趙 乾，霍孜克，張 翔，李述軍

（酒泉市第二人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

無(wú)創(chuàng)閃光視覺誘發(fā)電位顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用研究

趙 乾，霍孜克，張 翔，李述軍

（酒泉市第二人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

目的 研究利用無(wú)創(chuàng)閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）和腰椎穿刺監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的一致性，探討FVEP作為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)手段的可行性。方法 對(duì)40例顱內(nèi)高壓患者進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并同時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)FVEP監(jiān)測(cè)。結(jié)果 無(wú)創(chuàng)FVEP顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值呈線性相關(guān)（r=0.92），配對(duì)t檢驗(yàn)顯示，差異無(wú)顯著性（t=1.71）。結(jié)論 利用無(wú)創(chuàng)FVEP顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)測(cè)得的顱內(nèi)壓和有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值有高度的一致性。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；視覺誘發(fā)電位；腰椎穿刺

顱腦創(chuàng)傷等疾病易引起顱內(nèi)壓增高，從而導(dǎo)致一系列病理生理改變，使病情惡化。臨床醫(yī)生準(zhǔn)確獲取患者顱內(nèi)壓值，對(duì)判斷病情、指導(dǎo)治療和改善預(yù)后至關(guān)重要。顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）即顱腔內(nèi)壓力，臨床上在枕骨大孔區(qū)和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)梗阻的情況下，常以側(cè)腦室內(nèi)、小腦延髓池和腰段蛛網(wǎng)膜下隙所測(cè)得的腦脊液靜水壓來(lái)表示。

顱內(nèi)壓大多通過(guò)腰椎穿刺和開顱等有創(chuàng)手段監(jiān)測(cè)。腰椎穿刺監(jiān)測(cè)顱壓，是通過(guò)腰穿針刺入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，連接腦壓管測(cè)定ICP。其優(yōu)點(diǎn)是操作相對(duì)簡(jiǎn)單、技術(shù)成熟，但術(shù)后常出現(xiàn)頭痛、腰背痛及神經(jīng)根痛、腦疝、硬膜下血腫或感染等并發(fā)癥。開顱監(jiān)測(cè)ICP，是通過(guò)開顱手術(shù)安置監(jiān)測(cè)探頭于顱內(nèi)硬膜外、硬膜下、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或者腦室內(nèi)，從而達(dá)到直接監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的目的。其優(yōu)點(diǎn)是腦內(nèi)置管檢測(cè)技術(shù)最權(quán)威，能提供正常和病理狀態(tài)下最可靠的顱內(nèi)壓。然而，其缺點(diǎn)亦顯而易見：顱內(nèi)檢測(cè)操作復(fù)雜；創(chuàng)傷后發(fā)生腦室穿刺出血、腦室內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高；探頭準(zhǔn)確放置困難[1]；一些非液壓性ICP檢測(cè)技術(shù)的傳感器不能調(diào)零，并且可能會(huì)產(chǎn)生飄移[2]。因此，有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)手段在臨床上的應(yīng)用受到了很大限制[3，4]。

以無(wú)創(chuàng)方式進(jìn)行顱內(nèi)壓測(cè)定不但可以避免上述不良后果，而且也給臨床診斷、治療帶來(lái)極大方便。在所有無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法中，如經(jīng)顱多普勒（TCD）、閃光視覺誘發(fā)電位法（FVEP）、鼓膜移位法（TMD）、前囟測(cè)壓法（AFP）等，只有FVEP可量化程度最高，且可靠、便捷。FVEP作為無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的有效方法之一，具有廣闊的應(yīng)用前景。

有文獻(xiàn)報(bào)道了顱內(nèi)高壓與視覺誘發(fā)電位變化的關(guān)系[2，3，5]。FVEP是由彌散的非模式的閃光對(duì)視網(wǎng)膜刺激所引起的大腦皮層（枕葉）的電位變化，能在一定程度上反映顱內(nèi)生理病理變化。ICP持續(xù)增高時(shí)，易導(dǎo)致視通路神經(jīng)損害、神經(jīng)元及纖維缺血缺氧、神經(jīng)電信號(hào)傳導(dǎo)阻滯、閃光視覺誘發(fā)電位波峰潛伏期延長(zhǎng)，F(xiàn)VEP利用這一原理來(lái)反映顱內(nèi)壓變化[5]。FVEP通過(guò)相關(guān)函數(shù)換算，可較為準(zhǔn)確地獲得顱內(nèi)壓變化情況[6，7]。我們應(yīng)用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)顱內(nèi)高壓患者進(jìn)行測(cè)試，并將測(cè)得值與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（腰椎穿刺）值進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2014年5月至2016年5月，對(duì)40例可疑腦外傷及高血壓腦出血顱內(nèi)壓增高的住院患者進(jìn)行有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。其中，男性22例，女性18例，年齡19～83歲，平均年齡45歲；顱腦外傷27例，腦出血13例。對(duì)40例患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及腰椎穿刺顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床判斷可能存在顱內(nèi)壓增高的腦外傷及高血壓腦出血患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯心、肺、腎功能不全，凝血功能障礙及全身感染者；因煩躁或者其他原因不能配合檢查者；有眼科疾病者。

1.2 方法

1.2.1 無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 按NIP-210無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（重慶海威康醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)）使用說(shuō)明書要求操作，將8 mm銀盤葵狀電極分別置于枕骨粗隆上3 cm處的兩側(cè)，參考電極位于中線前額發(fā)跡處，接地電極位于眉間。電極對(duì)地阻抗低于50 kΩ，否則檢查接地導(dǎo)線和電極貼合程度。FVEP刺激條件由發(fā)光二極管陣列構(gòu)成，置于一對(duì)眼罩中，為彌散黃光，脈沖式，由計(jì)算機(jī)觸發(fā)控制，光刺激信號(hào)采用35次頻閃，采樣眼罩發(fā)光亮度為20 000 cd/m2。

1.2.2 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 腰椎穿刺后以腦壓管測(cè)定顱內(nèi)壓。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 運(yùn)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并采用配對(duì)t檢驗(yàn)和直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓值比較

對(duì)入選的40例患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓測(cè)定及有創(chuàng)顱內(nèi)壓測(cè)定，并就監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，無(wú)創(chuàng)組采用FVEP法，有創(chuàng)組采用腰椎穿刺腦壓管測(cè)定法。術(shù)前測(cè)量生命體征，排除兩種操作的禁忌證，先行FVEP測(cè)定，半小時(shí)后采用腰椎穿刺法監(jiān)測(cè)ICP，部分患者多次測(cè)量，40例患者共進(jìn)行無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓測(cè)定50例次（結(jié)果見表1）。FVEP測(cè)量的顱內(nèi)壓平均值為（329.24± 93.55）mmH2O，腰椎穿刺測(cè)量的顱內(nèi)壓平均值為（314.40± 85.29）mmH2O，兩者相比，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），F(xiàn)VEP顱內(nèi)壓值與有創(chuàng)顱內(nèi)壓值的平均相對(duì)誤差δ=3.3%。

表1 兩種方法監(jiān)測(cè)的顱內(nèi)壓值比較

2.2 無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值和有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值呈線性相關(guān)

對(duì)通過(guò)FVEP測(cè)得的ICP值與有創(chuàng)方法（腰椎穿刺法）測(cè)得的ICP值進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者呈線性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r= 0.957 3，表明兩者顯著相關(guān)，具有替換性（見圖1）。

3 討論

3.1 無(wú)創(chuàng)FVEP顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果的一致性

根據(jù)表1可以看出，無(wú)創(chuàng)FVEP顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)所得數(shù)值無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。根據(jù)圖1可以看出，無(wú)創(chuàng)FVEP顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)值呈線性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.957 3。因此，兩種監(jiān)測(cè)方法在臨床上可相互替代。

圖1 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)與無(wú)創(chuàng)FVEP監(jiān)測(cè)所得顱內(nèi)壓值的相關(guān)性分析

3.2 無(wú)創(chuàng)FVEP顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)

對(duì)無(wú)創(chuàng)FVEP顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)FVEP顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能較準(zhǔn)確地測(cè)量顱內(nèi)壓及其變化趨勢(shì)，避免有創(chuàng)監(jiān)測(cè)造成的頭痛、腦神經(jīng)麻痹、無(wú)菌性腦膜炎、腦疝、感染、脊膜下血腫或滲漏和蛛網(wǎng)膜下腔出血及少見的顱內(nèi)硬膜下血腫等缺點(diǎn)[8，9]。同時(shí)，由于無(wú)創(chuàng)FVEP顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可分別測(cè)量?jī)蓚?cè)大腦半球的壓力值，所以對(duì)一側(cè)大腦病變的腦疝征象的推測(cè)與判定具有獨(dú)特的參考價(jià)值，此特點(diǎn)是有創(chuàng)監(jiān)測(cè)所不具備的[10，11]，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)患者以及亞急性待手術(shù)患者，也有一定的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 FVEP監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓值的應(yīng)用前景

利用FVEP監(jiān)測(cè)ICP具有以下優(yōu)點(diǎn)：能避免有創(chuàng)監(jiān)測(cè)帶來(lái)的創(chuàng)傷、感染、腦疝、低顱壓以及操作復(fù)雜等缺點(diǎn)；方便臨床ICP監(jiān)護(hù)，安全；能減輕患者痛苦，患者易于接受；能降低醫(yī)療費(fèi)用；不會(huì)出現(xiàn)腰椎穿刺監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓可能引起的并發(fā)癥。對(duì)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值比較發(fā)現(xiàn)，兩者具有很高的穩(wěn)定性以及較好的趨勢(shì)一致性，可準(zhǔn)確反映患者顱內(nèi)壓變化，有利于臨床診斷治療和預(yù)后判斷，并可作為輔助治療的有效客觀依據(jù)，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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