常惠禮，林杰茹

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六屬醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

運(yùn)用PDCA提高腫瘤手術(shù)患者腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑合理率

?；荻Y，林杰茹

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六屬醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

目的：對(duì)腫瘤切除手術(shù)患者腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑不合理情況及時(shí)干預(yù)及事后點(diǎn)評(píng)反饋后，提高醫(yī)囑合理率，減少患者術(shù)后并發(fā)癥以及降低患者住院天數(shù)。方法：運(yùn)用PDCA，對(duì)干預(yù)前（2015年）及干預(yù)后（2016年）的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：通過(guò)干預(yù)前及干預(yù)后的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑合理率從80%上升至98%，患者并發(fā)癥發(fā)生率從11.17%下降至2%（P＝0.002），平均住院天數(shù)從21天下降至18天（P＝0.014），干預(yù)有效。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法PDCA可以運(yùn)用至臨床科室日常工作中，提高患者醫(yī)療安全，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院的整體服務(wù)滿意度。

腫瘤切除手術(shù)；腸外營(yíng)養(yǎng)；醫(yī)囑合理率；PDCA

腸外營(yíng)養(yǎng)支持是指人體所需的營(yíng)養(yǎng)素不經(jīng)胃腸道而直接進(jìn)入循環(huán)，以滿足維持和修復(fù)機(jī)體組織的需要[1]。而這種營(yíng)養(yǎng)支持方式在一些危重病中的作用日益顯著，在一些疾病（如重癥胰腺炎、腸外瘺、胃腸道吸收功能障礙等）已成為主要的治療手段。有研究表明，大約31%～87%的腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，約15%患者在確診時(shí)發(fā)現(xiàn)近六個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降超過(guò)10%[2]。而需要進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)：包括胃癌、結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，因存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)卻不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持尤其重要。本次研究項(xiàng)目主要是對(duì)我院2015年（干預(yù)前188例）腫瘤切除手術(shù)患者進(jìn)行回顧性的腸外營(yíng)養(yǎng)支持用藥情況分析，及對(duì)2016年共153例腫瘤切除手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行干預(yù)，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院天數(shù)，具體研究如下。

1 資料

1.1 持續(xù)改進(jìn)小組成立

分別由胃腸外科醫(yī)療、護(hù)理以及腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥師組成項(xiàng)目改進(jìn)團(tuán)隊(duì)。

1.2 研究項(xiàng)目選定理由

2015年188例腫瘤切除手術(shù)患者均未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者未合理干預(yù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院天數(shù)及平均藥占比均高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者。另外《三甲醫(yī)院等級(jí)評(píng)審條款》4.5.2.4的C級(jí)第1項(xiàng)要求“有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范和指南”，但我院暫未建立規(guī)范或指南。因此項(xiàng)目選定為：運(yùn)用PDCA提高腫瘤切除手術(shù)患者腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑合理率。

1.3 研究對(duì)象

2016年腫瘤切除手術(shù)：包括胃癌、結(jié)直腸癌根治術(shù)，該類患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)后，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)以及藥占比情況變化。

2 方法

2.1 采用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

對(duì)2015年188例腫瘤切除手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)該類患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持藥物使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)2016年腫瘤切除手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并重點(diǎn)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，最后對(duì)比2015年與2016年腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑合理率，患者并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院天數(shù)以及平均藥占比情況。

2.2 原因分析

對(duì)2015年腫瘤切除手術(shù)患者醫(yī)囑合理情況進(jìn)行原因分析，運(yùn)用系統(tǒng)圖法進(jìn)行多次展開(kāi)，最后選定出6個(gè)近端原因分別為：篩查及評(píng)定工作未列入診療常規(guī)工作、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)定工作未有培訓(xùn)計(jì)劃、輸注時(shí)間較腸外營(yíng)養(yǎng)液短，患者依從性較好、腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）醫(yī)囑繁瑣，單瓶輸注醫(yī)囑開(kāi)具簡(jiǎn)便，接瓶方便、未有定期專項(xiàng)藥物使用情況反饋及醫(yī)護(hù)人員診療工作忙碌。通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)原因頻次的查檢，通過(guò)柏拉圖分析，確立了3個(gè)根本原因。見(jiàn)圖1。

圖1 真因驗(yàn)證柏拉圖

2.3 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)《三甲醫(yī)院等級(jí)評(píng)審條款》4.15.2.8“有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定B級(jí)項(xiàng)目處方合格率＞99%”，腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑合理率目標(biāo)值設(shè)立為99%。

2.4 對(duì)策擬定

根據(jù)真因驗(yàn)證得出的3個(gè)根本原因，經(jīng)過(guò)小組討論分析，按照80/20原則[3]，選出2個(gè)對(duì)策，根據(jù)實(shí)際情況增加1個(gè)對(duì)策，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)策擬定表

3 結(jié)果

3.1 經(jīng)過(guò)實(shí)施3個(gè)擬定的對(duì)策后，腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑合理率從80%上升至99%，基本上干預(yù)的腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑醫(yī)師均能接受。

3.2 干預(yù)后，腫瘤切除手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率從11.17%下降至2%，且經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)P＝0.002，組間具有顯著性差異，證明措施干預(yù)有成效。見(jiàn)表2。

表2 改善前后并發(fā)癥發(fā)生率

3.3 患者平均住院天數(shù)從干預(yù)前21天下降至18天。規(guī)范了腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑，降低患者的藥品費(fèi)用，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。見(jiàn)表3。

表3 改善前后患者平均住院天數(shù)

4 結(jié)論

對(duì)于住院患者圍手術(shù)期歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ESPEN）2003年推薦住院患者接受NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。這是基于128個(gè)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)NRS2002評(píng)估發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持后臨床預(yù)后優(yōu)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者[4]。利用NRS2002進(jìn)行大城市三甲醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報(bào)告顯示，結(jié)合中國(guó)人BMI正常值，NRS2002適用于99%以上的中國(guó)住院患者[5]。

營(yíng)養(yǎng)不良常導(dǎo)致術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率、放化療不良反應(yīng)發(fā)生率和抑郁癥發(fā)生率升高[6]；住院時(shí)間延長(zhǎng)且短期內(nèi)再入院增多，嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量，甚至縮短其生存期[7]。因此，對(duì)于圍手術(shù)期腫瘤患者，均可在入院時(shí)進(jìn)行NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查，對(duì)于NRS2002≥3分患者應(yīng)盡早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持。

改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥、提高康復(fù)率和縮短住院時(shí)間[8]。本次改善項(xiàng)目通過(guò)對(duì)腫瘤切除手術(shù)患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持方案合理降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短平均住院天數(shù)。因此，重視患者尤其是腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況，及早、合理實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，可以維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)，加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[9-10]。

[1] 石漢平.普通外科營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M].人民軍醫(yī)出版社,2012:169.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分冊(cè):2008版[M].人民衛(wèi)生出版社,2009:12-13.

[3] 張幸國(guó).醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧[M].浙江大學(xué)出版社,2010:33.

[4] 索博特卡.臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)[M].4版.上海:上海交通大學(xué)出版社,2013:20-21

[5] 黎介壽.首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的合理性[J].腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2013,20(6):321-323.

[6] Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:intensive care[J].Clin Nutr.2009,28(4):387-400.

[7] 秦環(huán)龍,楊俊.外科手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)、途徑和制劑選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(1):79-80.

[8] 黎介壽.營(yíng)養(yǎng)支持治療與加速康復(fù)外科[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2015,22(2):65-67.

[9] Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

[10] 江志偉,李寧,黎介壽.用加速康復(fù)外科新理念促進(jìn)胃腸癌手術(shù)病人的快速康復(fù)[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2008,15(5):257-258.

本文編輯：魯守琴

Improvement of Reasonable Rate of Doctor’s Advice on Parenteral Nutrition in Patients with Tumor after Surgery by using PDCA

Chang Hui-li, Lin Jie-ru
(Department of Pharmacy, The Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangdong Qingyuan 511500, China)

Objective：After comment feedback, the unreasonable doctor’s advices on parenteral nutrition in patients with tumor after surgery were intervened timely to decrease the postoperative complications and shorten the time for hospitalization.Methods：The date before (2015) and after (2016) intervention were compared and analyzed by using PDCA.Results：The reasonable rate of doctorpre-intervincreased from 80% before intervention to 98% after intervention, while the incidence of complications decreased from 11.17% to 2% (P＝0.002), and average length of hospital stay decreased from 21 d to 18 d(P＝0.014). The results proved that the intervention was effective.Conclusion：Continuous quality improvement method PDCA may be applied to the daily work of clinical departments so as to improve the medical safety, reduce the patient daily work of clinical departmentsatisfaction degree of patients to overall service of the hospital.

Tumor Resection; Parenteral Nutrition; Reasonable Rate of Doctor’ Advice; PDCA

R197.32

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.05.020

2017 - 04 - 08

?；荻Y，男，主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥學(xué)。通訊作者E-mail：10057723@qq.com