劉建民

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·經(jīng)驗交流·

鮑曼不動桿菌致老年肺癌患者肺炎耐藥性分析

劉建民

老年肺癌；肺炎；鮑曼不動桿菌；耐藥性

鮑曼不動桿菌是1種需氧非發(fā)酵性革蘭氏陰性桿菌，廣泛存在于自然界和人體皮膚、口腔、呼吸道、胃腸道和泌尿道，其毒力較低，是條件致病菌[1]。該菌在特殊環(huán)境中特別是在醫(yī)院內(nèi)廣泛分布，長期存活，極易造成危重患者的感染，是院內(nèi)感染的重要病原菌之一，主要引起呼吸道感染。近年來，隨著抗生素的不合理或大量使用，該菌的耐藥性出現(xiàn)逐年上升的趨勢。老年肺癌患者由于機體免疫力下降、合并多種慢性基礎(chǔ)疾病等，極易發(fā)生由鮑曼不動桿菌引起的肺炎。及時掌握老年肺癌患者并鮑曼不動桿菌肺部感染的耐藥特點，可為選擇抗菌藥物進行有效治療提供依據(jù)。現(xiàn)對我院收治的108例老年肺癌合并肺炎患者的痰標本中分離的鮑曼不動桿菌藥敏結(jié)果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年11月至2016年11月收治的108例鮑曼不動桿菌致老年(≥60歲)肺癌肺炎患者，其中男性72例，女性36例，平均年齡66.7(72.9±6.2)歲。所有患者均符合醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準。發(fā)生鮑曼不動桿菌感染前所有患者均多次使用一種或聯(lián)合二種以上抗菌藥物，療程在11～36 天，其中68例患者(62.96%)住院時間超過1月；45例患者(41.67%)使用激素；32例患者(29.63%)進行過呼吸道侵入性操作。所有患者抗菌藥物使用時間均超過10 天。

1.2 方法

神志清楚的患者，清晨留痰前先用生理鹽水漱口后采用自然咳痰方法留取痰標本，無力咳嗽且留痰困難患者用吸痰管吸出深部痰，標本在30 min內(nèi)送入實驗室。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

患者呼吸道的痰細菌培養(yǎng)共分離出菌株146株，分別是：鮑曼不動桿菌114株(78.08%)、肺炎克雷伯菌9株(6.16%)、金黃色葡萄球菌8株(5.48%)、表皮葡萄球菌6株(4.11%)、大腸埃希菌4株(2.74%)、陰溝桿菌3株(2.06%)、銅綠假單胞菌2株(1.37%)。

2.2 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

耐藥率超過50%的抗菌藥物分別是頭孢唑林、頭孢他定、頭孢曲松、阿米卡星、氨曲南、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素，見表1。

表1 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

肺癌已經(jīng)成為全球公共健康的重要議題[2]。隨著社會人口老齡化的加速，老年肺癌的發(fā)病率和死亡率也在逐年上升。老年人由于年齡偏大，全身器官特別是呼吸系統(tǒng)器官老化和功能的衰退，機體的免疫功能和防御功能下降，同時伴隨多種慢性基礎(chǔ)疾病，化療后的不良反應(yīng)，不僅降低腫瘤的治療效果，也減少患者總體生存期[3]。

近年來醫(yī)院內(nèi)感染鮑曼不動桿菌人數(shù)逐漸增多，由于其耐藥性日趨嚴重，已引起廣大臨床工作者的高度重視。鮑曼不動桿菌易繼發(fā)于老年人[4]，合并肺癌患者更易繼發(fā)。因為老年肺癌患者在化療、放療治療后，血細胞特別是白細胞下降，再加上激素治療，使機體免疫力進一步下降，發(fā)生肺炎后反復(fù)長時間使用廣譜抗生素，可導(dǎo)致菌群失調(diào)，體內(nèi)出現(xiàn)的優(yōu)勢菌主要是大量繁殖耐藥菌。長時間住院，此細菌可形成細菌被膜，使細菌不易被殺滅[5]。在機械通氣、氣管插管等侵入性操作造成呼吸道黏膜損傷時，寄居于口咽部鮑曼不動桿菌或外源性鮑曼不動桿菌可直接進入下呼吸道而引起感染[6]。因此，要避免或減少老年肺癌患者呼吸道鮑曼不動桿菌感染及耐藥菌株的產(chǎn)生，應(yīng)注意以下方面：①盡量縮短住院時間；②減少長時間使用抗生素；③避免呼吸道不必要的侵入性操作；④減少使用激素；⑤當出現(xiàn)肺部感染時要及時留痰行培養(yǎng)和藥敏檢查，選擇合理有效的抗菌藥物。

本研究顯示，痰培養(yǎng)菌種鑒定共分離菌株146株，主要菌株是鮑氏不動桿菌，共114株，占78.08%；同時還伴有其它病原菌株，如肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等。本研究表明，混合細菌感染是導(dǎo)致鮑曼不動桿菌致老年肺癌肺炎治療難度增加的另一個重要原因之一。

鮑曼不動桿菌耐藥機制比較復(fù)雜。本文藥敏試驗結(jié)果顯示，114株鮑氏不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率相對較低，主要是碳青霉烯類藥物與青霉素結(jié)合蛋白(PBPS)親和力強；舒巴坦可同鮑曼不動桿菌PBP2結(jié)合，既可以直接殺菌，又可以抑制內(nèi)酰胺酶。喹諾酮類抗生素耐藥率達60%以上，這可能是近年來廣泛應(yīng)用引起抗菌藥物介導(dǎo)的耐藥性基因突變，編碼DNA旋轉(zhuǎn)酶的gyra或gyrb基因，被認為是細菌產(chǎn)生耐藥的主要原因；對頭孢菌素耐藥，主要考慮可能與頭孢類抗生素在臨床治療上的泛濫使用,產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶和染色體介導(dǎo)的 AmpC 酶,并且不同菌株之間產(chǎn)生交叉耐藥[7]有關(guān)。氨基糖苷類抗生素的耐藥率較高，可能是醫(yī)院普遍應(yīng)用該類抗生素造成的。因此，在臨床治療過程中抗菌藥物的選擇應(yīng)根據(jù)鮑曼不動桿菌的藥敏結(jié)果而定，不要主觀判斷憑經(jīng)驗用藥，否則會耽誤病情。及時注意其感染途徑，對有鮑曼不動桿菌污染的地方要及時消毒及隔離，防止交叉感染。

綜上所述，在臨床治療鮑曼不動桿菌致老年肺癌肺炎時要留取痰及時行細菌學(xué)培養(yǎng)，加強鮑曼不動桿菌敏感性的監(jiān)測，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合理抗菌藥物，同時應(yīng)注意提高患者的營養(yǎng)及免疫功能，避免鮑曼不動桿菌發(fā)生院內(nèi)感染[8]。

[1] 袁 星,沈繼錄,徐元宏.120 株臨床分離鮑曼不動桿菌感染的分布和耐藥性分析〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(10):1901-1903.

[2] Jie B,Jang ZM,Nolan MT,et al.Impact of nutrional support on clinical outcome in patients at nutritional risk;a multicenter,prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals〔J〕.Ntition,2010，26(11):1088-1093.

[3] b.Rosolem MM,Rabello LS,Lisboa T,et al.Critieally penitents wrth cancer and sepsis:clinical course and prognostic factors〔J〕.J Crit Care,2012，27(3):301-307.

[4] 孫 峰.呼吸道鮑曼不動桿菌感染情況分析〔J〕.中華醫(yī)學(xué)檢驗雜志,2008,25(8):1006-1009.

[5] 安敏飛,陳國忠,汪一萍,等.鮑氏不動桿菌致呼吸機相關(guān)性肺炎的耐藥性分析及其β-內(nèi)酰胺酶基因研究〔J〕.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2009,21(7):775.

[6] 嚴蕊娜,黃相增.呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防策略〔J〕.中華實用診斷與治療雜志,2011,25(2):105-107.

[7] 侯盼飛,應(yīng)春妹,汪雅萍,等.耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動桿菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶研究〔J〕.中國感染與化療雜志,2010,10(4):285-289.

[8] 鐘 俊.無創(chuàng)呼吸機治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的效果評價〔J〕.吉林醫(yī)學(xué),2012,33(1):89.

(編輯：甘 艷)

330006 江西省人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.08.050

R734.2

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1001-5930(2017)08-1387-01

2017-04-10

2017-06-02)