V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢在血液透析患者容量超負(fù)荷評估中的價值

趙勁，李巖，劉蕓輝

(中國人民武裝警察邊防部隊總醫(yī)院血透中心，廣東深圳518029）

V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢在血液透析患者容量超負(fù)荷評估中的價值

趙勁，李巖，劉蕓輝

(中國人民武裝警察邊防部隊總醫(yī)院血透中心，廣東深圳518029）

目的觀察維持性血液透析(MHD)患者干體質(zhì)量達(dá)標(biāo)前、后V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(PtfV1)的變化，探討其在MHD患者容量超負(fù)荷評估中的臨床價值。方法從2015年3月至2016年6月在中國人民武裝警察邊防部隊總醫(yī)院行維持性血液透析的患者中，選擇25例干體質(zhì)量未達(dá)標(biāo)(A組)和25例干體質(zhì)量達(dá)標(biāo)(B組)的患者，將A組通過4周增加透析超濾量或透析頻次使體質(zhì)量逐漸下調(diào)到干體質(zhì)量水平(C組)，并選擇25名同期在我院進(jìn)行健康體檢的健康成人作為對照組(D組)。測算各組心電圖PtfV1、檢測血漿腦鈉肽(BNP)并檢查心胸比(CRT)等指標(biāo)。結(jié)果A組患者的PtfV1明顯低于B組、C組和D組，BNP明顯高于B組、C組和D組，CRT明顯高于B組、C組和D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而B組、C組和D組患者的PtfV1、BNP和CRT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；A組、C組患者的PtfV1變化與BNP、CRT均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.753、-0.638，P＜0.05)。結(jié)論PtfV1對MHD患者容量超負(fù)荷的評估有一定臨床價值。

V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢；維持性血液透析；腦鈉肽；干體質(zhì)量

維持性血液透析(MHD)患者進(jìn)行透析的主要目的是清除體內(nèi)的毒素、糾正酸中毒及平衡電解質(zhì)，并排出過剩的液體以減輕鈉水潴留，使患者體質(zhì)量盡可能接近干體質(zhì)量水平。MHD患者保持在理想的干體質(zhì)量狀態(tài)下，能減少患者因容量超負(fù)荷引發(fā)的頑固性高血壓、心臟擴(kuò)大、胸腔積液及心力衰竭等并發(fā)癥，對改善透析患者的生活質(zhì)量、提高長期生存率有著重要意義。目前臨床上對MHD患者干體質(zhì)量的評估主要依靠血壓變化、主觀癥狀、周圍組織水腫狀態(tài)并結(jié)合臨床經(jīng)驗判斷，少數(shù)有條件的血透室應(yīng)用生物電阻抗、床旁BNP測定，結(jié)合放射、彩超等檢查來綜合判斷。我們就MHD患者在干體質(zhì)量達(dá)標(biāo)前、后的V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(PtfV1)的變化，對應(yīng)用PtfV1作為評估MHD患者容量超負(fù)荷的一項客觀指標(biāo)進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2015年3月至2016年6月在中國人民武裝警察邊防部隊總醫(yī)院行維持性血液透析治療(時間＞3個月)的患者中，選擇干體質(zhì)量超標(biāo)(A組)和干體質(zhì)量達(dá)標(biāo)(B組)的患者各25例。A組：男性14例，女性11例，年齡(35±9.7)歲，透析時間(17.5± 13.6)個月；B組：男性13例，女性12例，年齡(32±11.3)歲，透析時間(29.9±11.8)個月；C組：A組患者經(jīng)過4周加強超濾、序貫透析或增加透析頻次，使患者透析后體質(zhì)量逐漸達(dá)到干體質(zhì)量水平；D組(正常對照組)：選擇同期在我院門診進(jìn)行健康體檢的健康成人25例，其中男性12例，女性13例，年齡(34±11.8)歲，與透析患者的性別、年齡均有可比性?；颊呓M均排除慢性心肺疾病、中度以上高血壓、肝硬化、心臟起搏器術(shù)后及心律失常等。所有患者采用碳酸氫鹽透析，旭化成聚楓膜透析器或川澄合成膜透析器，透析液流量500 mL/min，每周透析3～4次，每次透析4 h。

1.2 方法①PtfV1測算：患者組在透析下機后均行12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，采用日本光電工業(yè)株式會社ECG-1350P心電圖儀，選擇20 mm/mV振幅及50 mm/s走紙速度。取V1導(dǎo)聯(lián)5個連續(xù)基線穩(wěn)定的竇性P波，用分規(guī)及直尺測量數(shù)值。直立P波PtfV1均記為0，正負(fù)雙向的P波則沿P波起點作水平線，從水平線與P波下降支的交點處開始，到水平線與P波終點的距離為時間值，而水平線與P波負(fù)向部分峰值點的垂直距離為振幅值，計算5個振幅和時間的平均值，振幅與時間均值的乘積為PtfV1值；②患者組透析后均用EDTA-K試管采集靜脈血標(biāo)本，用美國博適Triage干式快速定量BNP測定儀測定BNP濃度；③患者組透析后均行胸部X線片檢查其心胸比(CRT)；④D組隨機行心電圖測算PtfV1，并測定BNP及胸片檢查CRT。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)文件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用SNK法(q檢驗)，兩變量之間的關(guān)系采用Pearson積差相關(guān)分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者PtfV1明顯低于B組(q=10.74，P＜0.05)、C組(q=9.63，P＜0.05)和D組(q=11.58，P＜0.05)；BNP明顯高于B組(q=81.741，P＜0.05)、C組(q=81.609，P＜0.05)和D組(q=82.174，P＜0.05)；CRT明顯高于B組(q= 4.347，P＜0.05)、C組(q=4.319，P＜0.05)和D組(q=4.358，P＜0.05)。B組、C組和D組各指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。A組、C組PtfV1變化與BNP、CRT均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.753、-0.638，P＜0.05)。

表1MHD患者干體重達(dá)標(biāo)前后PtfV1、BNP和CRT水平比較

表1MHD患者干體重達(dá)標(biāo)前后PtfV1、BNP和CRT水平比較

注：與A組比較，aP＜0.05。

組別A組B組C組D組74.75±6.01 51.32±5.67a51.47±5.42a51.26±6.12a25 25 25 25 -0.078 6±0.031 -0.020 7±0.037a-0.026 7±0.055a-0.016 2±0.014a484.20±135.43 43.58±7.17a44.29±6.93a41.39±5.56aF值P值CRT(%) 101.3＜0.01例數(shù)PtfV1(mm·s) 15.17＜0.01 BNP(pg/mL) 263.4＜0.01

3 討論

MHD患者的干體質(zhì)量為患者可以耐受的最低透析后體質(zhì)量，且透析結(jié)束后無不適感及低血壓。目前對干體質(zhì)量的確定臨床上尚無金指標(biāo)，通常依據(jù)心衰癥狀，肺水腫體征及周圍組織水腫狀態(tài)等，結(jié)合透析前的體質(zhì)量增量來綜合判斷，主觀性因素影響較大。CRT及心臟超聲等檢查可以客觀判斷患者體內(nèi)液體潴留情況，一般認(rèn)為在透析后CRT小于50%則表明患者已基本達(dá)到干體質(zhì)量[1]，CRT需要患者到放射科進(jìn)行檢查，且靈敏性欠佳并有一定的滯后性；BNP是一種主要由心室分泌的多肽，是體液容量平衡調(diào)節(jié)的重要激素，心室容積增加時其分泌增多，可以用來反映透析患者干體質(zhì)量狀況[2-3]，BNP具有床旁快速測定、靈敏性高等優(yōu)點，但由于目前其檢查費用昂貴，限制了血透室的普及應(yīng)用。

PtfV1被認(rèn)為與左房負(fù)荷過重以及心功能不全有關(guān)[4]。MHD患者如果水負(fù)荷得不到良好的清除，心血管系統(tǒng)將持續(xù)處于高容量負(fù)荷狀態(tài)下，導(dǎo)致肺水腫、漿膜腔積液、頑固性高血壓及心力衰竭等并發(fā)癥。心臟容量負(fù)荷過重引起的左室舒張壓及左房充盈壓升高，在心電圖上會表現(xiàn)出左心房橫面向量輕度右向旋轉(zhuǎn)，并伴有左房傳導(dǎo)的延遲[5]。心功能不全時P波終末除極向量向左下移動，形成V1導(dǎo)聯(lián)的負(fù)向P波，隨著容量負(fù)荷的加重，左心房負(fù)荷增大，P波負(fù)向振幅和時限均增加，PtfV1絕對值也隨之增大，因此PtfV1可間接反映左心室容量負(fù)荷的變化，且與心功能不全的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[6]。在慢性透析患者中的P波終末電勢研究也同樣顯示其與左心房負(fù)荷密切相關(guān)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)容量超負(fù)荷即干體質(zhì)量超標(biāo)的透析患者PtfV1，與干體質(zhì)量達(dá)標(biāo)患者或加強超濾治療后達(dá)標(biāo)患者的PtfV1均有明顯差異，與非透析心衰患者的報道相符，且與BNP、CRT負(fù)相關(guān)，提示PtfV1可以反映透析患者的容量超負(fù)荷狀況，從而有助于判斷MHD患者的體質(zhì)量是否達(dá)到干體質(zhì)量水平。

心電圖儀在很多血透室常規(guī)配備，檢查快速簡便，且檢查費用低，患者易于接受。用PtfV1評估MHD患者的干體質(zhì)量，雖然與CRT有著類似的滯后性及靈敏性欠佳的缺點，且容易受心率失常、慢性心肺部疾病等因素影響，但作為一項經(jīng)濟(jì)便捷的客觀檢查指標(biāo)來協(xié)助對患者干體質(zhì)量狀況的綜合評估，仍有一定的臨床價值。

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Value of P-wave terminal force in lead V1for the assessment of fluid overload in hemodialysis patients.

ZHAO Jin, LI Yan,LIU Yun-hui.Hemodialysis Center,Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Border Security Forces, Shenzhen 518029,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the change of P-wave terminal force in lead V1(PtfV1)in maintenance hemodialysis(MHD)patients before and after adjustment of dry weight to standard,and to explore its clinical value in evaluating the fluid overload in MHD patients.MethodsA total of 50 MHD patients treated in our hospital from March 2015 to June 2016 were divided into four group：group A(dry weight not reach standard,25 cases),group B(dry weight up to standard,25 cases),group C(people in group A whose dry weight was gradually reduced to standard by increasing dialysis ultrafiltration volume or dialysis frequency for 4 weeks),group D(25 healthy people who were underwent health examination in our hospital at the same time).Measurements of each group were admitted on ECG PtfV1,plasma brain natriuretic peptide(BNP)and cardiothoracic ratio(CRT).ResultsThe PtfV1of group A was significantly lower than that of group B,C and D(P＜0.05),while BNP and CRT of group A were significantly higher than those of group B,C and D (P＜0.05).There was no significant difference in PtfV1,BNP and CRT among group B,C and D(P＞0.05).The changes of PtfV1in group A and C were negatively correlated with BNP and CRT(r=-0.753,-0.638,P＜0.05).ConclusionPtfV1has a certain clinical value in the assessment of fluid overload in MHD patients.

P-wave terminal force in lead V1;Maintenance hemodialysis;Brain natriuretic peptide(BNP);Dry weight

R459.5

A

1003—6350(2017）14—2359—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.039

2016-11-11)

趙勁。E-mail：zhaojin.chn@foxmail.com