宋銀冬?王玉蘭?姜鶴?張龍?范文燦?叢偉?宗毅

[摘要] 目的 探討脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。 方法 選取2014年5月～2015年12月我院治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者65例，隨機分為觀察組33例及對照組32例。對照組采用腓骨截骨術(shù)治療，觀察組采用脛骨高位截骨術(shù)。對所有患者均隨訪至少12個月，并對其術(shù)前、3個月、6個月、12個月進行HSS膝關(guān)節(jié)評分，疼痛視覺模擬評分（VAS）及曼徹斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC），觀察研究兩組患者的治療效果。觀察兩組的內(nèi)側(cè)間室高度、脛股角的變化。 結(jié)果 治療后，兩組患者的HSS 評分較治療前均顯著升高（P<0.05）；且觀察組治療后的HSS 評分顯著高于對照組（P<0.05）。與對照組比較，觀察組術(shù)后3、6與12個月的VAS 評分顯著降低（P<0.05）。兩組VAS評分分別于術(shù)后3、6與12個月逐漸降低（P<0.05）。觀察組患者的WOMAC 評分及FTA 角度高于對照組，MPTA低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的療效顯著，可明顯緩解患者的癥狀。

[關(guān)鍵詞] 脛骨高位截骨術(shù)；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室；骨關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號] R684.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）14-222-03

The effect of high tibial osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the medial joint of the knee joint

SONG Yindong WANG Yulan JIANG He ZHANG Long FAN Wencan

CONG Wei ZONG Yi

Department of Orthopedics， Daqing Oilfield General Hospital， Daqing 163001， China

[Abstract] Objective To observe the The effect of high tibial osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the medial joint of the knee joint. Methods 65 patients with osteoarthritis of the knee joint in our hospital from May 2014 to December 2015 were randomly divided into the observation group （33 cases） and the control group（32 cases）. The control group was treated with fibula osteotomy， and the observation group was treated with high tibial osteotomy. At least 12 months for all the patients were followed up， and the HSS knee score before surgery， 3 months， 6 months， 12 months， visual analogue scale（VAS） and University of Manchester arthritis index（WOMAC）， observation on the therapeutic effect of two groups. The height of the medial chamber and the angle of tibial stock were observed in the two groups. Results After treatment， HSS scores of two groups were significantly higher than before treatment （P<0.05）， and the observation group after treatment HSS score was significantly higher than the control group（P<0.05）. Two groups of patients at different times after treatment， VAS scores were lower than before surgery （P<0.05）， the observation group after treatment VAS score was significantly lower than the control group（P<0.05）. The WOMAC score and FTA angle of the observation group were higher than that of the control group， and MPTA was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The effect of high tibial osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the medial joint of the knee joint is significant， which can obviously relieve the symptoms of the patients.

[Key words] High tibial osteotomy； Medial chamber of the knee joint； Osteoarthritis

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，占骨科門診患者總量的比例越來越高[1-2]。KOA以內(nèi)側(cè)單間室病變?yōu)橹兀瑖?yán)重影響中老年人健康和生活質(zhì)量，使其長期遭受疼痛及膝關(guān)節(jié)進行性的活動受限、畸形，膝內(nèi)翻畸形由于下肢負(fù)重應(yīng)力的不平衡而加重了骨性關(guān)節(jié)炎的病變過程，形成惡性循環(huán)。目前，臨床上對KOA的階梯治療方法是物理理療、藥物治療和手術(shù)治療。對于中、 晚期患者，保守治療效果不佳，主要以手術(shù)治療來緩解疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量[3-4]。1958年Jackson 首次報道了脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO）KOA，其療效已得到肯定，本研究旨在探討脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2015年12月大慶油田總

醫(yī)院骨科收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者65例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有膝內(nèi)側(cè)疼痛，行走時加重，膝內(nèi)側(cè)壓痛， 跛行或行走時身體晃動，下蹲困難； 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)擠壓試驗均為陽性；X線片示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，邊緣骨質(zhì)硬化、增生，外側(cè)間隙增寬； 下肢力線均呈內(nèi)翻排列，距髕骨中線1～2cm[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、長期臥床、原發(fā)性骨質(zhì)松疏松和患有甲狀腺、甲狀旁腺疾病者。65例患者中，男30例，女35例，年齡25～79歲，平均（51.3±7.2）歲。病程2～6年，平均（4.0±1.0）年，采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組33例和對照組32例，兩組患者的臨床基線資料內(nèi)容應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法進行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：采用腓骨截骨術(shù)治療。取仰臥位，腰麻或者局麻（本院后期全部患者均采用局麻，不上氣壓止血帶下進行）。腓骨后外側(cè)入路，常規(guī)消毒。于患肢腓骨頭下 6～8cm處做腓骨后外側(cè)一長約 5cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，在腓骨長肌與比目魚肌的間隙鈍性分離周圍組織進入可直達(dá)腓骨表面，顯露腓骨，在腓骨中1/3處行斜行截骨術(shù)，截斷腓骨。斷端用骨蠟封閉，清洗傷口，清點器械，依次縫合筋膜、皮下、皮膚，手術(shù)完成。 觀察組：采用脛骨高位截骨術(shù)治療，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成?；颊呷∑脚P位，右下肢常規(guī)消毒、鋪巾，上止血帶，取右膝前內(nèi)側(cè)橫行手術(shù)切口，長約6.0cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，剝離內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，與鵝足上方至腓骨小頭方向平行打入2枚2.5mm 克氏針，于克氏針下方行橫行截骨以及脛骨結(jié)節(jié)后方冠狀面截骨（雙平面截骨），撐開約20°，Tomofix 鋼板固定，取同側(cè)髂骨給于后內(nèi)側(cè)3面皮質(zhì)骨植骨，徹底止血后，置引流管 1 根，逐層縫合切口。術(shù)后第2天開始膝關(guān)節(jié)CPM 訓(xùn)練，2周后支具輔助下地?zé)o負(fù)重行走，術(shù)后 1.5個月部分負(fù)重行走。術(shù)后定期拍 X線片復(fù)查判斷骨愈合情況，測量術(shù)后下肢力線及 FTA 情況。 堅持股四頭肌訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。術(shù)前肥胖者，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)積極減輕體重。鋼針、張力帶固定者可行石膏夾外固定，4～6周后開始功能鍛煉。

1.3 評價指標(biāo)

隨訪至少12個月，并分別在術(shù)前、3個月、6個月、12個月采用美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分曼徹斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)（western ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）進行膝關(guān)節(jié)功能屏風(fēng)[6]。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對患者疼痛程度進行評估。觀察兩組患者的內(nèi)側(cè)間室高度、脛股角的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采?。ǎ┍硎荆捎胻 檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準(zhǔn)取a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后不同時間 HSS、VAS評分比較

兩組HSS評分分別于術(shù)后3、6與12個月逐漸升高，VAS逐漸降低，與對照組比較，觀察組術(shù)后3、6與12個月的HSS 評分顯著升高，VAS 評分顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1、2。

2.2 兩組患者術(shù)后WOMAC 評分及 MPTA、FTA 角度比較

觀察組患者的WOMAC 評分及FTA 角度高于對照組，MPTA低于對照組，兩組比較差異存在顯著性（P<0.05）。見表3。

3 討論

KOA多見于中老年人群，主要病變是膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退行性變，軟骨下骨端増

生，結(jié)構(gòu)奈亂，從而發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的一種慢性退行性疾病[7-8]。K0A早期病變通常僅局限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，因為膝關(guān)節(jié)正常是有5°～8°的外翻角，膝關(guān)節(jié)的負(fù)重60%～75%的負(fù)荷是通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷遠(yuǎn)大于外側(cè)間室，故長期發(fā)展可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻疇形。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室發(fā)生退變，易引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻崎形，而膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻崎形使下肢力線發(fā)生改變，導(dǎo)致了K0A的病變過程呈進行性加重，形成惡性循環(huán)[9-11]。

有研究認(rèn)為，腓骨近端截骨術(shù)可以獲得與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或單髁置換術(shù)同樣的治療效果[12-13]。HTO是通過截骨手術(shù)改變下肢異常力線的分布，糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腔股關(guān)節(jié)面的超負(fù)荷，使病變間室高應(yīng)力“卸載”，從而改善膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境，使內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨修復(fù)重生，延緩膝關(guān)節(jié)退行性變的進展、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正?；顒雍透纳苹颊呱钯|(zhì)量的目的[14-15]。

本研究得出：（1）脛骨高位截骨因受手術(shù)復(fù)雜程度影響，其手術(shù)時間及術(shù)中出血量均高于腓骨近端截骨組；（2）脛骨高位截骨可短期內(nèi)矯正脛股角度，是腓骨近端截骨術(shù)短時間內(nèi)不能比擬的，充分體現(xiàn)了腓骨近端截骨的膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論是一個長期的過程；（3）腓骨近端截骨術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，其術(shù)后 3個月膝關(guān)節(jié) KSS評分及 HSS評分均明顯高于脛骨高位截骨組，說明其膝關(guān)節(jié)功能在時間上恢復(fù)較快.

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前HSS 評分、VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），觀察組和對照組的HSS 評分分別于術(shù)后3、6與12個月逐漸升高，而VAS評分逐漸降低，差異明顯有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與對照組比較，觀察組術(shù)后3、6與12個月的HSS評分顯著升高，VAS評分逐漸降低，差異明顯有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的WOMAC 評分及FTA 角度高于對照組，MPTA低于對照組（P<0.05）。綜上所述，云脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的療效顯著，可明顯緩解患者的癥狀。

[參考文獻]

[1] 劉云鵬，劉沂.骨與節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2002：220-221.

[2] 王飛，陳百成，高石軍，等.內(nèi)側(cè)撐開和外側(cè)閉合脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎[J].中華骨科雜志，2010，30（6）：558-562.

[3] 顧力軍，李文華，秦偉凱，等.鈹針聯(lián)合免荷型膝關(guān)節(jié)護具治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎[J].中醫(yī)正骨，2014，26（7）：42-44.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志指南?？?012，16：4-8.

[5] 韓明濤，王飛，孫晉客，等.脛骨高位嵌插截骨與傳統(tǒng)高位截骨治療高齡屈曲型膝內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎的對比研究[J].中國骨傷，2010，23（2）：207-210.

[5] 嚴(yán)衛(wèi).淺談骨質(zhì)疏松癥的診斷與治療[J].中外醫(yī)療，2009，7（21）：179-180.

[6] 李瑞，宋德臣，張有磊，等.脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻[J].實用骨科雜志，2013，19（12）：1081-1084.

[7] 侯延超，魏杰，賈中偉，等.脛骨高位截骨治療膝骨性關(guān)節(jié)炎中長期療效分析[J].中國骨傷，2016，29（9）：755-759.

[8] 裴保安，吳立生， 張存華.脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎并內(nèi)翻畸形一例[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2016，10（5）：577-579.

[9] 張永強，趙平，耿家金，等.腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎[J].臨床骨科雜志，2016，19（6）：699-701.

[10] 鄭艮強，吳斗，趙恩哲，等.膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形的治療策略[J].中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2016，2（1）：44-49.

[11] 張英澤，李存祥，李冀東，等.不均勻沉降在膝關(guān)節(jié)退變及內(nèi)翻過程中機制的研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，35（2）：218-219.

[12] 張德新，陳德生，馬麗艷，等.關(guān)節(jié)鏡探查清理+內(nèi)側(cè)開放撐開式脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（8）：1161-1164.

[13] 熊福軍，賀西京，馮宏偉，等.關(guān)節(jié)鏡下脛骨高位截骨治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎并內(nèi)翻畸形療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（4）：389-390.

[14] 包學(xué)智，趙蓬，劉培來，等.脛骨內(nèi)側(cè)開放楔形高位截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的短期療效[J].山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016，54（10）：85-89.

[15] 胡永祥，戴景興，原林.X線片下膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙的解剖學(xué)測量及其臨床意義[J].中醫(yī)外治雜志，2011，20（5）：9-10.

（收稿日期：2017-04-05）