臍周三孔法腹腔鏡膽囊闌尾切除術(shù)42例

侯延君 張正旭 宋傳建 姜長(zhǎng)濱

腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為治療膽囊良性疾病、闌尾炎的"金標(biāo)準(zhǔn)"。在保證安全，達(dá)到相同治療效果的前提下，避免二次手術(shù)，對(duì)一些膽囊良性疾病合并慢性闌尾炎患者，或急性闌尾炎合并膽囊良性疾病的患者，采用聯(lián)合手術(shù)治療值得大家探討。我院2012年3～12月使用普通腹腔鏡器械施行臍周三孔腹腔鏡膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)42例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男18例，女24例。年齡21～68歲，平均48.9歲。反復(fù)右下腹疼痛3～24個(gè)月（平均十一月）11例，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2～48h（平均13h）31例。右下腹壓痛38例，右上腹壓痛3例。10例右上腹疼痛病史3個(gè)月～1年。超聲示膽囊結(jié)石36例（單發(fā)5例，多發(fā)31例，結(jié)石最大直徑3㎝），膽囊息肉樣病變6例（單發(fā)4例，多發(fā)2例，息肉大小0.8～1.2㎝）。膽總管直徑均<1.0㎝。術(shù)前肝功能困均正常，白細(xì)胞明顯升高28例[（12～20）*10的九次方/L]。臨床診斷：急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石31例，膽囊結(jié)石合并慢性闌尾炎5例，膽囊息肉樣病變合并急性闌尾炎4例，膽囊息肉樣病變合并慢性闌尾炎2例。既往下腹部有手術(shù)史2例。15例體重指數(shù)（BMI）25～32，平均26.7。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：能耐受腔鏡手術(shù)；膽囊息肉樣病變>0.8㎝，膽囊結(jié)石無嵌頓，膽囊壁厚度小于等于0.4㎝；慢性闌尾炎患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)腸腫瘤及其他慢性腸病，有反復(fù)右下腹疼痛病史，部分有急性發(fā)作病史，經(jīng)抗炎對(duì)癥后好轉(zhuǎn)；急性闌尾炎病程不超過48h；患者知情同意

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。采用平臥位，顯示器位于病人右側(cè)位，術(shù)者位于病人左側(cè)，第一助手位于病人左側(cè)扶鏡，氣腹壓力12～14mm Hg（1mm Hg=0.133kpa）。以臍為中心，沿臍周皮膚皺褶線畫圓，從5點(diǎn)方向弧行切開皮膚1㎝。置入10 mm trocar，入鏡觀察膽囊和闌尾情況，先行膽囊切除術(shù)再行闌尾切除術(shù)。使其頭高30度～45度，左側(cè)10度～15度于臍12～1點(diǎn)方向側(cè)置入10 mm trocar為主操作孔，臍8～9點(diǎn)方向置入5 mm trocar為副主操作孔。副操作鉗提起膽囊，主操作孔進(jìn)行操作，首先確認(rèn)肝總管和膽總管，切開膽總管外側(cè)及后三角被覆筋膜后再切開肝總管前外側(cè)和前三角被覆筋膜，從后三角入路游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，分別用鈦夾夾閉，切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈后從膽囊床剝離膽囊。膽囊切除后把患者放平，向左側(cè)傾斜10度～15度，再向頭側(cè)傾斜15度～20度，以便于暴露闌尾。觀察孔放在12～1點(diǎn)方向置入10 mm trocar，臍8～9點(diǎn)方向5 mm trocar為主操作孔，5點(diǎn)方向置入10 mm trocar為副操作孔。用電刀或超聲刀行闌尾系筋膜切除結(jié)扎，切除闌尾后荷包包埋殘端，對(duì)根部未壞疽者可以不縫合，打結(jié)不熟練者可用可吸收夾夾住闌尾根部和筋系膜。取出闌尾及膽囊，仔細(xì)縫合腹膜及皮下組織，皮膚用創(chuàng)可貼對(duì)攏，如先切除闌尾，方法同上。

2 結(jié)果

42例手術(shù)均收獲成功，手術(shù)時(shí)間60～130min，平均78min；出血量10～100ml，平均40ml；無膽漏、腸漏、出血、臍疝、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間2～4d。40例術(shù)后隨訪2～12個(gè)月（平均7個(gè)月），無并發(fā)癥發(fā)生，腹壁瘢痕不明顯，病人及家屬滿意

3 討論

3.1 臍周三孔腹腔鏡膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

目前，傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合闌尾切除術(shù)需要在腹壁上進(jìn)行多點(diǎn)穿刺后置入照明系統(tǒng)和操作器械完成手術(shù)，甚至需要分次手術(shù)，在體表面積會(huì)留下多個(gè)手術(shù)瘢痕。經(jīng)臍單孔及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)受目前器械和技術(shù)的影響不能廣泛開展，且NOTES經(jīng)內(nèi)臟穿刺帶來的風(fēng)險(xiǎn)是大家所擔(dān)心的，手術(shù)的安全性無法得到有效保障。肚臍作為胚胎時(shí)期的自然孔道，既能達(dá)到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的感染的問題；更重要的是可以使用目前常規(guī)腹腔鏡器械，對(duì)手術(shù)器械無特殊要求；同時(shí)又避免了光源與操作器械完全同軸，不會(huì)使術(shù)者產(chǎn)生強(qiáng)烈的空間不適應(yīng)感，術(shù)野的顯露也比較充分。經(jīng)臍穿孔的臨床意義在于將腹壁上多個(gè)穿刺孔道匯集于臍周，減少對(duì)腹壁的創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛及多點(diǎn)穿刺帶來的副損傷；更重要的是臍周切口隱蔽，手術(shù)瘢痕被皺襞遮蓋，不易察覺更符合美學(xué)要求，使體表更完美

3.2 臍周三腹腔鏡膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵

首先，要求主刀醫(yī)生有熟練的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，對(duì)膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)充分的認(rèn)識(shí)和腔內(nèi)縫合技術(shù)。為避免腹內(nèi)臟器損傷，穿刺時(shí)氣腹壓力要大一些，氣腹壓力一般在12～1 mm Hg，為操作上的方便和防止術(shù)后切口疝發(fā)生，trocar以一定傾斜角度穿刺。其次，扶鏡助手要有良好的空間感覺，主動(dòng)避讓主刀，以便操作方便。適當(dāng)顯露膽總管及肝總管右側(cè)及膽囊三角的解剖是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在膽囊三角的解剖過程中，由于肝臟臟面遮擋，前三角往往顯露不滿意，因此，先解剖膽總管外側(cè)和后三角，然后再解剖膽總管前外側(cè)壁及前三角，在直視肝總管和膽總管的前提下，從后三角入路解剖并充分游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，以滿足施夾器的操作空間，并防止肝總管、右肝管被誤夾。先切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈后從膽囊床剝離膽囊。在切除闌尾時(shí)，一般先處理闌尾系膜，再處理闌尾根部，對(duì)根部未壞疽者可以不縫合，打結(jié)不熟練者可用可吸收夾夾住闌尾根部及系膜，也可用超聲刀來處理闌尾系膜。仔細(xì)縫合腹膜及皮下組織，皮膚用創(chuàng)可貼對(duì)攏。根據(jù)無菌原則，我們一般先處理慢性炎癥，再處理急性炎癥，對(duì)于急性壞疽性闌尾炎或膽囊炎，或有心肺疾病的的患者不主張同時(shí)行手術(shù)，對(duì)處理特別困難的手術(shù)，要多打1～2個(gè)孔，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)的安全應(yīng)該在第1位。

3.3 臍周三腹腔鏡膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)的不足與展望

與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除、闌尾切除術(shù)比較，臍周三孔腹腔鏡膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)仍存在某些不足。首先，由于置入器械過于集中，器械之間的相互妨礙對(duì)手術(shù)不位的顯露解剖和照明均有不同程度的影響；其次，臍周三孔腹腔鏡膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)的體表穿刺點(diǎn)比較固定，體型肥胖、身材較高的病人和手術(shù)部位距臍孔較遠(yuǎn)的手術(shù)增加手術(shù)操作的困難；另外，多孔置于臍周有產(chǎn)生臍疝的可能。但臍周三孔腹腔鏡手術(shù)減少腹壁創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛，使手術(shù)瘢痕隱蔽于無形，不易察覺，更符合美學(xué)要求，使體表更完美，更易被病人接受。臍周三孔腹腔鏡膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)普通腔鏡器械就能完成，更有利于在基層醫(yī)院開展。