師光永

（北京市密云區(qū)醫(yī)院放射科，北京 101500）

·臨床研究·

CT引導(dǎo)精準(zhǔn)微波消融聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)對原發(fā)性肝癌患者生存率及免疫功能的影響

師光永

（北京市密云區(qū)醫(yī)院放射科，北京 101500）

目的 探討CT引導(dǎo)精準(zhǔn)微波消融聯(lián)合奧沙利鉑肝動(dòng)脈灌注化學(xué)治療（簡稱化療）栓塞術(shù)（TACE）對原發(fā)性肝癌（PHC）患者生存率及免疫功能的影響。方法 選擇醫(yī)院2013年1月至12月收治的原發(fā)性肝癌患者102例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各51例。對照組患者給予奧沙利鉑TACE治療，觀察組患者采用奧沙利鉑TACE聯(lián)合CT引導(dǎo)精準(zhǔn)微波消融治療。治療3個(gè)月后檢測免疫功能相關(guān)指標(biāo)；兩組患者均獲得隨訪，以2016年12月31日或死亡為隨訪終點(diǎn)，比較兩組患者1，2，3年生存情況。結(jié)果 治療3個(gè)月后，兩組患者補(bǔ)體C3及C4，免疫球蛋白IgA，IgG，IgM水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。觀察組患者1，2，3年生存率分別為96.08%，88.24%，82.35%，1，2，3年無進(jìn)展生存率分別為82.35%，62.75%，49.02%；對照組患者1，2，3年生存率分別為92.16%，78.43%，60.78%，1，2，3年無進(jìn)展生存率分別為64.71%，41.18%，25.49%。觀察組患者2，3年生存率明顯高于對照組，1，2，3年無進(jìn)展生存率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組輕度并發(fā)癥發(fā)生率為70.59%，肝包膜下少量出血發(fā)生率為1.96%；對照組的輕度并發(fā)癥發(fā)生率為72.55%，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 CT引導(dǎo)精準(zhǔn)微波消融聯(lián)合奧沙利鉑 TACE治療原發(fā)性肝癌可增強(qiáng)患者免疫功能，提高生存率，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

CT；精準(zhǔn)微波消融；奧沙利鉑；肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)；原發(fā)性肝癌；生存率；免疫功能

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是常見的惡性腫瘤[1]，我國每年死于PHC的患者超過10萬人[2]。近年來，隨著介入醫(yī)學(xué)和影像技術(shù)的進(jìn)步，介入治療、CT引導(dǎo)局部消融治療等逐漸在臨床廣泛開展，療效令人囑目[3]，晚期肝癌患者和不能耐受手術(shù)治療的患者為主要獲益對象，而CT引導(dǎo)精準(zhǔn)微波消融可進(jìn)一步提高局部消融治療的效果。目前，2種方法單獨(dú)應(yīng)用的研究已證實(shí)其對PHC的治療作用顯著，但聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少[4－5]。本研究中采用CT引導(dǎo)精準(zhǔn)微波消融聯(lián)合奧沙利鉑肝動(dòng)脈灌注化學(xué)治療柱塞術(shù)(TACE)治療了51例PHC患者，進(jìn)一步提高了患者的免疫功能和生存率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡不低于18周歲；經(jīng)病理或影像學(xué)檢查確診為PHC；腫瘤最大徑為10～80mm；合并肝硬化患者Child－Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；體力狀態(tài)評(píng)分0～2分。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者對研究均知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器功能障礙；近期門脈高壓致上消化道出血；有肝外轉(zhuǎn)移灶；有出血傾向，有嚴(yán)重凝血功能障礙；中等量腹腔積液未控制及嚴(yán)重肝硬化。

病例選擇與分組：選擇我院2013年1月至12月收治的原發(fā)性肝癌患者102例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各51例。對照組患者中，男32例，女19例；年齡39～65歲，平均（53.7±11.8）歲；腫瘤最大徑13.6～76.2mm，平均（49.8±11.3）mm。觀察組患者中，男31例，女 20例；年齡 36～64歲，平均（53.2± 10.7）歲；腫瘤最大徑 14.2～77.8 mm，平均（50.2± 13.1）mm。兩組患者的年齡、性別、腫瘤最大徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用奧沙利鉑 TACE治療，設(shè)備為Siemens Axlom Artis dTA數(shù)字減影血管造影機(jī)（德國西門子公司）?；颊叱Ｒ?guī)行腹部超聲、肝CT及MRI檢查，同時(shí)行肝腎功能、心電圖（ECG）、血糖、血常規(guī)、凝血功能及甲胎蛋白(AFP)等檢查，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，排除手術(shù)禁忌證后安排手術(shù)。于局部麻醉下經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈置管，肝管經(jīng)股動(dòng)脈插管于血管造影機(jī)監(jiān)視下進(jìn)入肝總動(dòng)脈造影，部分患者行膈動(dòng)脈造影及腸系膜上動(dòng)脈造影，明確腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈后將導(dǎo)管超選插管至供血?jiǎng)用}內(nèi)，注入100 mg奧沙利鉑＋100萬 U白細(xì)胞介素＋10～20 mL碘化油，不能完全阻斷病灶供血的患者，使用1／3～2／3支明膠海綿顆粒栓塞劑，必要時(shí)使用350μm微球栓塞。術(shù)后再次行肝動(dòng)脈造影，評(píng)估其他肝動(dòng)脈分支的血流情況及栓塞程度，術(shù)后常規(guī)護(hù)肝，給予止痛、止吐及加強(qiáng)營養(yǎng)支持等治療，根據(jù)腫瘤大小確定是否增加治療次數(shù)。

觀察組患者奧沙利鉑TACE治療方法同對照組。治療后3～7 d行CT引導(dǎo)精準(zhǔn)微波消融治療。采用Siemens Emotion 16 CT機(jī)（德國西門子公司），微波消融治療儀及微波消融天線（南京維京九洲醫(yī)療器械研發(fā)中心）。治療前復(fù)查血常規(guī)，凝血功能，肝、腎功能等，并行腹部CT平掃明確腫瘤位置、大小及碘油沉積效果等。囑患者根據(jù)腫瘤所處位置取仰臥位或左側(cè)臥位，制訂消融布針方案，確定穿刺路徑和穿刺點(diǎn)，于熒光屏監(jiān)視下，選擇最短適宜的穿刺路徑，避開大血管、腸管、膽管、胃和膽囊，引導(dǎo)針至少經(jīng)過2 cm以上的肝實(shí)質(zhì)刺入目標(biāo)部位后，根據(jù)腫瘤部位、大小設(shè)定時(shí)間和微波功率，并經(jīng)引導(dǎo)針向病灶內(nèi)間斷注入生理鹽水，使消融范圍不小于腫塊邊緣5～10mm。其中7例腫瘤長徑不小于50mm的患者為了增加消融效果，可采用多點(diǎn)疊加消融，以擴(kuò)大消融范圍，并使消融區(qū)更接近球形。整個(gè)消融過程均在CT實(shí)時(shí)監(jiān)視下進(jìn)行，關(guān)注肝內(nèi)局部變化，根據(jù)病灶采取個(gè)性化治療方案。消融結(jié)束后，抽出穿刺針行針道消融，防止針道轉(zhuǎn)移，并行CT增強(qiáng)掃描，觀察是否出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥，以及消融范圍是否完全覆蓋腫瘤靶區(qū)，決定是否行補(bǔ)充消融治療。術(shù)后治療同對照組。兩組均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療3個(gè)月后，檢測免疫功能相關(guān)指標(biāo)，包括補(bǔ)體(C3，C4)和免疫球蛋白(IgA，IgG，IgM)水平，以及肝功能等情況；所有患者均獲得隨訪，以2016年12月31日或死亡為隨訪終點(diǎn)，比較兩組患者1，2，3年生存情況及無進(jìn)展生存情況。同時(shí)觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 免疫功能

治療前，兩組患者補(bǔ)體C3及C4，免疫球蛋白IgA，IgG，IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組患者以上指標(biāo)均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組患者顯著高于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 生存情況

觀察組患者2，3年生存率明顯高于對照組，1，2，3年無進(jìn)展生存率明顯高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 并發(fā)癥

觀察組患者出現(xiàn)一過性肝功能受損、肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、少量胸腔積液等輕度并發(fā)癥36例（70.59%）；1例肝包膜下少量出血（1.96%），經(jīng)止血等治療后好轉(zhuǎn)。對照組出現(xiàn)輕度并發(fā)癥37例（72.55%），無嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

3 討論

PHC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的主要原因[6]，研究顯示，腫瘤數(shù)量較多、直徑較大及伴門脈受侵是PHC治療后復(fù)發(fā)的主要因素[7－8]。而門靜脈是PHC肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的主要途徑。TACE是介入治療的手段之一，奧沙利鉑TACE主要治療不可切除的PHC，療效肯定，可延長患者的生存期[9]。本研究中對照組患者3年生存率為60.78%。僅采用單一TACE治療要進(jìn)一步延長生存期及提高療效十分困難。究其原因，一方面與患者自身因素有關(guān)，如化療藥物的敏感性，腫瘤的大小、位置、分期，以及患者的免疫功能等；另一方面，腫瘤組織的供血?jiǎng)用}并不只有1條，可能存在多個(gè)供血?jiǎng)用}，即便只有1條供血?jiǎng)用}，也可能建立側(cè)支循環(huán)，故長期療效不理想[10]，患者3年無進(jìn)展生存率僅為25.49%。

表1 兩組患者治療前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s，g／L，n＝51）

表1 兩組患者治療前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s，g／L，n＝51）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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表2 兩組患者1，2，3年生存情況比較[例（%），n＝51]

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%），n＝51]

為了提高遠(yuǎn)期療效，本研究中采用CT引導(dǎo)精準(zhǔn)微波消融聯(lián)合奧沙利鉑TACE治療。治療后，觀察組患者2，3年生存率及1，2，3年無進(jìn)展生存率均明顯高于對照組（P＜0.05），且治療 3個(gè)月后觀察組 C3，C4，IgA，IgG，IgM水平顯著高于對照組（P＜0.05），說明CT引導(dǎo)精準(zhǔn)微波消融聯(lián)合奧沙利鉑TACE治療對于延長患者生存期、提高免疫功能有顯著作用。微波消融能更好地提高患者的免疫功能，可能與消融治療后腫瘤組織壞死，成為內(nèi)熱原進(jìn)行免疫應(yīng)答，對機(jī)體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，提高免疫功能有關(guān)。同時(shí)，壞死的腫瘤組織可抑制免疫抑制因子，解除對機(jī)體的免疫抑制，故觀察組患者治療3個(gè)月后，無論是細(xì)胞免疫功能，還是體液免疫功能，均好于對照組(P＜0.05)。最新研究發(fā)現(xiàn)，微波消融治療后，其組織周圍會(huì)合成大量的熱激蛋白（HSP70蛋白），可特異性地增強(qiáng)腫瘤抗原的遞呈作用，對于刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)有積極作用[11－12]。

采用CT引導(dǎo)精準(zhǔn)微波消融治療是在TACE治療基礎(chǔ)上進(jìn)行的。觀察組患者在TACE治療后，病灶邊緣的血流速度減緩，間接增大了微波消融的范圍。TACE治療阻塞血管后，肝局部血流不暢，此時(shí)聯(lián)合微波消融，一方面可降低血流產(chǎn)生的吸熱效應(yīng)，防止消融溫度被病灶組織的血液循環(huán)帶走而增加療效[13]；另一方面，TACE治療后3～7 d，部分腫瘤體積已縮小，最大徑多控制在50mm以下，此時(shí)行微波消融更適合[14]。且精準(zhǔn)微波消融可進(jìn)一步提高治療的精確度，治療前明確界定瘤體邊界，根據(jù)清楚標(biāo)記的腫瘤大小、形態(tài)、數(shù)量制訂個(gè)性化布針方案；消融治療中，CT實(shí)時(shí)監(jiān)控下對腫瘤進(jìn)行精確定位；治療結(jié)束后CT增強(qiáng)掃描及時(shí)評(píng)估消融范圍是否完全覆蓋腫瘤靶區(qū)，決定是否需要進(jìn)一步補(bǔ)充消融治療。故聯(lián)合治療長期療效更好。

綜上所述，CT引導(dǎo)精準(zhǔn)微波消融聯(lián)合奧沙利鉑TACE治療PHC的有效性優(yōu)于單獨(dú)TACE治療，且治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥多為輕度，觀察組僅1例患者出現(xiàn)肝包膜下少量出血，經(jīng)止血等治療后好轉(zhuǎn)，安全性有保障。同時(shí)，此治療方法可根據(jù)需要多次應(yīng)用，較之其他治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，可作為PNC患者治療的首選方案。

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Influence of CT Guided Precision M icrowave Ablation Com bined w ith Oxalip latin into Transcatheter A rterial Chem oem bolization on Survival Rate and Imm une Function of Patients w ith Prim ary Hepatocellular Carcinom a

Shi Guangyong
（Department of Radiology，Beijing Miyun District Hospital，Beijing，China 101500）

Objective To investigate the influence of CT guided precision microwave ablation combined with Oxaliplatin into transcatheter arterial chemoembolization（TACE）on the survival rate and immune function of patients with primary hepatocellular carcinoma（PHC）.M ethods Totally 102 patients with PHC from January to December 2013 admitted to the hospital were random ly divided into two groups，51 cases in each group.The control group was given Oxaliplatin into TACE，on this basis，the observation group was added CT guided precision microwave ablation.After 3 months treatment，the related parameters of immune function were tested.All patients were followed up，the end of follow－up was followed by December 31，2016 or death.1，2，3 year survival rates of the two groups were compared.Resu lts Three months after treatment，the levels of C3，C4，IgA，IgG，IgM in the two groups were significantly higher than before treatment （P＜0.05），and the observation group was significantly higher than the control group（P＜0.05）.1，2，3 years survival rates of the observation group were 96.08%，88.24% and 82.35%，1，2，3 years progression－free survival rates were 82.35%，62.75% and 49.02%.1，2，3 years survival rates of the control group were 92.16%，78.43% and 60.78%，1，2，3 years progression－free survival rates were 64.71%，41.18% and 25.49%.The 2，3 years survival rates of the observation group were significantly higher than those of the control group，and the 1，2，3，progression－free survival rates of the observation group were significantly higher than those in the control group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.The incidence rate of mild complications in the observation group was 70.59%，the incidence rate of a small amount of bleeding in liver capsular was 1.96%.The incidence rate of mild cornplications in the control group was 72.55%,and there was no other severe complications，the difference between the two groups was not statistically significant （P＞0.05）.Conclusion CT guided precision microwave ablation combined with Oxaliplatin into TACE can enhance the immune function in patients with PHC，improve the survival rate，and does not increase the risk of complications，it is worthy of clinical promotion.

CT；precision microwave ablation；Oxaliplatin；transcatheter arterial chemoembolization；primary hepatocellular carcinoma；survival rate；immune function

R969.4；R979.1；R735.7

：A

：1006－4931(2017)12－0068－04

2017－02－19)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.12.020

師光永，男，漢族，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事 CT和 MR診斷，以及肝臟結(jié)節(jié)的鑒別診斷工作，（電子信箱）313071301＠qq.com。