鄭強(qiáng)，尚希福

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230001）

止血帶在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中不同應(yīng)用方式的比較研究

鄭強(qiáng)，尚希福

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230001）

目的分析對(duì)比止血帶應(yīng)用于不同時(shí)期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的療效差異。方法隨機(jī)選取于2015年6月-2016年12月于該院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者共計(jì)78例，根據(jù)術(shù)中應(yīng)用止血帶方式的不同將患者隨機(jī)分為3組：A組（術(shù)中接受全程止血帶治療），B組（僅于假體安裝時(shí)應(yīng)用止血帶治療，于膝關(guān)節(jié)假體成功放置且骨水泥硬化時(shí)結(jié)束，即限制性使用止血帶），C組（于截骨后開(kāi)始應(yīng)用止血帶，加壓包扎后停止使用），每組各26例。比較3組患者止血效果以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評(píng)估TKA術(shù)中不同時(shí)期給予止血帶治療的效果差異。結(jié)果3組患者手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期失血量及輸血例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），與A、C組比較，B組隱性失血較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低，住院時(shí)間減少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相關(guān)評(píng)分以及軟組織損傷指標(biāo)改善顯著（<0.05）。結(jié)論限制性使用止血帶能夠有助于降低患者隱形出血量，同時(shí)減少患者肢體腫脹，有助于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)提供有力支持，值得臨床推廣應(yīng)用。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；止血帶；療效分析；功能評(píng)價(jià)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）已經(jīng)成為廣泛應(yīng)用于臨床治療各類膝關(guān)節(jié)損傷、病變的外科治療手段之一，對(duì)于晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，TKA可緩解疼痛和改善功能，極大地提高患者的生活質(zhì)量。但TKA會(huì)遺留較大的骨性創(chuàng)面，同時(shí)伴有較大范圍的軟組織出血，所以，如何減少TKA術(shù)后出血一直是關(guān)節(jié)外科研究的熱點(diǎn)[1-3]。目前有不少研究者認(rèn)為[4-5]，充氣式止血帶能夠明顯減少患者TKA術(shù)中及術(shù)后出血情況，在擁有更清晰術(shù)野的同時(shí)能夠降低患者出血量，不僅有助于手術(shù)更快進(jìn)行，同時(shí)避免了出血過(guò)多造成的不良影響。但也有不少研究指出，TKA術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用止血帶可能會(huì)造成術(shù)中組織缺血，造成患者組織腫脹進(jìn)而影響患者傷口愈合以及術(shù)后功能恢復(fù)情況，因此針對(duì)應(yīng)用止血帶于TKA的正確合理時(shí)長(zhǎng)仍需研究和探討。本研究通過(guò)比較3組TKA術(shù)不同時(shí)期應(yīng)用止血帶術(shù)后患者療效及功能恢復(fù)指標(biāo)總結(jié)最佳止血帶應(yīng)用時(shí)機(jī)和時(shí)長(zhǎng)，以尋求最佳TKA術(shù)中止血帶應(yīng)用時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院2015年6月-2016年12月收治的78例單側(cè)膝關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其劃分為A、B、C 3組，每組各26例。A組患者中，男性13例，女性13例；年齡53～75歲，平均（60.1±8.2）歲；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）76～115°，視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）3～8分，美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（hospital for special surgery knee score，HSS）41～60分。B組患者中，男性13例，女性13例；年齡54～75歲，平均（60.3±8.6）歲；膝ROM 76～115°，VAS評(píng)分3～8分，HSS評(píng)分40～60分。C組患者中，男性12例，女性14例；年齡50～75歲，平均（60.2±8.4）歲；膝ROM 75～114°，VAS評(píng)分3～8分，HSS評(píng)分45～60分。所有入選患者除所研究相關(guān)疾病外均為合并嚴(yán)重其他器官及功能疾病，所入選3組患者一般信息、現(xiàn)病史、既往史等方面差異（>0.05），本研究已經(jīng)通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

選用美國(guó)Zimmer公司所生產(chǎn)的止血帶，其止血帶壓力為：患者收縮壓+100 mmHg。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)操作采用標(biāo)準(zhǔn)膝前正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路TKA。其中，A組術(shù)中接受全程止血帶治療；B組僅于假體安裝時(shí)應(yīng)用止血帶治療，于膝關(guān)節(jié)假體成功放置且骨水泥硬化時(shí)結(jié)束，即限制性使用止血帶；C組于截骨后開(kāi)始應(yīng)用止血帶，加壓包扎后停止使用。3組患者術(shù)后均進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練均由同組專業(yè)康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行。術(shù)后48 h拔出引流管，給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染處理。所有患者均于術(shù)前、術(shù)后接受常規(guī)血管彩色B超檢查并常規(guī)抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、圍手術(shù)期引流量、失血量及輸血例數(shù)，詳細(xì)記錄各組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：HSS評(píng)分、ROM評(píng)分以及軟組織損傷臨床指標(biāo)。比較上述指標(biāo)在各組中的差異，評(píng)估各組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，記錄相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料通過(guò)率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料檢驗(yàn)為正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析，在方差分析有意義的基礎(chǔ)上，再行LSD-檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間

表1 手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間（=26s）

表1 手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間（=26s）

組別住院時(shí)間/d A組89.6±8.66.7±1.8 B組90.1±8.45.1±1.1 C組90.1±8.76.3±1.6手術(shù)時(shí)間/min值0.2123.867值1.7060.001

表5 軟組織損傷情況（=26，±s）

表5 軟組織損傷情況（=26，±s）

組別大腿周徑/cm 6.84±2.856.8±3.8 4.38±2.450.8±3.9 C組肌力/N A組4.9±0.0 B組4.9±0.0腫脹率/%6.86±2.658.1±4.14.9±0.0值3.4015.6190值0.0010.001-

2.2 失血情況比較

與A、C組比較，B組患者術(shù)中出血量較大，術(shù)后引流量減少（=7.724和8.166，=0.001和0.001），隱性失血量減少（=8.844和7.913，=0.001和0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表2。

表2 失血及引流情況比較（=26，ml±s）

表2 失血及引流情況比較（=26，ml±s）

組別術(shù)中出血量術(shù)后引流量總失血量隱性失血量A組155.9±32.8281.3±55.81108.6±188.6686.8±66.8 B組386.1±66.8182.4±33.91105.8±188.8523.8±66.1 C組283.5±73.8285.6±54.81103.4±186.7651.4±48.9值15.7737.7240.0548.844值0.0010.0011.6570.001

2.3 HSS評(píng)分

術(shù)后B組患者HSS評(píng)分優(yōu)于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)后1 d：=4.197和3.891，=0.001和0.001；術(shù)后2 d：=4.933和2.878，=0.001和0.008；術(shù)后5 d：=8.568和7.367，=0.001和0.008；術(shù)后14 d：=3.601和2.922，=0.001和0.007；術(shù)后90 d：=4.843和3.405，=0.001和0.002），見(jiàn)表3。

2.4 ROM評(píng)分

術(shù)后B組患者ROM評(píng)分優(yōu)于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)后1 d：=23.986和3.875，=0.001和0.001；術(shù)后5 d：=4.189和2.081，=0.001和0.048；術(shù)后14 d：=2.227和2.141，=0.001和0.042；術(shù)后30 d：=2.405和2.538，=0.001和0.018；術(shù)后90 d：=6.656和6.740，=0.001和0.001），見(jiàn)表4。

2.5 軟組織損傷情況

術(shù)后B組患者軟組織損傷情況優(yōu)于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（腫脹率：=34.013和37.739，=0.001和0.001；大腿周徑：=6.527和6.578，=0.001和0.001），見(jiàn)表5。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥

3組患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯感染癥狀，A組切口愈合不良3例，嚴(yán)重組織腫脹2例，并發(fā)癥發(fā)生率19.23%；B組未見(jiàn)切口愈合不良，未見(jiàn)其余并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率0.00%；C組切口愈合不良4例，并發(fā)癥發(fā)生率15.38%。B組與A、C組比較，并發(fā)癥發(fā)生率降低（χ2=5.532和4.333，=0.049和0.037）。

表3 HSS評(píng)分情況（=26，分±s）

表3 HSS評(píng)分情況（=26，分±s）

術(shù)后90 d A組54.8±5.392.3±2.885.4±2.980.4±1.880.1±2.187.8±2.2組別術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后2 d術(shù)后5 d術(shù)后14 dB組55.8±5.295.8±3.289.3±2.888.7±4.682.1±1.990.5±1.8 C組56.1±5.892.4±3.186.9±3.281.5±1.980.6±1.888.8±1.8值0.6864.1974.9338.5673.6014.843值1.2380.0010.0010.0010.0010.001

表4 ROM評(píng)分情況（=26，分±s）

表4 ROM評(píng)分情況（=26，分±s）

術(shù)后90 d A組50.8±5.360.4±2.178.6±12.984.6±4.890.1±2.197.8±8.2組別術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后5 d術(shù)后14 d術(shù)后30 dB組50.9±5.778.8±3.393.3±12.4110.7±4.5111.3±3.9113.5±8.8 C組50.1±5.574.8±4.186.9±12.2108.5±3.9108.6±3.898.8±6.8值0.06623.9864.18920.22724.4056.655值1.2390.0010.0010.0010.0010.001

3 討論

隨著TKA的廣泛應(yīng)用，其手術(shù)特點(diǎn)造成的不良反應(yīng)以及手術(shù)過(guò)程可能遇到的出血問(wèn)題也日益引起臨床工作者的重視。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，TKA中應(yīng)用止血帶能夠有效防治視野內(nèi)大面積出血影響手術(shù)操作并可減少患者不必要損傷，有利于手術(shù)治療效果的提高和術(shù)后患者恢復(fù)[6-7]。但隨著止血帶的廣泛推廣應(yīng)用，其帶來(lái)的副作用也逐漸顯現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)[8]，由于止血帶在TKA中的全程應(yīng)用，患者肢體靜脈回流受阻，血液淤積造成高凝狀態(tài)進(jìn)而導(dǎo)致患者可能出現(xiàn)高凝血狀態(tài)，增加患者深靜脈血栓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也造成組織腫脹影響切口愈合和功能恢復(fù)。因此，如何把握止血帶應(yīng)用時(shí)機(jī)成為目前研究的重點(diǎn)。

由于止血帶操作簡(jiǎn)便效果明顯，目前已經(jīng)有不少研究報(bào)道[9]，其應(yīng)用對(duì)TKA時(shí)間并無(wú)明顯影響，因此合理選擇止血帶應(yīng)用時(shí)機(jī)是提高患者術(shù)后功能恢復(fù)質(zhì)量的切入點(diǎn)。在本研究中，B組患者無(wú)切口愈合不良，并發(fā)癥發(fā)生率0.00%，與A、C組比較，明顯降低；3組患者其手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與A、C組比較，B組患者住院時(shí)間縮短、術(shù)后引流量減少、隱性失血量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，在確保操作熟練的情況下，手術(shù)時(shí)間不會(huì)因?yàn)橹寡獛?yīng)用而明顯延長(zhǎng)，同時(shí)雖然截骨后應(yīng)用止血帶其出血量較大，但由于其減少了隱性出血量，故總出血量未有明顯變化，從避免隱性出血和減少引流量的角度來(lái)看，其療效值得參考。同時(shí)，根據(jù)住院時(shí)長(zhǎng)觀察，合理縮短止血帶應(yīng)用時(shí)間將有助于患者功能恢復(fù)，這也與本次研究結(jié)果中術(shù)后B組患者HSS以及ROM評(píng)分優(yōu)于A、C組相一致。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，過(guò)短的止血帶應(yīng)用時(shí)間雖能在一定程度緩解術(shù)后腫脹，但其止血效果也相應(yīng)降低，因此，適度且準(zhǔn)確的止血帶應(yīng)用時(shí)機(jī)才是提高患者術(shù)后功能恢復(fù)效果的關(guān)鍵。在軟組織損傷情況方面，由于避免了長(zhǎng)時(shí)間壓迫止血，B組患者患肢腫脹率降低，大腿周徑減少，這不僅說(shuō)明合理選擇止血帶應(yīng)用時(shí)間有助于避免患肢腫脹，更在最大程度上避免了不必要的術(shù)中失血并為患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)掃清了障礙，提高了手術(shù)效果。根據(jù)以上結(jié)果不難看出，止血帶在壓迫止血的過(guò)程中雖然影響深靜脈血液回流，但只要合理控制其應(yīng)用時(shí)間同樣能夠保證止血明確的同時(shí)緩解術(shù)后組織腫脹，在不影響手術(shù)治療的同時(shí)提高了患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)也減少了相關(guān)不良影響及并發(fā)癥的發(fā)生。這也與目前相關(guān)研究結(jié)果相一致[10]。

綜上所述，TKA中于假體安裝時(shí)應(yīng)用止血帶治療，于膝關(guān)節(jié)假體成功放置且骨水泥硬化時(shí)結(jié)束，即限制性使用止血帶，其止血效果顯著，能夠縮短壓迫止血時(shí)間，避免患肢血液回流受阻，產(chǎn)生軟組織腫脹及高凝狀態(tài)，在確保了止血效果的同時(shí)盡可能保護(hù)并改善了患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)進(jìn)程，有利于縮短愈合時(shí)間，具有臨床推廣價(jià)值。

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（張蕾編輯）

Comparison of effect of tourniquet in different periods of total knee arthroplasty

Qiang Zheng,Xi-fu Shang
(Department of Orthopedics,Auhui Provincial Hospital Affiliated to Auhui Medical University,Hefei,Anhui 230001,China)

ObjectiveTo compare the application effect of tourniquet in different periods of total knee arthroplasty.MethodsTotally 78 cases undergoing total knee arthroplasty from June 2015 to December 2016 were randomly selected and divided into groups A,B and C.Tourniquet was used in the 3 different periods of the operation in the 3 groups respectively.In the group A tourniquet was used during the whole process of operation.In the group B,the use of tourniquet was restricted to the time from the start of prosthesis installation to the successful placement of the knee prosthesis and the hardening of cement.In the group C,tourniquet usage was started just after osteotomy,and ended after pressure bandaging.The effect of arthroplasty was compared among the 3 groups and the indexes of recovery were analyzed.ResultsAfter SPSS 10.0 analysis,the 3 groups had no significant difference in the operation time,the amount of perioperative bleeding or the case number of blood transfusion(>0.05),while the group B had a lower amount of invisible bleeding,a lower rate of postoperative complications and shorter time of hospital stay(<0.05),which led to better HSS and ROM scores and indexes of soft tissue injury(<0.05).ConclusionsUsing tourniquet only during the procedure of implanting prosthesis can significantly reduce the amount of invisible bleeding and the incidences of postoperative complications,and relieve the tissue swelling,whichcan be helpful to the recovery.

total knee arthroplasty;tourniquet;effect analysis;function evaluation

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.019

1005-8982（2017）16-0086-04

R684

A

2017-01-16

尚希福，E-mail：xifushang@126.com；Tel：13955101115