據(jù)證明，患者在醫(yī)療知情同意書中簽字，視為同意醫(yī)療措施，承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。一方面，作為患者一方在手術(shù)之前一定要慎重對待簽字制度，充分了解治療措施，可能遇見的風(fēng)險(xiǎn)以及面臨的最好結(jié)果和最壞情況?；颊咭龅皆诔浞种榛A(chǔ)上行使同意權(quán)，讓簽字制度不但在程序上而且在實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)患者的真實(shí)意思表示。另一方面，作為醫(yī)務(wù)人員一方，要全面客觀地介紹醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，盡到合理審慎的告知義務(wù)，在患者理解的限度內(nèi)盡可能不給患者帶來心理負(fù)擔(dān)的情況下，履行醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)。醫(yī)療本身就是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)很高的活動，醫(yī)患之間有效的溝通可以避免因?yàn)楹炞汁h(huán)節(jié)發(fā)生的糾紛。

（三）完善醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的主體

告知義務(wù)原則上向患者本人履行，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：“不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”。根據(jù)最高院的司法解釋民事訴訟中近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女?！肚謾?quán)責(zé)任法》和最高院的司法解釋中并沒有對近親屬的順位做出明確規(guī)定。筆者認(rèn)為近親屬的順位可以依照《繼承法》的繼承順序予以明確規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員按照法律規(guī)定的順位履行告知義務(wù)，避免醫(yī)療過錯，為醫(yī)療行為提供確定的指引。

權(quán)利和義務(wù)是一枚硬幣的正反面，醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)是患者實(shí)現(xiàn)醫(yī)療知情同意權(quán)的重要保障。完善醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)，保護(hù)患者的醫(yī)療知情同權(quán)，盡量減少醫(yī)患溝通不暢帶來的糾紛。

注釋：

①http：//blog.sina.com.cn/s/blog_48b0d37b0102et1u.html.

②《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

③金春卿，董宇.論醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)的損害[J].揚(yáng)州大學(xué)學(xué)報(bào)，2017（1）.

④金春卿，董宇.論醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)的損害[J].揚(yáng)州大學(xué)學(xué)報(bào)，2017（1）.

⑤金春卿，董宇.論醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)的損害[J].揚(yáng)州大學(xué)學(xué)報(bào)，2017（1）.

⑥王文濤，楊茜.醫(yī)務(wù)人員的特殊干預(yù)權(quán)體會[J].中國誤診學(xué)雜志，2007（7）.

⑦秦雅靜.患者權(quán)利的法律保護(hù)——以醫(yī)療知情同意權(quán)為視角[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（5）.

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[2]王文濤，楊茜.醫(yī)務(wù)人員的特殊干預(yù)權(quán)體會[J].中國誤診學(xué)雜志，2007（7）.

[3]秦雅靜.患者權(quán)利的法律保護(hù)——以醫(yī)療知情同意權(quán)為視角[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（5）.

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責(zé)任編輯：于蕾