梁悅

〔摘要〕EX/RP技術(shù)是針對引發(fā)強迫思維的線索的暴露和儀式行為嚴格阻止法。反復(fù)長時間暴露于恐懼的想法和情景中，就會增加給當事者的信息，打破原來的錯誤鏈接，矯正當事者一直持有的負性評價，最終促進當事者對先前的威脅性刺激形成習(xí)慣化思維。本文記錄了運用EX/RP技術(shù)處理學(xué)生強迫癥的案例，該技術(shù)強調(diào)“暴露強迫思維”和“儀式行為的阻止”，兩者的結(jié)合能有效處理強迫思維和強迫動作，并且預(yù)后效果良好。

〔關(guān)鍵詞〕強迫癥；暴露；阻止；儀式行為

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2017）22-0047-03

一、個案情況

在輔導(dǎo)室內(nèi)，坐在我面前的是一個臉色有點蒼白的男生，本文我稱之為小杰。已經(jīng)是十二月，冷空氣帶來小雨，他里面只穿了長袖校服，但讓人覺得冷的不是他衣服穿得少，而是他不斷絞著的雙手，手背發(fā)白，有些地方能看到有脫皮和有血絲的傷口。我們的談話就從他的手開始。

“老師，我一天洗手大概有十多次吧，每節(jié)課下課都會去洗手。晚自修的時候更加頻繁，有時候?qū)懼鳂I(yè)中途要停下來，一定要去洗手?，F(xiàn)在高三了，很浪費時間啊。而且在洗手的時候有熟悉的同學(xué)進來了，我就趕緊離開，等他走了，我又回去繼續(xù)洗手，像做賊一樣。我每次洗手大概要五分鐘，就是反復(fù)搓洗。如果不小心碰到門或者洗手臺又要重新洗?！?/p>

“我每天洗澡的時間更加長，宿舍的同學(xué)都不耐煩了，我只能盡可能快，但我非常不舒服。我回家洗澡時間更長，可能要一小時吧。漸漸地，我的父母也發(fā)現(xiàn)我長時間占用洗手間，經(jīng)常不停提醒我快點?！?/p>

“老師，我是不是強迫癥??？我查了一些資料，我覺得自己很像，我應(yīng)該怎么辦？”

這是我和學(xué)生的第一次面談，信息不足不應(yīng)該立刻做出判斷，應(yīng)該盡量收集更多的信息。我進一步詢問，排除了其他強迫行為，我接下來主要檢查其強迫思維的具體內(nèi)容。

根據(jù)DSM-IV的定義，強迫思維和強迫動作是相互聯(lián)系的，強迫思維被定義為引起顯著交流或痛苦煩惱的思想、沖動意念或想象；強迫行為被定義為目的在于減少由于強迫思維帶來的痛苦煩惱而被迫進行的外顯的（行為）或內(nèi)隱的（心理）活動。也就是對于小杰來說，他的洗手和洗澡的“強迫行為”是為了緩解其“強迫思維”帶來的痛苦，因此，這個部分要詢問得更加清晰，更要讓小杰明確知道自己的強迫思維是什么，為下階段的處理做好鋪墊。

“你為什么清洗自己呢？”

“我就是覺得臟，有很多灰塵，灰塵里有細菌。在我的床的旁邊和頭部的墻壁，我覺得很臟，我都不敢碰。因此我特意轉(zhuǎn)過來讓頭不要接近墻壁。還有垃圾桶，我坐的地方離雜物間很近，我覺得那里很臟，進去出來一定要洗手?！?/p>

“細菌會讓我生病，而經(jīng)常生病會讓我的免疫系統(tǒng)變?nèi)酢！毙〗艿目謶纸Y(jié)構(gòu)里，可能包括對患病的擔憂。

“免疫系統(tǒng)變?nèi)鯐鯓幽?？”當我問到這里的時候，小杰明顯停頓了一下，終于鼓足勇氣說出了最害怕的部分：“我害怕艾滋病?！?/p>

“你有艾滋病的高危險行為嗎？你的擔憂從何而來？”我必須澄清這些最重要的信息。

“我沒有危險行為。大概兩個月之前，我看了一份宣傳單，里面有一些人去非洲探訪的經(jīng)歷。我看了之后，忽然心里非常不舒服。我立刻把這宣傳單扔了到教室的垃圾桶去了。本來都沒有事的，有一天經(jīng)過樓下的垃圾桶，忽然看到那個宣傳單就插在那里，我忽然整個心一緊，當時我趕緊離開。后來我開始洗手，一直發(fā)展到現(xiàn)在了?！?/p>

從收集到的信息可以看到小杰的認知出現(xiàn)了歪曲，這可能是由于高度焦慮造成的。從這些信息我可以看到他的心理沖突已經(jīng)變形，表現(xiàn)出了強迫癥的典型行為。但他癥狀出現(xiàn)的時間只有兩個月，我沒有直接將“強迫癥”的標簽貼在他身上。這會使一個有強大壓力的高三學(xué)生透不過氣來的。我告訴他，鑒于他的情況發(fā)生時間不長，并且求助及時，他的癥狀緩解很有希望，然后約好下次會面的時間，結(jié)束第一次會談。

二、制定輔導(dǎo)的方案

一般而言，強迫癥需要實施“認知行為治療”，考慮到高三學(xué)生的時間非常緊張，我決定還是單獨使用EX/RP技術(shù)進行處理。EX/RP技術(shù)是針對引發(fā)強迫思維的線索進行的暴露和儀式行為嚴格阻止法（exposure and ritual prevention）。反復(fù)地長時間暴露于恐懼的想法和情景中，就會提供給患者豐富的信息，打破原來的錯誤鏈接，矯正患者一直持有的負性評價，最終促進患者對先前的威脅性刺激形成習(xí)慣化思維。

根據(jù)以上的思路，第二次會面我先和小杰討論將日常生活中能夠引起他的焦慮的物品和地點制作成一個列表，將焦慮設(shè)定為最高100，最低20，并且按照每5～10分作為間隔的標準對之進行排序。（一般人是有20的焦慮的，否則人也不能起床上班或上學(xué)了。）這些事情困擾了小杰兩個月，他非常清晰并快速地列出了表格內(nèi)容。可以看到，小杰的焦慮物品和地點還比較集中，畢竟事情發(fā)生的時間不長，這是一個好的信號。

焦慮的指數(shù) 地點和物品

100 樓下的垃圾桶

95 床頭的墻壁

90 床邊的墻壁

80 教室雜物間的垃圾桶

……

50 校園內(nèi)的垃圾桶

跟著，我要跟小杰解釋什么是EX/RP技術(shù)，我特別引導(dǎo)道：“你的洗手、洗澡的行為是一些儀式行為，這些行為你感覺沒有必要，但你自己覺得沒有辦法控制，你有沒有留意到當你很想做這些行為的時候，你腦子里想到了什么？或者哪些想法一閃而過，你可能都差點抓不到它們，你想想是什么？”

小杰皺眉想了一下，回答：“好像就是臟了，有細菌等?！?/p>

我繼續(xù)引導(dǎo)：“臟了、有細菌就會怎樣？”

小杰想了好一會兒，緩緩說出來：“艾滋病會死的，人生完蛋了，所有人都回避我，非常不光彩地死了……”

我再詢問：“你覺得自己感染艾滋病的可能性是多少？”

“我的確曾經(jīng)想過去檢查的，但我有時候又告訴自己沒事。”小杰說，“可是我總是在這個反復(fù)的思考中，就覺得還是去洗一洗吧，似乎就緩和了?！?/p>

這里我主要讓他認識到自己的強迫思維和儀式行為之間的關(guān)系，一是為了讓小杰明白處理的方向，就是要在感到強迫思維的焦慮的時候使之暴露出來，不去回避。二是讓小杰留意到儀式行為可能會發(fā)生變化，如果不洗手，可能會變成檢查等行為，這些行為都要阻斷。

三、實施方案

練習(xí)想象暴露預(yù)計要開展一周，在輔導(dǎo)室進行了兩次練習(xí)，每次練習(xí)時間是40分鐘。我首先教會小杰如何進行想象暴露。有人可能會說想象力不好是不是就不能使用這個方式呢？其實不然，一般出現(xiàn)強迫癥的人，他們的想象力是足夠豐富的。因此小杰也很快領(lǐng)悟到了這個關(guān)鍵方法。

“我們選擇先從面對校道上的垃圾桶開始，如果在過程中你體驗到50分的焦慮，就伸出你左手的食指。如果焦慮下降，伸出你右手的食指。如果焦慮消失了，收起所有手指?！蔽议_始引導(dǎo)小杰進入想象暴露：“現(xiàn)在你可以閉起眼睛，也可以看著面前的白墻。想象你看到路上的垃圾桶，你和垃圾桶的距離有十米，你感到焦慮了嗎？沒有的話，你走近一些？距離五米……距離一米，你感到焦慮了嗎？”

距離一米時，小杰開始伸出左手食指，表示焦慮到達50分。我立刻請小杰停留在這個狀態(tài)，面對腦子里出現(xiàn)的想法，小杰表示開始想去洗手間，但我請他繼續(xù)停留在這個狀態(tài)，想象不洗手會發(fā)生什么不好的事情。經(jīng)過第一次練習(xí)，小杰最后的焦慮達到35分，有一定的變化了。

同時，我要求嚴格阻止“儀式行為”。我和小杰約定，洗手的時間控制在30秒，每次是飯前便后才能洗。每天一次洗澡，時間控制在15分鐘內(nèi)，并且將每天洗的次數(shù)和時間記錄下來，作為監(jiān)控。

經(jīng)過兩次的想象暴露療法，小杰想象走近路上的垃圾桶的時候，焦慮已經(jīng)下降非常快。第二、三周要進行高分數(shù)項目的想象暴露，同時了解小杰有沒有出現(xiàn)其他的“儀式行為”。例如，有些人在暴露治療中可能會出現(xiàn)不洗手，但是仍然保持很嚴格的洗手順序等行為，這些行為會形成其他的強迫行為，這時候就要及時處理。

第四周，我們開始了現(xiàn)場暴露。我們直接選擇了校園里的一個垃圾桶，那天垃圾桶有很多宣傳單、瓶子等物品。我們逐步走近垃圾桶，從10米，逐步到0.5米，小杰的焦慮開始上升到40分。讓小杰暴露了10分鐘后，下降到20分。這個時候小杰提出，我可以摸一下垃圾桶嗎？這個要求比我計劃提前了，我評估了小杰當時的焦慮水平，同意了他的要求。小杰摸上去后，自己感到焦慮分值在上升，但也是到40分。三分鐘后，小杰表示焦慮水平下降到20分了。至此，小杰終于露出了笑容，似乎感受到了希望。畢竟練習(xí)了三周，今天的成果讓兩人都很滿意。但小杰也許被勝利圍繞著，希望挑戰(zhàn)他最害怕的教室樓下的垃圾桶。但我制止了，我強調(diào)還是要按照列表的順序進行處理。

四、效果評估

整個處理經(jīng)歷了五周時間，因為高三準備迎接模擬考，我們中斷了在輔導(dǎo)室進行的處理，但仍要求小杰填寫每天的監(jiān)控表，我可以看到效果變化。

從小杰的反饋來看，經(jīng)過一個多月的處理，他的癥狀基本消失了，有時候想起來感覺恍然如夢，覺得自己怎么會那樣，但開始更加理性地看待這個事件。

經(jīng)過小杰的允許，我讓小杰的父母、班主任知道并了解了該事件。父母都表示支持并起監(jiān)督作用，最后反饋看到小杰在家也如常了。班主任表示小杰在學(xué)校表現(xiàn)如常，學(xué)業(yè)保持穩(wěn)定。

該輔導(dǎo)經(jīng)過四個月后再進行評估，小杰的后續(xù)表現(xiàn)穩(wěn)定，正全力備戰(zhàn)高考，臉色也不再蒼白，笑容再現(xiàn)！

參考文獻

[1]【美】David H. Barlow主編，心理障礙臨床手冊，中國輕工業(yè)出版社，2004.

（作者單位：廣東省佛山市順德區(qū)第一中學(xué)，佛山，528300）

編輯/張 帆 終校/于 洪