陸定貴，班錦東，黃輝，彭維波，班潔勤，李蘭甜

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西 百色 533000）

糖皮質(zhì)激素在痛風(fēng)石圍手術(shù)期的臨床療效分析

陸定貴，班錦東，黃輝，彭維波，班潔勤，李蘭甜

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西 百色 533000）

目的觀察痛風(fēng)石患者圍手術(shù)期應(yīng)用藥物治療的有效性，尋求提高切口愈合率，減少術(shù)后并發(fā)癥的方法。方法回顧性分析右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年1月-2015年6月明確診斷痛風(fēng)石病例73例。全部患者均采用手術(shù)清除痛風(fēng)石，按圍手術(shù)期藥物治療方法不同，分為糖皮質(zhì)激素組、秋水仙堿組和抗生素組。觀察術(shù)后發(fā)熱率、胃腸道反應(yīng)率及術(shù)后2周切口愈合率，并進(jìn)行比較。結(jié)果糖皮質(zhì)激素組疼痛緩解率明顯、胃腸道反應(yīng)率低，糖皮質(zhì)激素組切口愈合率95%。結(jié)論痛風(fēng)石圍手術(shù)期合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可有效抑制痛風(fēng)發(fā)作，促進(jìn)切口愈合，緩解發(fā)熱等全身癥狀及胃腸道反應(yīng)。

糖皮質(zhì)激素；痛風(fēng)石；手術(shù)治療；圍手術(shù)期

隨著人們生活水平的不斷提高，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年提高，近期流行病學(xué)研究顯示痛風(fēng)患病率為2.8%，痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少導(dǎo)致血尿酸增高所引起的一種晶體性沉積炎癥，臨床常見(jiàn)于成年男性，部分患者表現(xiàn)痛風(fēng)石形成，常沉積于手足臨近關(guān)節(jié)，影響肢體功能及美觀，需手術(shù)清除[1]，然而，手術(shù)本身的創(chuàng)傷性，易致痛風(fēng)發(fā)作，導(dǎo)致術(shù)后臨床癥狀明顯以及皮膚切口不愈合。痛風(fēng)石圍手術(shù)期研究報(bào)道少見(jiàn)，隨著生活水平提高，這部分患者發(fā)病率增高，痛風(fēng)石患者部分接受痛風(fēng)清除術(shù)治療，以縮小突出的痛風(fēng)石及挽救肢體功能。但術(shù)后引起的并發(fā)癥需引起足夠重視，需探討有效預(yù)防措施。本研究在以往治療基礎(chǔ)上，對(duì)2010年1月-2015年6月82例痛風(fēng)石手術(shù)患者資料進(jìn)行分析，選取其中資料相對(duì)較完整的73例患者，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，探討痛風(fēng)石患者圍手術(shù)期術(shù)口愈合的臨床特點(diǎn)及療效，分析總結(jié)痛風(fēng)一線(xiàn)治療藥物在其圍手術(shù)期治療的有效性、安全性，以期為防治術(shù)后發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、術(shù)口愈合等提供可靠的理論來(lái)源。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：選擇2010年1月-2015年6月收治的體表痛風(fēng)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月痛風(fēng)急性發(fā)作，合并痛風(fēng)腎?。慌懦达L(fēng)石皮膚表面破潰者；排除痛風(fēng)石皮膚周?chē)鷿€、感染者；排除重度營(yíng)養(yǎng)不良者、活動(dòng)性消化性潰瘍者及有相關(guān)藥物過(guò)敏史者?；颊?3例，均為男性，年齡32～59歲，平均年齡40歲。所有納入患者均符合2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)原發(fā)性痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 治療方法

根據(jù)圍手術(shù)期應(yīng)用藥物不同，分為糖皮質(zhì)激素組、秋水仙堿組和抗生素組，其中3組患者的性別、年齡、受累病變程度、發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石發(fā)病病程、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、尿酸水平、手術(shù)操作時(shí)間及失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。所有病例根據(jù)手術(shù)部位不同，麻醉分為全身麻醉、臂叢麻醉，手術(shù)為同一組醫(yī)師完成，均為清除痛風(fēng)石至肉眼下清晰，圍手術(shù)期治療藥物分別為：①糖皮質(zhì)激素組20例，倍他米松5.26 mg靜脈滴注，1次/d，術(shù)后應(yīng)用7～10 d；②秋水仙堿組25例：秋水仙堿0.5 mg口服，2次/d，療程7～10 d，如癥狀緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)時(shí)停用；③抗生素組28例，術(shù)前30 min克林霉素300 mg，靜脈滴注1次，術(shù)后改為口服，300 mg，2次/d，療程3～7 d。所有患者術(shù)后第1天切口換藥，拔除引流條，以后隔日換藥，記錄創(chuàng)面愈合情況。所有患者均予碳酸氫鈉注射液30 ml+0.9%氯化鈉250 ml靜脈滴注，2次/d，療程14 d，低嘌呤飲食，多飲溫開(kāi)水，每天1 000 ml以上，適當(dāng)休息，抬高患肢，并進(jìn)行健康宣教。

1.3 主要觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)

2周后觀察切口愈合情況，根據(jù)切口愈合等級(jí)分類(lèi)記錄。甲級(jí)：愈合優(yōu)良，即無(wú)不良反應(yīng)的初期愈合；乙級(jí)：愈合欠佳，即切口有紅腫、壓痛，但未破潰流膿；丙級(jí)，切口破潰，需敞開(kāi)引流者，其中愈合率=（甲+乙）/（甲+乙+丙），未愈合率=丙/（甲+乙+丙）。記錄患者術(shù)后7 d內(nèi)全身發(fā)熱程度，以及惡性、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3組間的比較采用單因素方差分析，兩組間計(jì)量資料比較采用檢驗(yàn)，術(shù)后切口愈合率比較采用χ2檢驗(yàn)，<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 痛風(fēng)石不同治療組的一般資料比較（±s）

表1 痛風(fēng)石不同治療組的一般資料比較（±s）

失血量/ml糖皮質(zhì)激素組40.95±5.378.20±3.8920.65±5.57535.70±35.1560.95±11.5055.15±12.54秋水仙堿組41.44±3.719.52±3.3822.40±4.08525.32±32.4559.92±8.2854.36±12.43組別年齡/歲發(fā)病病程/年體重指數(shù)/（kg/m2）尿酸水平/（mmol/L）手術(shù)時(shí)間/min抗生素組值39.14±3.85 5.8069.04±3.80 0.72022.71±5.97 0.980513.93±33.72 2.47558.79±9.17 0.30353.71±13.56 0.072值0.7190.4910.3800.0910.7400.930

糖皮質(zhì)激素組術(shù)后無(wú)發(fā)熱及夜間術(shù)口鉆頂樣疼痛、未見(jiàn)胃腸道反應(yīng)，僅5例患者術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛，予糖皮質(zhì)激素靜脈滴注處理后，疼痛明顯改善。秋水仙堿組術(shù)后7 d內(nèi)，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱25例，平均腋窩體溫（38.5±0.8）℃，26例有胃腸道反應(yīng)，以嘔吐、腹瀉最明顯，20例術(shù)后3 d出現(xiàn)切口紅腫疼痛，腫脹逐漸增大，直至切口破潰，排出痛風(fēng)結(jié)晶，其中10例患者切口2周內(nèi)未見(jiàn)完全愈合。秋水仙堿組25例術(shù)后服用1～3 d，因腹瀉等胃腸道反應(yīng)明顯，服用頻率降低至逐漸棄用?？股亟M術(shù)后第1天，28例患者均呈不同程度發(fā)熱，其中20例腋窩體溫（39.5±0.5）℃，經(jīng)過(guò)口服布洛芬，18例體溫恢復(fù)正常，2例誘發(fā)急性腎功能損害，治療后恢復(fù)；術(shù)后1～3 d夜間疼痛明顯，均出現(xiàn)術(shù)口及受累關(guān)節(jié)鉆頂樣疼痛，27例患者術(shù)口紅腫疼痛明顯，直至切口破潰，其中14例患者術(shù)后2周切口未見(jiàn)愈合。糖皮質(zhì)激素組切口甲級(jí)愈合15例、乙級(jí)愈合4例、1例破潰，經(jīng)過(guò)再次清理創(chuàng)面、引流，繼續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素1周，1周后切口乙級(jí)愈合，糖皮質(zhì)激素組切口愈合率達(dá)95%，明顯高于秋水仙堿組的60%及抗生素組50%。糖皮質(zhì)激素組全身發(fā)熱反應(yīng)率、胃腸道反應(yīng)率、切口紅腫疼痛率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，均低于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（發(fā)熱反應(yīng)率：χ2=73.000，=0.000；胃腸道反應(yīng)率：χ2=73.000，=0.000；切口紅腫疼痛率：χ2=30.474，=0.000）。3種藥物在痛風(fēng)石圍手術(shù)期術(shù)口愈合率不全相同，糖皮質(zhì)激素組高于其他組。見(jiàn)表2。

表23 種藥物在痛風(fēng)石圍手術(shù)期的療效比較

3 討論

痛風(fēng)治療主要為控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、藥物治療，以往的研究也集中在這些治療措施上。然而，對(duì)于痛風(fēng)患者合并痛風(fēng)石，在手術(shù)清除痛風(fēng)石后，并發(fā)癥明顯且嚴(yán)重，治療痛風(fēng)石圍手術(shù)期的報(bào)道少見(jiàn)。痛風(fēng)石清除術(shù)后常誘發(fā)全身高熱、胃腸道反應(yīng)關(guān)節(jié)疼痛，以及皮膚切口紅腫、破潰，術(shù)后切口遷延不愈合，重者誘發(fā)急性腎功能損害，需要防治術(shù)后并發(fā)癥。因此，探討痛風(fēng)石圍手術(shù)期臨床使用藥物的有效性及安全性，目的是豐富臨床圍手術(shù)期治療痛風(fēng)石的經(jīng)驗(yàn)及理論依據(jù)，預(yù)防和治療術(shù)后并發(fā)癥，提高治療質(zhì)量及滿(mǎn)意度。

痛風(fēng)石是因?yàn)槟蛩猁}結(jié)晶在關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)沉積，突破滑囊后沉積于關(guān)節(jié)周?chē)⑶址钙は陆钅?。尿酸鹽結(jié)晶增多時(shí)，刺激白細(xì)胞趨化，吞噬尿酸鹽，釋放白三烯和糖蛋白等化學(xué)趨化因子，單核細(xì)胞受尿酸鹽結(jié)晶影響釋放白細(xì)胞介素-1所致，長(zhǎng)期發(fā)作可導(dǎo)致單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞和巨細(xì)胞浸潤(rùn)，形成異物結(jié)節(jié)及痛風(fēng)石[4]。隨著人們生活水平的不斷提高，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年提高，近期流行病學(xué)研究顯示痛風(fēng)患病率為2.8%[5]。

痛風(fēng)石沉積在手足小關(guān)節(jié)，發(fā)作時(shí)受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛，功能受限，且影響美觀。常需要手術(shù)切除突出腫塊，然而，手術(shù)造成的創(chuàng)傷會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，主要表現(xiàn)為急性炎癥[6]。一旦發(fā)作，術(shù)口疼痛并急速增強(qiáng)，在術(shù)后2 d達(dá)頂峰，術(shù)口發(fā)紅、腫脹，嚴(yán)重者術(shù)口破潰，促痛風(fēng)結(jié)晶排出。之后1周進(jìn)入間歇期，疼痛會(huì)自行消退。但急性炎癥所產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)、痛風(fēng)結(jié)晶沉積并順著術(shù)口自行排出，竇道難于自行愈合。痛風(fēng)石切除術(shù)所誘發(fā)的急性痛風(fēng)發(fā)作需引起重視。以免術(shù)口遷延不愈合，影響手術(shù)效果及治療滿(mǎn)意度。因此，痛風(fēng)石切除術(shù)需抑制手術(shù)創(chuàng)傷所造成的急性炎癥。

痛風(fēng)急性期常規(guī)藥物治療方案為秋水仙堿、非甾體消炎藥及糖皮質(zhì)激素[7]，秋水仙堿目前是急性痛風(fēng)發(fā)作的一線(xiàn)治療藥物，由于秋水仙堿的治療劑量與中毒劑量相當(dāng)接近，胃腸道反應(yīng)明顯，常見(jiàn)為嘔吐、腹瀉，重者有白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血及肝腎損害，由于副作用與劑量呈正相關(guān)，患者對(duì)治療的依從性和耐受性明顯下降，往往不能接受[8]。由于對(duì)疾病不同的認(rèn)知，痛風(fēng)石清除術(shù)術(shù)后創(chuàng)口不愈合率較高，因?yàn)榧?xì)菌感染，痛風(fēng)石圍手術(shù)期為預(yù)防切口感染需應(yīng)用抗生素，然而，本研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)石圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，與痛風(fēng)急性期一線(xiàn)藥物秋水仙堿相比較，并不能抑制痛風(fēng)急性炎癥發(fā)作。因此，痛風(fēng)石圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染需慎重，后期臨床研究需要更大規(guī)模樣本流行病學(xué)支持。倍他米松為糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，具有強(qiáng)大的抗炎作用。在急性炎癥早期，可減輕創(chuàng)面滲出、水腫，抑制白細(xì)胞趨化所引起的吞噬反應(yīng)，從而可迅速改善術(shù)后切口紅腫熱痛等癥狀。明顯阻斷急性痛風(fēng)發(fā)作的炎癥反應(yīng)病理過(guò)程，從而迅速有效地控制痛風(fēng)發(fā)作的疼痛癥狀和炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，小劑量短期使用糖皮質(zhì)激素，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，并能有效抑制炎癥、促進(jìn)術(shù)口修復(fù)，因此，筆者推薦，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注1～3 d，3 d后改口服，療程不超過(guò)14 d。

有研究證實(shí)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可快速緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀[9]，且療效優(yōu)于秋水仙堿消炎藥、非甾體類(lèi)消炎藥[10]。但目前糖皮質(zhì)激素并未作為常規(guī)急性痛風(fēng)發(fā)作初始治療藥物。痛風(fēng)石圍手術(shù)期患者，結(jié)合應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素藥物治療，可快速有效地控制手術(shù)創(chuàng)傷所引起的急性痛風(fēng)發(fā)作，同時(shí)未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，與秋水仙堿方案相比，患者無(wú)需忍受腹瀉帶來(lái)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，小劑量、短期的糖皮質(zhì)激素治療，臨床療效確切，術(shù)后術(shù)口愈合好，并發(fā)癥少，應(yīng)作為痛風(fēng)石圍手術(shù)期的常規(guī)治療。

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（張蕾編輯）

Clinical efficacy of glucocorticoid in treatment of tophi during perioperative period

Ding-gui Lu,Jin-dong Ban,Hui Huang,Wei-bo Peng,Jie-qin Ban,Lan-tian Li
(Department of Orthopedics,the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College For Nationalities,Baise,Guangxi 533000,China)

ObjectiveTo observe the effectiveness of perioperative drug therapy in patients with tophi,and to seek a method to raise the rate of wound healing and reduce postoperative complications.MethodsA retrospective analysis was carried out in 73 cases diagnosed as tophi in the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College For Nationalities from January 2010 to June 2015.All patients were treated with surgical removal of tophi,and divided into glucocorticoid group,colchicine group and antibiotic group according to different perioperative drug treatment.The rates of postoperative fever and gastrointestinal reactions,and the rate of wound healing 2 w after operation were compared.ResultsIn the glucocorticoid group,the pain was significantly relieved,and the gastrointestinal reaction rate was low,the wound healing rate was 95%,which were better than the other groups.ConclusionsReasonable application of glucocorticoids in the perioperative period can effectively inhibit the gout attack,promote wound healing,relieve fever and other systemic symptoms and gastrointestinal reactions.

glucocorticoid;tophus;operative treatment;perioperative period

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.013

1005-8982（2017）16-0062-04

R589.7

A

2016-12-22

彭維波，E-mail：pwb2833044@163.com