張紹潔， 閻國輝， 陳江華， 陳偉斌， 王 斌

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超聲心動圖在主動脈竇瘤破裂、肌部室間隔缺損及左心室室壁瘤封堵術中的應用

張紹潔1， 閻國輝1， 陳江華1， 陳偉斌2， 王 斌2

超聲心動描記術； 導管插入術； 主動脈破裂； 心間隔缺損； 心臟室壁瘤

近年來，經(jīng)導管介入封堵治療已在臨床上廣泛開展，并取得確切療效。與傳統(tǒng)的開胸手術相比，介入封堵術具有風險低、創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，廣受臨床醫(yī)師的青睞。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，超聲心動圖在這些微創(chuàng)手術的開展中發(fā)揮著舉足輕重的作用。現(xiàn)收集2013年1月-2015年12月在筆者醫(yī)院接受經(jīng)導管介入封堵治療的患者15例，回顧性分析其臨床資料，并評價經(jīng)胸超聲心動圖在介入封堵治療中的應用價值，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例中，男性9例，女性6例，年齡(45.1±19.6)歲(8～73歲)；主動脈竇瘤破裂(ruptured sinus of valsalva aneurysm, RSVA)4例，肌部室間隔缺損(muscular ventricular septal defect, MVSD)6例，左心室心尖部室壁瘤Parachute封堵術5例。RSVA患者納入標準：竇瘤破口距主動脈右冠瓣>3 mm，距主動脈右、無冠瓣交界及三尖瓣>3.5 mm，距右冠狀動脈>8 mm；排除標準：合并主動脈瓣或三尖瓣功能異常及室間隔缺損等心內(nèi)畸形。MVSD患者納入標準：缺損直徑>4 mm且年齡>3歲，如缺損直徑<4 mm，可結(jié)合實際情況考慮；排除合并其他心內(nèi)畸形者。心尖部室壁瘤患者納入標準：心肌梗死時間>6月，心尖部室壁瘤形成，Simpson法測定心臟射血分數(shù)<40%；排除瘤體內(nèi)血栓形成合并中度以上瓣膜狹窄或關閉不全及其他不適合介入治療者[1]。

1.2 方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀(Dimension，美國GE公司；IE eliat，荷蘭Philips公司)，成人及小兒心臟探頭，頻率1～8 MHz。具體封堵方法：(1)RSVA封堵術。術前超聲重點觀察主動脈竇瘤的形態(tài)、位置、破入的心腔、破口大小、破口周圍瘤壁組織的牢固程度及瘤體與周圍組織的關系等。術中協(xié)助封堵軌道的建立，引導術者將封堵器輸送到合適的植入位置，觀察封堵器釋放后的位置、封堵效果及封堵器對周邊結(jié)構功能的影響。(2)MVSD封堵術。術前超聲多切面重點觀察MVSD的位置、數(shù)量、缺損口左右心室面的大小、右心室面開口與調(diào)節(jié)束的關系、缺損殘端距三尖瓣和主動脈瓣的距離等。術中及術后協(xié)助封堵器的輸送、定位與釋放，并動態(tài)評估封堵效果及對周邊結(jié)構功能的影響。(3)左心室心尖部室壁瘤Parachute封堵術。術前超聲測量室壁瘤瘤頸的內(nèi)徑及瘤體的高度，確定瘤體內(nèi)無血栓形成；雙平面法評估心臟射血分數(shù)并排除合并明顯瓣膜病變者。術中引導輸送導管保持與心臟長軸一致的方向至心尖部，監(jiān)測封堵傘足部，確保其位于左心室心尖部，并指導傘葉釋放。術后即刻評估封堵傘的固定情況，彩色多普勒及左心室造影評估有無傘周漏，監(jiān)測有無心包積液。

1.3 結(jié)果

1.3.1 RSVA封堵術 4例中，3例為主動脈右冠竇瘤破入右心室，1例為主動脈無冠竇瘤破入右心房。破口直徑約(5.2±2.9)mm(3～9 mm)。術中超聲心動圖結(jié)合心導管造影順利引導封堵器到達竇瘤位置，并指導封堵器釋放。術后即刻超聲心動圖提示，4例患者封堵器的形態(tài)及位置均正常，無殘余分流、右心室流出道梗阻及主動脈瓣、三尖瓣反流程度加重等情況(圖1)。

1.3.2 MVSD封堵術 6例中，5例為肌部單發(fā)室間隔缺損，缺損口左心室面直徑約(4.2±2.1)mm(2.6～7.0 mm)，右心室面直徑約(4.9±2.3)mm(3.1～8.3 mm)，室間隔厚度(6.8±3.4)mm(5.0～10.6 mm)；1例為肌部多發(fā)室間隔缺損，缺損范圍約11 mm，室間隔缺損殘端距主動脈瓣12 mm，距三尖瓣18 mm，距心尖部10 mm。封堵成功4例，術后即刻復查超聲心動圖，示封堵器位置及形態(tài)正常，無殘余分流；其中1例術后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯，經(jīng)藥物治療后恢復正常。失敗2例，1例因并發(fā)三尖瓣腱索斷裂及重度三尖瓣反流，轉(zhuǎn)外科行三尖瓣成形術；1例多發(fā)室間隔缺損，試封堵后因殘余分流較明顯而放棄封堵治療(圖2)。

1.3.3 心尖部室壁瘤Parachute封堵術 5例均為前壁心肌梗死并心尖部室壁瘤形成，瘤體內(nèi)均未見附壁血栓。術中超聲心動圖均提示封堵傘位置固定良好，彩色多普勒及左心室造影均未見明顯傘周漏，未出現(xiàn)心包填塞等并發(fā)癥(圖3)。

A：主動脈右冠竇瘤破入右心房；B：主動脈右冠竇向右心房分流；C：主動脈右冠竇瘤破裂封堵術后封堵器位置正常、固定；D：封堵后無殘余分流.圖1 主動脈右冠竇瘤破入右心房封堵術前后對比Fig 1 Right sinus of valsalva aneurysm ruptured into right atrium before/after the treatment of transcatheter interventional closure

A：心尖四腔心切面示MVSD左向右分流；B：封堵后封堵器位置正常、固定；C：封堵后無殘余分流.圖2 肌部室間隔缺損封堵術前后對比Fig 2 Muscular ventricular septal defect before or after the treatment of transcatheter interventional closure

A：心尖四腔心切面示左心室心尖部室壁瘤；B：心尖四腔心切面示心尖部Parachute封堵傘位置正常、固定；C：心尖長軸切面示心尖部Parachute封堵傘位置正常、固定.圖3 心尖部室壁瘤Parachute封堵術前后對比Fig 3 Apical aneurysm before or after implanted with the Parachute device

2 討 論

RSVA是臨床上比較少見的心血管疾病之一，傳統(tǒng)治療方法是在體外循環(huán)下行開胸修補術，其療效確切，但手術風險大。有文獻報道，經(jīng)主動脈切口引起的主動脈竇部幾何形態(tài)的進行性改變可能會導致遠期主動脈瓣關閉不全[2]。近年來，國內(nèi)外相繼開展了RSVA封堵術，并取得良好效果。經(jīng)導管RSVA封堵術對單純的RSVA是一種創(chuàng)傷小、療效肯定的治療方法，而超聲心動圖在術前篩選、術中監(jiān)測及術后隨訪中均發(fā)揮著重要作用[3]。術前，超聲心動圖能清晰顯示主動脈竇瘤的形態(tài)學特點，包括瘤體的大小、瘤壁的厚薄、破口的大小及位置、瘤體或破口與周圍組織的關系以及主動脈瓣反流的程度，幫助術者篩選合適的患者；術中，超聲心動圖能實時輔助引導封堵器的釋放，評價封堵器的位置及形態(tài)、是否有殘余漏、是否造成右心室流出道梗阻、是否影響主動脈瓣或三尖瓣的功能、有無心包積液等；術后，超聲心動圖作為重要的隨訪工具，既可觀察患者左心室腔的大小及心功能的變化、評估療效，還可觀察封堵器的位置及其對周邊組織的影響，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

MVSD的發(fā)病率占先天性室間隔缺損的10%～15%，>85%的新生兒有望在出生后10月內(nèi)自然閉合，無法自然閉合的患者，若缺損直徑>4 mm且年齡>3歲，考慮封堵治療；若缺損直徑<4 mm，可結(jié)合實際情況考慮；若同時合并其他需外科手術糾治的心臟病，可于術中關閉缺損[4]。近年來研究證實，超聲心動圖在MVSD封堵術術前適應證的篩選和術中的監(jiān)測方面起重要作用。缺損口左右心室面的大小及位置、缺損口的數(shù)量、缺損上緣距瓣膜距離及下緣殘留室間隔長度等是封堵術術前重要的篩查內(nèi)容，并根據(jù)篩查結(jié)果選擇合適的封堵器類型[5-6]。術中引導鋼絲順利通過缺損口進入右心室，避開右心室內(nèi)的乳頭肌和調(diào)節(jié)束等重要解剖結(jié)構，并引導封堵器的準確釋放；觀察有無殘余分流及對周圍結(jié)構有無影響。術后隨訪封堵器的形態(tài)和位置，觀察左心室腔大小的改變及有無殘余分流和瓣膜反流等并發(fā)癥出現(xiàn)。本組6例MVSD患者中，1例術后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯，考慮與室間隔缺損部位靠近右心室流入道、缺損前上方心內(nèi)膜下有傳導組織通路有關，后經(jīng)藥物治療恢復正常；1例因術中鋼絲穿過室間隔時損傷了三尖瓣腱索，導致三尖瓣腱索斷裂，術后出現(xiàn)三尖瓣大量反流，轉(zhuǎn)外科行三尖瓣成形術后反流減少。另1例多發(fā)MVSD因缺損右心室面下緣距調(diào)節(jié)束附著點較近，試封堵后因封堵器未能良好貼合，殘余分流明顯，最終放棄封堵治療。盡管如此，超聲心動圖引導下MVSD封堵術，避免了外科開胸心臟停跳、體外循環(huán)的風險，仍不失為一種微創(chuàng)、安全可靠的理想治療方案。

左心室心尖部室壁瘤是左心室前壁或廣泛前壁陳舊性心肌梗死后常見的嚴重并發(fā)癥，可嚴重影響心臟功能，導致瘤體內(nèi)血栓形成、惡性心律失常、心臟破裂等，臨床上病死率極高。雖然外科手術切除室壁瘤對一部分患者有效，但手術難度大、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高，且術后5年生存率低。Parachute室壁瘤封堵系統(tǒng)通過經(jīng)皮、經(jīng)導管植入傘狀左心室隔離裝置達到治療室壁瘤的目的，因其微創(chuàng)、安全有效而具有廣闊的應用前景[7-8]。超聲心動圖對室壁瘤封堵患者術前篩查和術中監(jiān)測都發(fā)揮了重要的作用。術中監(jiān)測封堵傘的位置，指導傘葉釋放，并評價封堵傘的固定情況，有無傘周漏；術后隨訪心臟大小及心功能改善情況。國外有報道，左心室心尖部室壁瘤封堵患者隨訪至術后1年，患者左心室容積、心臟射血分數(shù)及NYHA心功能分級均顯著改善[9]。但由于超聲心動圖二維圖像在室壁瘤解剖結(jié)構、心內(nèi)膜鈣化等方面的評估還不夠精確，因此還不能作為決定封堵器大小的檢查手段[10-11]。

超聲心動圖在介入封堵治療術前、術中及術后均有著重要的應用價值，隨著超聲醫(yī)師介入經(jīng)驗的不斷積累和經(jīng)食管、三維等超聲心動圖技術的普及與成熟，必將使微創(chuàng)介入治療更加完善，具有更廣闊的應用前景。

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(編輯：何佳鳳)

2016-12-20

廈門大學，廈門 361004 1.附屬中山醫(yī)院 超聲科； 2. 附屬心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科

張紹潔，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士. Email: 574373415@qq.com

R540.45； R541.1； R543.1； R732.1

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1672-4194(2017)03-0199-03