蔡星建 張慕淳 張剛 張茁 范李 張赟 張德華 孔祥波

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長(zhǎng)春

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論 著

腎梭形細(xì)胞癌1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

蔡星建1張慕淳1張剛1張茁1范李1張赟1張德華1孔祥波1

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長(zhǎng)春

目的：探討腎惡性腫瘤罕見(jiàn)類(lèi)型腎梭形細(xì)胞癌的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后。方法：報(bào)告1例腎梭形細(xì)胞癌患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。結(jié)果：術(shù)前根據(jù)相關(guān)檢查、結(jié)合病史及入院查體診斷左腎盂腫瘤、左腎無(wú)功能，行左腎盂癌根治術(shù)，術(shù)后病理診斷為腎梭形細(xì)胞癌。免疫組化結(jié)果示VIM(+)、CD10(+)、EMA(小灶+)、SMA(局灶+)、CD34(血管+)、CK(-)、RCC(-)、PAX-2(-)、ALK(-)、S-100(-)、Ki67(30%+)?；颊咝g(shù)后4個(gè)月死于多發(fā)性轉(zhuǎn)移。結(jié)論：腎梭形細(xì)胞癌是一種高度惡性且臨床上罕見(jiàn)的腎細(xì)胞癌，確診有賴(lài)于典型病理表現(xiàn)及免疫組化，治療以根治性腎切除術(shù)為主，放化療等效果不佳，預(yù)后差。

腎細(xì)胞癌；梭形細(xì)胞癌；病理及免疫組化

腎梭形細(xì)胞癌是腎臟惡性腫瘤中少見(jiàn)的特殊類(lèi)型的腫瘤，又稱(chēng)腎肉瘤樣癌、間變癌及癌肉瘤等，占腎臟腫瘤的1．0%～1．5%[1]。其常發(fā)生于中老年人群，平均年齡約60歲，男性略多于女性，單側(cè)發(fā)病多見(jiàn)[2]。我院2015年11月收治1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，68歲。以間歇性全程肉眼血尿伴左腰部鈍痛15 d為主訴就診，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)消瘦乏力。既往高血壓病3年、糖尿病16年、子宮切除術(shù)后18年，闌尾切除術(shù)后45年。否認(rèn)其他疾病及手術(shù)史。查體：右下腹及腹正中均可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，左腰部叩擊痛陽(yáng)性，余未見(jiàn)陽(yáng)性體征。自帶當(dāng)?shù)蒯t(yī)院雙腎CT平掃提示左腎周脂肪囊內(nèi)腎盂外下方混雜密度影，考慮感染可能性較大；入院后查泌尿系彩超示左腎大小13.2 cm×6.4 cm，實(shí)質(zhì)厚1.6 cm，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓界限欠清晰，左腎腎盂分離2.4 cm，左腎盂輸尿管移行處可見(jiàn)一大小為3.3 cm×3.7 cm低回聲，內(nèi)可見(jiàn)不均質(zhì)液化灶；雙腎CT增強(qiáng)(圖1)提示左腎體積略增大，左腎強(qiáng)化程度低于右側(cè)腎實(shí)質(zhì)。左側(cè)腎盂、腎盞擴(kuò)張，內(nèi)呈水樣密度。左側(cè)腎盂、輸尿管移形處管壁增厚，邊緣毛糙，可見(jiàn)團(tuán)片狀混雜密度影，內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化密度影及片狀液體密度影，病變邊緣明顯強(qiáng)化，邊界清楚，大小3.7 cm×2.8 cm×4.2 cm，局部與左輸尿管、左腎靜脈及左腎筋膜分界欠清。左腎周筋膜不均勻增厚，腎周見(jiàn)條片狀高密度影及小淋巴結(jié)，較大者大小為1.0 cm；靜脈腎盂造影(圖2)提示左腎未顯影，右腎顯影正常?？崭寡?1.01 mmol/L，肌酐103.94 μmo/L。余檢查及檢驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前積極調(diào)整血壓及血糖至正常水平。

圖1 雙腎CT增強(qiáng)

圖2 靜脈腎盂造影

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)輔助檢查，結(jié)合病史及入院查體，診斷為左腎盂腫瘤、左腎無(wú)功能。予以行左腎、輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后剖開(kāi)標(biāo)本腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)一大小為3.5 cm×3.5 cm×2.0 cm腫物，切面灰白淡褐色。病理檢查回報(bào)示：左腎梭形細(xì)胞癌(以梭形細(xì)胞為主)(圖3)，伴廣泛出血、壞死、局灶骨化，侵及纖維膜和脂肪囊，未侵及腎竇，腎門(mén)脈管及輸尿管切緣凈。腎盂及輸尿管內(nèi)膜慢性炎癥，腎盂內(nèi)凝血塊，門(mén)脈管及輸尿管切緣凈。免疫組化VIM(+)、CD10(+)、EMA(小灶+)、SMA(局灶+)、CD34(血管+)、CK(-)、RCC(-)、PAX-2(-)、ALK(-)、S-100(-)、Ki67(30%+)。按國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)的TNM分類(lèi)法分期為T(mén)3bNxMx。術(shù)后4個(gè)月，患者死于多發(fā)性轉(zhuǎn)移。

圖3 病理檢查示：左腎梭形細(xì)胞癌

3 討論

腎梭形細(xì)胞癌的組織成分包括上皮成分和間葉成分，上皮成分可以來(lái)源于任何類(lèi)型的腎細(xì)胞癌。由于在所有病理類(lèi)型中，透明細(xì)胞癌的發(fā)病率最高，所以>80%的梭形細(xì)胞癌與其相關(guān)[3]。但目前尚不太明確其病因及發(fā)病機(jī)制，有學(xué)者推測(cè)長(zhǎng)時(shí)間結(jié)石或炎癥的刺激，可導(dǎo)致梭形細(xì)胞癌的發(fā)生，其機(jī)制為上皮向間葉轉(zhuǎn)化[4, 5]。本病主要臨床癥狀有血尿、腹部疼痛、腫塊等，重要的生物學(xué)特征具有早期血道及淋巴轉(zhuǎn)移傾向，常轉(zhuǎn)移到肺、腦、肝、腎上腺、骨等，確診時(shí)常為晚期[2, 6]。本例以血尿及左腰部鈍痛為主要癥狀，確診時(shí)TNM分期為T(mén)3bNxMx。

影像學(xué)檢查有助于其定位及定性。超聲下可表現(xiàn)為不均勻低回聲、囊性或囊實(shí)性，邊緣不太清晰，可有或無(wú)血流。CT 平掃可表現(xiàn)為腫瘤密度比腎實(shí)質(zhì)略低，腫塊擠壓腎盂、腎盞或向腎盂內(nèi)侵犯。CT增強(qiáng)表現(xiàn)為腫瘤可被強(qiáng)化，但是造影劑排泄較腎實(shí)質(zhì)慢。CT亦可顯示中心低密度，邊界不規(guī)則的壞死、液化特征，有些還有鈣化表現(xiàn)[7]。本例超聲提示不均勻低回聲，CT增強(qiáng)示腫瘤邊緣毛糙，且被強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)低密度液體影。不過(guò)此例定位于腎盂，有所偏差，或許MRI對(duì)其定位更精準(zhǔn)，但此類(lèi)腫瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)無(wú)特異性。

本病的確診還有賴(lài)于病理檢查及免疫組化。病理檢查肉眼觀：肉瘤樣區(qū)域常呈灰白色，致密，可見(jiàn)出血、壞死、囊變、鈣化。組織學(xué)上可見(jiàn)癌和肉瘤樣兩種成分，癌性成分可表現(xiàn)為透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、乳頭狀型、嫌色細(xì)胞型、嗜酸性細(xì)胞瘤型甚或罕見(jiàn)的集合管腎癌改變，75%以上病例呈低分化[8]。瘤內(nèi)肉瘤樣成分常見(jiàn)類(lèi)型為纖維肉瘤(54%)、惡性纖維組織細(xì)胞瘤(44%)、橫紋肌肉瘤(2%)等[2]，一些特殊形態(tài)結(jié)構(gòu)的如異源性骨肉瘤、軟骨肉瘤、血管肉瘤甚或骨巨細(xì)胞瘤樣改變均可出現(xiàn)。病理檢查鏡下觀：既含有一般的腎細(xì)胞癌成分，又含有肉瘤樣成分。肉瘤樣成分表現(xiàn)為高度多形性的梭形細(xì)胞以及多核巨細(xì)胞，排列呈不規(guī)則的旋渦狀或條紋狀，似惡性纖維組織細(xì)胞瘤，有的由單一形態(tài)的長(zhǎng)梭形細(xì)胞組成，核分裂象多見(jiàn)，似纖維肉瘤。免疫組化：同時(shí)可見(jiàn)上皮來(lái)源標(biāo)記物如角蛋白(cytokeratin)或上皮膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA)與間葉組織標(biāo)記物如波形蛋白(vimentin)。還有一些較少見(jiàn)的肉瘤樣成分的標(biāo)記物如：SMA、NSE、S-100等。本例具有典型的病理表現(xiàn)及免疫組化，切面呈灰白淡褐色，伴廣泛出血、壞死、局灶骨化。肉瘤樣成分可見(jiàn)梭形細(xì)胞及核分裂象，且免疫組化同時(shí)可見(jiàn)上皮來(lái)源標(biāo)記物EMA及間葉組織標(biāo)記物VIM、SMA。

腎梭形細(xì)胞癌的治療，目前仍以根治性腎切除術(shù)為主，放化療等效果不佳。隨著腎梭形細(xì)胞癌分子基礎(chǔ)的深入研究，使針對(duì)癌細(xì)胞的分子靶向治療成為可能。Castillo等[9]發(fā)現(xiàn)有94.7%的腎梭形細(xì)胞癌過(guò)度表達(dá)C-kit，這種原癌基因C-kit在胃腸道間質(zhì)性腫瘤中廣泛表達(dá)，C-kit具有酪氨酸激酶亞基，在結(jié)構(gòu)上和血小板源性生長(zhǎng)因子受體、集落刺激因子受體相關(guān)。酪氨酸激酶抑制劑Imatinb作為靶向治療用藥已應(yīng)用于胃腸道間質(zhì)性腫瘤，效果良好，推測(cè)其可能對(duì)C-kit陽(yáng)性的腎梭形細(xì)胞癌患者也有一定作用，有望成為一種新的治療方法。

腎梭形細(xì)胞癌患者預(yù)后差，有報(bào)道在無(wú)干預(yù)情況下中位生存期約為3個(gè)月，即使采用聯(lián)合治療，患者大多在1年內(nèi)因?yàn)槟[瘤廣泛轉(zhuǎn)移而死亡[10]。高鵬等[11]學(xué)者報(bào)道8例腎梭形細(xì)胞癌患者，術(shù)后平均生存期9個(gè)月，均死于術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。曾鳴輝等[12]學(xué)者報(bào)道1例腎梭形細(xì)胞癌患者，術(shù)后6個(gè)月死于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。本例術(shù)后4個(gè)月死于多發(fā)性轉(zhuǎn)移。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道其惡性程度高，轉(zhuǎn)移快，生存期短。

綜上所述，腎梭形細(xì)胞癌是一種高度惡性且臨床上罕見(jiàn)的腎細(xì)胞癌，確診有賴(lài)于典型病理表現(xiàn)及免疫組化，治療以根治性腎切除術(shù)為主，放化療等效果不佳，預(yù)后差。

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The spindle renal cell carcinoma: Report of one case and review of literature

CaiXingjian1ZhangMuchun1ZhangGang1ZhangZhuo1FanLi1ZhangYun1ZhangDehua1KongXiangbo1

(1Department of Urology, China-Japan Union Hospital of JiLin University, Changchun 130033, China)

Corresponding author: Zhang Yun, 71276891@qq.com

Objective: To investigate the clinical characteristics, treatment and prognosis of renal spindle cell tumors (RSCTs). Methods: We reported the clinical data of one case of RSCTs, and reviewed related literature. Results: The patient was diagnosed as having left renal pelvic tumor and renal failure according to the preoperative related check, physical examination and medical history. Radical operation of renal pelvic carcinoma was performed in this case, and postoperative pathological findings confirmed the diagnosis of RSCTs. There were positive markers such as VIM(+), CD10(+), EMA (spcial mess +), SMA (partial +), CD34 (vessel +) and Ki67 (30%+), and negative markers such as CK (-), RCC (-), PAX-2 (-), ALK (-) and S-100 (-). The patient died of multiple systemic metastases after 4 months. Conclusions: RSCTs are rare and highly aggressive disease. Their diagnosis relys on pathologic and immunohistochemical examinations. Radical nephrectomy is the primary means in RSCTs, chemotherapy and radiotherapy obtain poor efficacy and the prognosis is poor.

kidney neoplasms; renal spindle cell tumour; pathology and immunohistochemistry

張赟，71276891@qq.com

2017-07-10

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.04.008