頸動脈粥樣硬化易損斑塊影像學(xué)研究進(jìn)展

李照麗，任明

頸動脈粥樣硬化易損斑塊影像學(xué)研究進(jìn)展

李照麗1，任明2

腦卒中是目前病死率最高的疾病之一，在所有腦卒中患者中，約87%是缺血性疾病，其中20%由頸動脈粥樣硬化性疾病引起。頸動脈粥樣硬化斑塊中的不穩(wěn)定斑塊，極易損傷脫落成為血流中的栓子，堵塞遠(yuǎn)端腦動脈，導(dǎo)致腦栓塞。因此，選擇合適的影像學(xué)檢查，可準(zhǔn)確及時(shí)的評價(jià)頸動脈內(nèi)斑塊的性質(zhì)、大小、穩(wěn)定性等，有助于及時(shí)、合理的應(yīng)用藥物，有效控制病情，減少腦栓塞發(fā)生。現(xiàn)就頸動脈粥樣硬化的病理生理及臨床影像學(xué)檢查的研究進(jìn)展，闡述如下。

1 頸動脈粥樣硬化的病理生理學(xué)

動脈粥樣硬化（AS）即動脈內(nèi)粥樣斑塊形成，是一種緩慢進(jìn)展的多因素疾病，具有長期無癥狀性。20%的缺血性腦卒中是由AS引起的，這是由于不穩(wěn)定斑塊破裂引起血管閉塞及血栓形成所致。作為頭頸部的重要血管，頸動脈可客觀反映全身動脈粥樣硬化的情況，其包括雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈顱外段。而頸動脈分叉處是粥樣硬化好發(fā)部位。

AS病變的發(fā)展過程被美國心臟病學(xué)學(xué)會細(xì)分為6種類型：Ⅰ型病變（起始病變）：泡沫細(xì)胞形成；Ⅱ型病變（脂質(zhì)條紋）：主要為成層的巨噬泡沫細(xì)胞；Ⅲ型病變（粥樣瘤前期）：平滑肌細(xì)胞被大量的細(xì)胞外脂質(zhì)所形成的脂小池包圍，但仍未形成脂質(zhì)核心；Ⅳ型病變（粥樣斑塊或粥樣瘤）：脂質(zhì)核心（脂核）形成，此型易發(fā)生斑塊破裂；Ⅴ型病變（纖維粥樣斑塊）：纖維帽形成；Ⅳ型病變（復(fù)合病變）：由斑塊出血、潰瘍、鈣化和附壁血栓等形成。粥樣斑塊可破潰進(jìn)入血流成為栓子，堵塞血管。

隨著對頸動脈斑塊的深入研究，絕大多數(shù)導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的原因?yàn)榘邏K脫落而引起的腦栓（梗）死。臨床定義的“易損斑塊”，特點(diǎn)包括炎癥活動、血小板的聚集、斑塊潰瘍以及血管管腔狹窄＞90%等。選擇合適的影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確的評價(jià)頸動脈內(nèi)斑塊的性質(zhì)、大小、穩(wěn)定性等，評估斑塊的風(fēng)險(xiǎn)性，有助于及時(shí)采取合適的預(yù)防及治療措施，減少腦栓塞的發(fā)生。

2 頸動脈粥樣硬化斑塊的影像學(xué)檢查

目前，臨床上對頸動脈粥樣硬化斑塊主要的影像學(xué)檢查有彩色多普勒超聲、CT血管造影術(shù)（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振成像（MRI）。

2.1 彩色多普勒超聲 1982年隨著Aaslid等[1]首次利用脈沖多普勒技術(shù)與低頻探頭結(jié)合獲得腦動脈的血流信號，血管超聲開始應(yīng)用于臨床。超聲診斷能夠從聲學(xué)以及形態(tài)學(xué)兩個(gè)

方面對頸動脈斑塊進(jìn)行綜合分析、評價(jià)。對55例頸動脈狹窄的患者，應(yīng)用超聲從殘余管腔內(nèi)徑、血流等方面研究發(fā)現(xiàn)，彩超對頸動脈狹窄的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)98%，并且能夠清晰的顯示各個(gè)血管的邊界[2]。寧亞薇等[3]通過應(yīng)用超聲對腦血管病組及非腦血管病組患者檢查顯示，腦血管病組的斑塊量、血管狹窄及狹窄程度均顯著高于非腦血管病組。經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，廣大患者普遍能接受，適用于早期的篩查，彩色多普勒超聲對腦血管病的早期防治具有重要意義，但此項(xiàng)檢查很大程度上依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)，對于準(zhǔn)確分辨斑塊的性質(zhì)仍有一定欠缺。目前國外學(xué)者[4]致力于新型超聲的研究，如彈性成像等，但尚未有相應(yīng)研究結(jié)果。

2.2 CT血管造影術(shù)（CTA） CTA能清楚顯示斑塊位置、大小及形態(tài)，并能經(jīng)CT值分析斑塊的性質(zhì)。CTA可形成立體三維重建圖像多角度觀察斑塊形態(tài)，準(zhǔn)確判斷動脈管腔形態(tài)及狹窄程度，并可根據(jù)CT值大小來判斷斑塊的成分及特征。Wintermark等[5]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用CTA可較好地識別斑塊潰瘍，并測量薄纖維帽。梁斌等[6]通過對20例頸動脈斑塊患者實(shí)施CTA檢查，發(fā)現(xiàn)CTA能夠較好的顯現(xiàn)病變部位。Saba等[7]對109例患者行CTA檢查，通過于病理對照，發(fā)現(xiàn)CTA診斷潰瘍斑塊的敏感度高達(dá)93.9%，特異度達(dá)98.7%。因此，通過CTA 檢查對斑塊成分進(jìn)行分析及易損性判斷，對缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評估和預(yù)測具有重要的價(jià)值。但其局限性在于患者需接受X線照射，對是否存在出血或炎性滲出狀況的診斷不夠準(zhǔn)確，而且提供的血流動態(tài)信息較少。目前對于雙能量計(jì)算機(jī)斷層掃描（DECT）的研究正在試驗(yàn)階段。有學(xué)者[8]通過對CTA及DECT的對比研究，發(fā)現(xiàn)CTA評估頭頸部血管解剖通常被顱底鈣化的動脈粥樣硬化斑塊、骨質(zhì)偽影所模糊，而DECT使用材料分解分析后通過處理軟件自動減去骨質(zhì)或鈣化斑塊，以便最佳地描繪血管腔。這種技術(shù)提供了廣泛的臨床應(yīng)用，特別是用于頸動脈斑塊形態(tài)和管腔狹窄的定量的評價(jià)[9-12]。但此項(xiàng)技術(shù)尚未成熟，暫未能應(yīng)用于臨床。

2.3 數(shù)字減影血管造影（DSA） DSA被認(rèn)為是診斷頸動脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠直觀、準(zhǔn)確的反映管腔狹窄或閉塞的程度，并能夠進(jìn)一步排除相鄰管腔是否存在狹窄。葛洪波等[13]對196例缺血性腦血管疾病患者，給予頸動脈超聲檢查，其中163例行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)采取頸動脈超聲檢查能夠在早期發(fā)現(xiàn)斑塊，而DSA在檢查頸動脈狹窄中更有優(yōu)勢。另有研究證實(shí)，CTA在評估動脈管腔重度狹窄時(shí)比DSA更加準(zhǔn)確[14]。有國外學(xué)者[15]通過對頸動脈斑塊組織切片標(biāo)本檢測對比CTA及DSA對頸動脈狹窄的診斷發(fā)現(xiàn)，DSA對中度和輕度的頸動脈狹窄準(zhǔn)確度較低，而CTA在此項(xiàng)檢查中準(zhǔn)確度高于DSA。由于DSA反映的是血管腔的變化，對頸動脈管壁厚度變化及頸動脈斑塊形態(tài)顯示欠佳，不能反映斑塊內(nèi)部情況。另外，DSA檢查具有創(chuàng)傷性，易引發(fā)斑塊的脫落，且輻射損傷較大。隨著無創(chuàng)性影像新技術(shù)的不斷發(fā)展，DSA金標(biāo)準(zhǔn)的地位可能被其他更加準(zhǔn)確且無創(chuàng)傷的影像學(xué)所取代。

2.4 磁共振成像（MRI） 頸動脈粥樣硬化易損斑塊破裂是臨床缺血事件（例如腦卒中）發(fā)生發(fā)展的重要原因[16]，而造成斑塊易損性的重要原因?yàn)樨S富的微血管。MRI對軟組織的分辨率較高，并且具有測量準(zhǔn)確、無損傷、無輻射、多參數(shù)指導(dǎo)、多序列成像等優(yōu)勢。常用的MRI技術(shù)包括黑血技術(shù)、亮血技術(shù)、門控采集數(shù)據(jù)、MRI對比增強(qiáng)以及磁共振分子影像技術(shù)等，主要是鑒別斑塊的脂質(zhì)核心、出血、潰瘍、鈣化情況、纖維帽動態(tài)、表面形態(tài)、炎性反應(yīng)等。楊育新[17]通過對78例缺血性腦血管疾病患者，分別行MRI檢查和CT檢查發(fā)現(xiàn)，CT檢查發(fā)現(xiàn)19處小點(diǎn)狀鈣化，MRI檢查未能清晰顯示；MRI檢查發(fā)現(xiàn)鈣化（懷疑）12處，而CT檢查未能發(fā)現(xiàn)；MRI檢查顯示34處斑塊內(nèi)小灶出血現(xiàn)象，而CT檢查未能提示。李忠國等[18]以3.0T MR多源成像技術(shù)配合頸動脈專用線圈對36例超聲診斷為頸動脈斑塊形成的患者進(jìn)行MR多序列檢查，發(fā)現(xiàn)多源超高場強(qiáng)MR系統(tǒng)頸動脈斑塊成像圖像質(zhì)量優(yōu)異，視野內(nèi)均未出現(xiàn)抗電效應(yīng)導(dǎo)致的明顯陰影區(qū)，感興趣區(qū)斑塊結(jié)構(gòu)均顯示清晰，圖像質(zhì)量3級以上的達(dá)到了100%，4、5級圖像達(dá)到了98.3%。但MRI的診斷仍存在較多不足之處：頸動脈分叉處渦流夸大狹窄的程度、不能夠準(zhǔn)確區(qū)分嚴(yán)重狹窄和閉塞、檢查費(fèi)用昂貴、金屬禁忌。但上述不足隨著MRI的進(jìn)一步發(fā)展，如高場強(qiáng)設(shè)備、更專用的線圈、新序列及新型對比劑的開發(fā)應(yīng)用，將大大提高頸動脈斑塊的MRI診斷特異性，在未來發(fā)展中，不除外取代DSA的金標(biāo)準(zhǔn)的地位的可能。近年來，動態(tài)對比增強(qiáng)MRI（DCE-MRI）成為眾多專家研究的熱點(diǎn)，目前DCE-MRI已被用于評估治療干預(yù)的有效性[19]。未來研究可應(yīng)用DCE-MRI來闡明斑塊發(fā)展機(jī)制，特別是炎癥，增加的微血管和斑塊出血之間的相互作用。同時(shí)，DCE-MRI對斑塊進(jìn)展和未來腦血管缺血事件具有極大的潛在預(yù)測價(jià)值。

3 結(jié)語

CTA能清楚顯示頸動脈斑塊的位置、大小及形態(tài)，但其具有輻射性，對出血、炎性滲出等狀況的診斷不夠準(zhǔn)確，而且提供的血流動態(tài)信息較少。DSA雖然作為頸動脈斑塊檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但其輻射損傷較大，同時(shí)具有一定的創(chuàng)傷性，容易誘發(fā)斑塊的脫落。在眾多影像學(xué)檢查中，MRI對軟組織的分辨率較最高，并且具有測量客觀準(zhǔn)確、無損傷性、無輻射性、多參數(shù)指導(dǎo)、多序列成像等優(yōu)勢，越來越廣泛應(yīng)用于臨床頸動脈斑塊的評價(jià)。隨著無創(chuàng)影像學(xué)檢查的發(fā)展、設(shè)備的更新、技術(shù)的進(jìn)一步開發(fā)，高分辨率MRI對斑塊形態(tài)及成分的分辨率也逐漸提高，可作為目前臨床診斷的首選，未來隨著人們對DCE-MRI關(guān)注度的提高，DCEMRI對腦血管缺血事件的預(yù)測將會發(fā)揮巨大的價(jià)值。

[1] Aaslid R,Markwalder TM,Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries[J]. J Neurosurq,1982,57(6)：769-74.

[2] 彩光. 彩超在頸動脈狹窄,閉塞,斑塊檢查中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像,2016,01(15)：34-5.

[3] 寧亞薇,王彥來,李莉. 腦血管病頸動脈粥樣硬化的彩色多普勒超聲診斷分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2017,23(4)：124-5.

[4] Liu Y,Hua Y,Feng W,et al. Multimodality ultrasound imaging in stroke： current concepts and future focus[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther,2016,14(12)：1325-33.

[5] Wintermark M,Jawadi SS,Rapp JH,et al. High-resolution CT imaging of carotid artery atherosclerotic plaques[J]. AJNR Am J Neuroradiol,2008,29(5)：875-82.

[6] 梁斌. CT血管造影術(shù)對頸動脈斑塊診斷的應(yīng)用觀察[J]. 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志,2015,2(9)：96-7.

[7] Saba L,Caddeo G,Sanfilippo R,et al. Efficacy and sensitivity of axial scans and different reconstruction methods in the study of the ulcerated carotid plaque using multidetector-row CT angiography：Comparison with surgical results[J]. AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(4)：716-23.

[8] Hsu CC,Kwan GN,Singh D,et al. Principles and Clinical Application of Dual-energy Computed Tomography in the Evaluation of Cerebrovascular Disease[J]. J Clin Imaging Sci,2016,6(1)：27.

[9] Postma AA,Hofman PA,Stadler AA,et al. Dual-energy CT of the brain and intracranial vessels[J]. AJR Am J Roentgenol,2012,199(5)：S26-33.

[10] Lv P,Lin J,Guo D,et al. Detection of Carotid Artery Stenosis： A Comparison between 2 Unenhanced MRAs and Dual-Source CTA[J].AJNR Am J Neuroradiol,2014,35(12)：2360-5.

[11] Watanabe Y,Nakazawa T,Higashi M,et al. Assessment of calcified carotid plaque volume： comparison of contrast-enhanced dualenergy CT angiography and native single-energy CT[J]. AJR Am J Roentgenol, 2011,196(6)：W796-9.

[12] Watanabe Y,Uotani K,Nakazawa T,et al. Dual-energy direct bone removal CT angiography for evaluation of intracranial aneurysm or stenosis： comparison with conventional digital subtraction angiography[J]. Eur Radiol,2009,19(4)：1019-24.

[13] 葛洪波. 頸動脈超聲與血管造影在缺血性腦血管病中的應(yīng)用比較[J]. 藥學(xué)與臨床,2016,10(17)：163-4.

[14] 王慶軍,王勇,蔡劍鳴,等. 頸動脈粥樣硬化性血管壁面積的測量：16層螺旋CT血管成像與高分辨磁共振成像對比研究[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(4)：742-5.

[15] Netuka D,Bel?án T,Broulíková K,et al. Detection of carotid artery stenosis using histological specimens： a comparison of CT angiography, magnetic resonance angiography, digital subtraction angiography and Doppler ultrasonography[J]. Acta Neurochir, 2016,158(8)：1505-14.

[16] Kallmayer M,Tsantilas P,Zieger C,et al. Ultrasound surveillance after CAS and CEA： what's the evidence?[J]. J Cardiovasc Surg,2014,55(2 Suppl 1)：33-41.

[17] 楊育新. MRI與CT對頸動脈狹窄和粥樣硬化斑塊特征的對比分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(9)：43-44.

[18] 李忠國,張麗英,蔡成仕,等. 3.0T磁共振多源成像頸動脈斑塊臨床影像分析[J]. 中國醫(yī)刊,2016,51(1)：86-9.

[19] Dong L,Kerwin WS,Chen H,et al. Carotid artery atherosclerosis：effect of intensive lipid therapy on the vasa vasorum--evaluation by using dynamic contrast-enhanced MR imaging[J]. Radiology,2011,260(1)：224-31.

R543.4

A

1674-4055(2017)10-1274-02

1810000 西寧,青海省西寧市青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院;2810000西寧,青海省西寧市青海大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

任明,E-mail：qhrm-0971@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.39

本文編輯：李丹花，田國祥