來麗霞，李佳楠，馬凰富，李 昕，王晏美

（中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

經(jīng)驗交流

醫(yī)源性直腸狹窄的手術(shù)治療

來麗霞，李佳楠，馬凰富，李 昕，王晏美*

（中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

目的：回顧分析四點絲線結(jié)扎法治療醫(yī)源性直腸狹窄的臨床療效，并與切開掛線法進行比較。方法：治療組30例患者采用四點絲線結(jié)扎法，對照組30例采用切開掛線法，對2組患者的臨床療效進行比較并隨訪。結(jié)果：治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＞0.05），復(fù)發(fā)率降低。治療組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，術(shù)后疼痛減輕（均P＜0.05）；肛門墜脹方面2組無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論：四點絲線結(jié)扎法治療醫(yī)源性直腸狹窄具有治愈率高、復(fù)發(fā)率低、操作便捷等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

醫(yī)源性直腸狹窄；四點絲線結(jié)扎法；切開掛線法

醫(yī)源性直腸狹窄是指肛管或直腸的出口及腸腔由于手術(shù)或者炎癥的刺激導(dǎo)致直徑狹小、縮窄，大便不能順利通過，出現(xiàn)進行性排便困難、肛門疼痛、腹部墜脹、肛周分泌物等情況，較嚴(yán)重則會出現(xiàn)低位腸梗阻現(xiàn)象[1～3]。最新統(tǒng)計結(jié)果表明，醫(yī)源性直腸狹窄約占全部肛門直腸狹窄的44%[4]，臨床發(fā)病率較高，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。近年來，通過大量總結(jié)臨床病例，我科室對醫(yī)源性直腸狹窄的治療進行深入探討，創(chuàng)新性提出了四點絲線結(jié)扎法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我科2013年2月～2016年5月符合醫(yī)源性直腸狹窄診斷并行手術(shù)治療患者60例。所有患者均為混合痔術(shù)后導(dǎo)致直腸狹窄，治療組采用四點絲線結(jié)扎法，對照組采用切開掛線法。治療組男28例、女2例；年齡23～61歲，平均36.21±4.58歲。對照組男27例、女3例；年齡25～58歲，平均34.04±6.67歲。

根據(jù)喻德洪現(xiàn)代肛腸外科學(xué)及盛尹菁關(guān)于吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療重度痔相關(guān)直腸狹窄預(yù)防討論制定的狹窄程度分類[6～8]，治療組：輕度狹窄11例、中度狹窄12例、重度狹窄7例；對照組：輕度狹窄13例、中度狹窄11例、重度狹窄6例。2組患者的性別、年齡、狹窄程度之間無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 治療組

30例患者均完善術(shù)前常規(guī)檢查，無手術(shù)禁忌后于局麻下行四點絲線結(jié)扎法治療。局麻成功后于7點位放射狀切口，用血管鉗從外括約肌淺部向上穿過狹窄環(huán)上方腸壁的內(nèi)環(huán)肌從腸壁引出，采用3根10號絲線反復(fù)打結(jié)勒緊。7點掛線后牽出線結(jié)配合肛門拉鉤能有效降低狹窄環(huán)高度，為多點掛線提供便利。再根據(jù)狹窄程度選擇1、5、11點多點掛線，用2根10號絲線打結(jié)。術(shù)后一般2周內(nèi)絲線會自行脫落，超過1個月未脫落者肛鏡下直接剪開掛線處的缺血狹窄環(huán)。術(shù)后常規(guī)抗生素治療3d，每日便后熏洗坐浴，太寧栓納肛。術(shù)后2周開始用一次性肛門鏡 （北京來時路醫(yī)用材料有限責(zé)任公司生產(chǎn)，直徑2cm）擴肛，1次/d，3～5min/次，以患者疼痛耐受為度。1個月后改為每周2次擴肛，直至狹窄消失，排便通暢。擴肛時要緩慢，避免暴力，以免損傷肛管形成潰瘍，或?qū)е虑锌诔鲅绊懹稀?/p>

1.2.2 對照組

對照組30例患者行切開掛線法治療。右側(cè)臥位局麻成功后，肛鏡下食指探查狹窄程度。7點位肛緣做放射狀切口，從內(nèi)外括約肌間溝進入血管鉗鈍性分離肌層，沿括約肌間隙向上穿過狹窄環(huán)基底部從腸壁穿出，引入2根橡皮筋后勒緊反復(fù)結(jié)扎。肛鏡下根據(jù)狹窄程度用電刀在其他部位的環(huán)上進行電切，達到松解局部狹窄環(huán)的目的。充分止血后加壓包扎。術(shù)后常規(guī)藥物處理同治療組。需注意根據(jù)掛線的松緊度在后期掌握緊線時間，術(shù)后10d左右橡皮筋未脫落時需2次緊線，直至橡皮筋完全脫落。橡皮筋脫落后適時采用擴肛治療，擴肛方法同治療組。

2 評價指標(biāo)

2.1 療效評價[9]

痊愈：排便通暢，無肛門疼痛，直腸指診食指能順利通過；顯效：排便較術(shù)前通暢，排便時無肛門疼痛，食指通過較術(shù)前順利；有效：排便情況無明顯改善，但肛門疼痛、墜脹等不適減輕。無效：排便無好轉(zhuǎn)，不通暢，指診與術(shù)前無變化。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的評價

術(shù)后d3觀察并發(fā)癥情況。

肛門疼痛評分，采用VAS視覺評分法。肛門墜脹評分。1分：肛門輕微墜脹不適；2分：肛門部墜脹伴有便次增多（＞3次/d）；3分：肛門墜脹不適伴有便次增多及小腹部墜脹。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析和處理。計數(shù)資料釆用χ2檢驗；等級資料比較采用Ridit分析。

3 結(jié)果

3.1 療效比較

2組患者均按時完成隨訪和觀察。表1示，治療組治愈28例，顯效2例；對照組治愈22例，顯效6例，有效1例，無效1例，2組之間療效具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。治療組無復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)2例，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。

表1 2組療效比較（n）

3.2 術(shù)后情況比較

表2示，2組患者愈合時間、術(shù)后疼痛方面具有顯著性差異（均P＜0.05）。而2組患者在術(shù)后d3肛門墜脹方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

表2 2組術(shù)后情況比較（x－±s）

4 討論

醫(yī)源性直腸狹窄是由于手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致肛管直腸口徑縮小，出現(xiàn)排便困難、肛門墜痛等綜合征的一類疾病[10]。其高發(fā)病率已經(jīng)給肛腸醫(yī)師敲響了警鐘。本組統(tǒng)計觀察的60例患者中因PPH術(shù)后導(dǎo)致直腸狹窄42例，發(fā)生率70%。且術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分狹窄環(huán)位置較高，瘢痕較重。其中1例患者因為PPH術(shù)后吻合口大出血，肛鏡下對吻合口多點縫扎，導(dǎo)致愈合期肉芽增生、直腸粘膜彈性下降使瘢痕過度形成。加之患者術(shù)后經(jīng)歷了輸血、補液等治療后造成心理的極度恐懼，懼怕排便而長期依賴通便藥物，愈合期未配合擴肛治療也是其出現(xiàn)重度狹窄的原因。本組患者中其他手術(shù)因素導(dǎo)致的直腸狹窄主要是激光、硬化劑注射、結(jié)扎術(shù)等方法，究其最根本的原因則是手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)的失誤。術(shù)后并發(fā)癥是治療過程中的瑕疵，具有較強的可操控性和可預(yù)防性。因此可防、可控、可改進的人為因素在手術(shù)治療中至關(guān)重要。我們應(yīng)該在不斷提高手術(shù)操作技術(shù)的同時面對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具備能夠做到盡早、快速、徹底解決問題的能力。

四點絲線結(jié)扎法優(yōu)勢是：改用10號絲線行掛線，摒棄了傳統(tǒng)橡皮筋掛線對斷端肌肉的刺激，避免了多次緊線的繁瑣；絲線掛線操作便捷，避免使用電刀或超聲刀導(dǎo)致瘢痕損傷嚴(yán)重；合理點位的選擇能有效避免前后側(cè)肛管的損傷，有效松解狹窄環(huán)的同時達到最大治療效果；多點掛線較單點掛線能更快阻斷瘢痕環(huán)血供，促進肌肉與周圍組織的分離，盡可能減少肌肉回縮不良導(dǎo)致瘢痕進一步形成。術(shù)后定期復(fù)查與隨訪，根據(jù)患者個人情況結(jié)合擴肛治療，可更好的保持手術(shù)效果并預(yù)防肌肉愈合后回縮的發(fā)生。術(shù)中注意根據(jù)狹窄程度選擇1、5、7、11點多點掛線，術(shù)中先行7點位掛線牽出線結(jié)不僅能充分暴露視野更能有效降低狹窄環(huán)高度，達到事半功倍的效果。

[1] 趙寶明，張書信.大腸肛門病學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004.561．

[2] 李宇飛，王曉鋒，李華山.醫(yī)源性肛門直腸狹窄的診斷與治療[J].世界華人消化雜志，2016，24（11）：1632-1638.

[3] 賀百林，楊向東，譚信菊，等.痔術(shù)后肛門直腸狹窄研究現(xiàn)狀[C].第十五屆中國中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病學(xué)術(shù)交流會議論文集.2012.459-463.

[4] 張傳舉.肛門直腸狹窄的中西醫(yī)結(jié)合治療效果體會[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（11）：200-201.

[5] 李紅.張書信教授治療直腸狹窄經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī)，2016，48（6）：210-211.

[6] 喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué) [M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997.248．

[7] 盛尹菁.PPH治療重度痔相關(guān)直腸狹窄預(yù)防討論 [J].中外醫(yī)療，2009，28（34）：76.

[8] 宋國輝.肛門直腸狹窄的中醫(yī)治療體會[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5（10）：82-83.

[9] 李華山，馬樹梅，王曉鋒.中醫(yī)掛線治療直腸狹窄12例[J].世界華人消化雜志，2008，16（34）：3928-3931.

[10] 陳善國.肛門直腸狹窄的中西醫(yī)結(jié)合治療[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（21）：33-34，36.

R266

B

1001-0025（2017）03-0171-02

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.03.012

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學(xué)科建設(shè)項目（中醫(yī)肛腸科）。

* 本文通訊作者。

來麗霞（1986-），女，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

2016-11-22

2016-12-10