中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常臨床用藥規(guī)律分析

殷勝駿，賈德賢，劉 煒，張 剛

(1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

【方藥研究】

中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常臨床用藥規(guī)律分析

殷勝駿1，賈德賢2△，劉 煒1，張 剛1

(1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

目的：基于文獻(xiàn)分析和數(shù)據(jù)挖掘探討中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常的用藥規(guī)律。方法：檢索CNKI 1975年至2015年中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常的臨床研究文獻(xiàn)，確定納入剔除標(biāo)準(zhǔn)建立數(shù)據(jù)庫，對藥物名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，對藥物性味和功效類別的使用頻數(shù)、劑量占比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：共納入56張?zhí)幏?，單味?02味，其中以溫性藥、甘味藥和補(bǔ)氣藥使用較多。結(jié)論：緩慢性心律失常病機(jī)以心氣虛、心陽不足和瘀阻心脈為主，其中心氣不足為病機(jī)核心，治宜補(bǔ)氣溫通、活血化瘀。

緩慢性心律失常；中醫(yī)藥治療；配伍規(guī)律；文獻(xiàn)分析

緩慢性心律失常(Bradyarrhythmias)指心臟沖動的起源部位、心搏頻率和節(jié)律以及沖動傳導(dǎo)三者中有任何一方或多方異常，可誘發(fā)其他臟器和系統(tǒng)疾病甚者危及患者的生命[1]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其癥狀以遲、澀、結(jié)、代脈為特點(diǎn)，將本病歸為心悸、怔忡、胸痹、遲脈證、虛勞等范疇。西醫(yī)治療緩慢性心律失常的藥物較少，且存在副作用，停藥后易復(fù)發(fā)。人工心臟起搏器是目前安全和可靠的治療手段[2]，但費(fèi)用昂貴、為有創(chuàng)治療，限制了臨床應(yīng)用。很多患者在使用西藥或起搏器治療時(shí)，心律雖可達(dá)到正常值，但心悸、乏力等癥狀仍存在。一些新的治療方法正在嶄露頭角，但長期作用尚待研究[3]。中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢和發(fā)展?jié)摿?，特別是在改善癥狀和體征、提高患者生活質(zhì)量方面。目前臨床研究的處方主要是經(jīng)方加減方和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的自擬方。本文利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對這些處方進(jìn)行總結(jié)和分析，目的在于歸納病機(jī)和用藥規(guī)律，為本病的治療提供客觀的臨床用藥依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 來源 檢索數(shù)據(jù)庫：CNKI中國期刊網(wǎng)·醫(yī)藥衛(wèi)生輯專欄目錄。檢索時(shí)限：1975～2015年。檢索策略：心動過緩(全文)or傳導(dǎo)阻滯(全文)or病態(tài)竇房結(jié)綜合征(全文)or慢性心律失常(全文)And中醫(yī)(摘要)。檢索結(jié)果共有文獻(xiàn)2732篇。

1.1.2 研究對象篩選[4]納入標(biāo)準(zhǔn)：以緩慢性心律失常(包括心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、傳導(dǎo)阻滯)為主要診斷且有相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研究；口服中藥治療有效、有陽性藥對照且中藥處方療效與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床研究文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、描述性研究、動物實(shí)驗(yàn)、理論探討、例數(shù)少于30 例的小樣本臨床研究類文獻(xiàn)；治療方式在口服中藥基礎(chǔ)上配合其他方式治療，而結(jié)果不能排除其他治療方式影響的文獻(xiàn)，如中藥口服加針灸治療、口服中藥加西藥而對照組無相應(yīng)針灸治療、西藥單獨(dú)治療的研究；無明確完整藥物組成(如中成藥)或處方保密的文獻(xiàn)；含有禁用藥物的處方；有明顯抄襲痕跡的文獻(xiàn)；同一種口服中藥處方發(fā)表2篇或以上文章的取時(shí)間在先的1篇；含有無明確劑量藥物的處方。共獲得合格處方56張，均為湯劑。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物計(jì)入方法 藥物在計(jì)入時(shí)遵循以下4條原則：一是同一個(gè)研究中針對不同證型使用不同處方者，藥物分別記錄，不予合并；二是同一研究中只計(jì)入主方藥物；三是參照《中華人民共和國藥典》和《中華本草》[5]對納入的單味中藥的性味功效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以上書籍未包含的藥物參考地方中藥志記載的性味功效，共納入102種中藥。

1.2.2 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理 根據(jù)《中華人民共和國藥典》《中華本草》對納入的中藥名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理；對功效名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，即將具有同一或相似功效的藥物歸為一類，如丹參具有活血、清熱作用，故將其分別歸為清熱藥和活血藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；再如桂枝其解表作用與治療緩慢性心律失常無明顯關(guān)聯(lián)，但其溫通經(jīng)脈、助陽化氣功效與本病相關(guān)，故將其歸為溫里藥和溫經(jīng)藥。

1.2.3 數(shù)據(jù)整理和分析 將上述篩選所得文獻(xiàn)進(jìn)行整理，各研究中出現(xiàn)的中藥名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，統(tǒng)一編碼。采用excel 2003、access 2003、EpiData3.1錄入整理數(shù)據(jù)并進(jìn)行邏輯校對，建立數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)分析包括各藥味、藥性、功效類別的使用頻數(shù)和頻率分析，各藥性、藥味劑量和劑量占比，劑量占比即計(jì)算個(gè)體劑量占總體劑量的比率。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常藥物藥性、藥味分析

表1～4顯示，通過對102味中藥的藥性頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以得出臨床治療緩慢性心律失常用藥中以溫性藥使用頻數(shù)最多，其次為平性、寒性藥，三者累計(jì)頻率達(dá)88.83%。微寒藥使用頻率占全部寒性藥的74.4%。從劑量角度分析，溫性藥的劑量占比最高，其次為寒性、平性藥。通過對藥味使用頻數(shù)的統(tǒng)計(jì)，甘味藥使用頻數(shù)最多，其次為辛味、苦味，三者累計(jì)頻率達(dá)93.10%。其中微甘使用頻率僅為全部甘味藥的1.59%，微苦使用頻率占全部苦味藥的44.86%。從劑量角度分析，甘味藥的劑量占比最高，其次為辛味、苦味藥。分別以甘、辛、苦為主要藥味的藥物藥性進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，甘味藥中甘平使用頻數(shù)最大，辛味藥以辛溫使用最多，苦味藥中微寒的頻率最高。甘味藥中同時(shí)具有甘辛味的藥物占甘味藥的10.50%，同時(shí)具有甘苦味藥的藥物占甘味藥31.93%，辛味藥中同時(shí)具有辛甘味的藥物占辛味藥的45.89%，苦味藥中同時(shí)具有苦甘味的藥物占苦味藥的16.87%。主要性味的高頻藥物有黃芪、炙甘草、人參、麥冬、附子、細(xì)辛、桂枝、丹參。

2.2 中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常藥物功效分類

表5～7顯示，102味中藥按功效共分為18類，使用頻數(shù)最多的4類功效依次為補(bǔ)氣、溫里、清熱和活血化瘀，累計(jì)頻率42.83%。這4類藥物中使用頻率和劑量占比均≥10%的藥物為黃芪、炙甘草、人參、附子、桂枝、丹參、麥冬、當(dāng)歸、川芎。在高頻藥物中，共有14味藥物使用頻數(shù)≥10，可作為中醫(yī)治療本病的常用藥物。

表1 中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常中藥藥性統(tǒng)計(jì)比較

表2 中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常中藥藥味統(tǒng)計(jì)比較

表3 中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常中藥性味統(tǒng)計(jì)比較

表4 主要性味的高頻藥物比較

3 討論

緩慢性心律失常的病因至今未被完全揭示。有研究表明，本病與年齡、器質(zhì)性心臟疾病、手術(shù)損傷、藥物等因素有關(guān)，基因突變導(dǎo)致的離子通道功能障礙也是發(fā)病的重要因素[6-8]。病理基礎(chǔ)包括竇房結(jié)部分或全部破壞、竇房結(jié)-心房不連續(xù)區(qū)、竇房結(jié)周圍神經(jīng)節(jié)神經(jīng)炎癥或退行性變和心肌壁病理改變，可有纖維化和脂肪浸潤、退行性變。本病主要包括竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯。而病竇患者發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)往往增加。

表5 中醫(yī)藥治療緩慢性心律失?？诜幑πь悇e頻數(shù)統(tǒng)計(jì)比較

表6 中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常主要功效類別高頻藥物比較(g,%)

表7 治療緩慢性心律失常高頻藥物劑量分析(g,%)

中醫(yī)學(xué)并無“緩慢性心律失常”的病名，根據(jù)其癥狀以遲、澀、結(jié)、代脈為特點(diǎn)，可歸為心悸、怔忡、胸痹、遲脈證、虛勞等范疇。本病的病機(jī)仍存在爭議,大多醫(yī)家認(rèn)為陽虛為主，兼有血瘀、痰濕、氣滯等，病位在心和腎，臨床研究多采用自擬方。也有學(xué)者認(rèn)為本病以心氣虛為主。

我們對CNKI數(shù)據(jù)庫近40年治療緩慢性心律失常臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過對藥性的數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，溫性藥的使用最多，其次是平性藥和寒性藥，寒性藥中以微寒藥的使用為主。值得注意的是熱性藥物的使用較少。遣方用藥時(shí)要注意藥性平和，熱性藥物不宜多用。藥味方面，甘味藥的使用頻數(shù)最多，其次是辛、苦味藥，兩者使用情況接近。辛味藥中辛甘同用較多，甘味藥中多見甘苦同用。《素問·陰陽應(yīng)象大論》[9]云：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！逼渲懈势?、辛溫、苦微寒藥物的使用頻數(shù)較多。甘味藥有補(bǔ)益和中的作用，藥性以平和為主；辛味藥有行散之功，辛溫以通；苦寒清熱，但本病中苦味和寒性藥物的應(yīng)用值得注意。結(jié)合藥性、藥物功效和高頻藥物分析，我們認(rèn)為寒性藥在本病治療中不以發(fā)揮清熱作用為主，而以發(fā)揮活血養(yǎng)陰作用為主，因此選用寒性藥物時(shí)宜選微寒藥，不宜過寒傷陽。另一方面，苦味藥中微苦藥占到44.86%。唐容川在《本草問答》[10]中論述：苦之極者，反得水之性。若微苦者，則猶存火之本性，故補(bǔ)火?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》[9]言“苦生心”?？梢?，治療本病使用苦味藥宜微苦，以發(fā)揮堅(jiān)陰入心作用。因此，治療本病以甘補(bǔ)、辛通、苦以堅(jiān)陰、入心為主。

通過藥物功效分析，具有補(bǔ)氣功效的藥物使用最多，其次是具有溫里、清熱和活血化瘀功效的藥物。上文已分析，本病治療不宜將清熱作為主要治法，而清熱是具有養(yǎng)陰、活血等功效的一些藥物兼具作用，因此本病病機(jī)以“虛”和“瘀”兩方面為主。虛包括心氣虛和心陽不足，補(bǔ)氣藥以黃芪、炙甘草和人參使用最多。黃芪和人參是常用的補(bǔ)氣藥，炙甘草是《傷寒論》中治療“心動悸、脈結(jié)代”炙甘草湯的君藥。本研究納入的處方中有5篇文獻(xiàn)明確以炙甘草湯加減治療本病，因此炙甘草在此重在發(fā)揮補(bǔ)氣作用，而不是調(diào)和諸藥?；钛鏊幰缘⑹褂幂^多，《中華本草》[7]引《別錄》言其“去心腹痼疾”；溫里藥中附子使用頻數(shù)最多，附子以發(fā)揮溫陽作用為主，桂枝和細(xì)辛具有溫通的作用。本病心陽不足的治法立足于溫通助陽，而不是通過溫補(bǔ)腎陽而補(bǔ)心陽。我們認(rèn)為本病的心陽不足主要是由于心氣虛而致心陽不振，尚未至心腎陽虛的程度,因此本病的病機(jī)核心為心氣不足，治療宜以補(bǔ)氣為核心。

通過對主要性味、功效的高頻藥物進(jìn)行分析，我們認(rèn)為中醫(yī)治療本病的主要藥物包括黃芪、炙甘草、人參、麥冬、附子、桂枝、細(xì)辛、丹參。醫(yī)學(xué)參考值大多采用80%可信區(qū)間來確定，即計(jì)算10%和90% 2個(gè)百分位值，我們由此確定常用藥物的參考劑量。其中細(xì)辛劑量占溫里藥比重雖不足10%，但參考劑量已超過藥典推薦劑量，應(yīng)作為治療本病的重要藥物。

綜上所述，我們用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，認(rèn)為緩慢性心律失常的病機(jī)以心氣虛、心陽不足和瘀阻心脈為主，其中心氣不足為病機(jī)核心，本病在臨床用藥中以補(bǔ)氣、溫通和活血為主要方法。

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Literature Research on TCM Medication Rule of Bradyarrhythmias

YIN Sheng-jun1, JIA De-xian2△, LIU Wei1, ZHANG Gang1

(1.TheSecondHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,China;2.BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Objective: To analyze the rule of Traditional Chinese Medicine (TCM) medication for bradyarrhythmias. Methods: The clinical research literature on TCM for bradyarrhythmias from 1975 to 2015 was searched in China National Knowledge Infrastructure (CNKI). A database of TCM decoctions for bradyarrhythmias was established. The frequency and dosage of the herbs and their properties and actions were analyzed. Results: A total of 56 prescriptions and 102 herbs were included. The properties of most herbs for bradyarrhythmias were warm and sweet. And the deficiency-tonifying herbs were used most frequently. Conclusion: The mainly disease mechanism of bradyarrhythmias were deficiency of Qi and Yang, and blood stasis. Replenishing qi, warming yang, activating blood and resolving stasis were often used in treating bradyarrhythmias.

Bradyarrhythmias; TCM therapy; Medication Rule; Literature research

殷勝駿(1982-)，女，天津人，講師，醫(yī)學(xué)博士，從事中藥藥性理論的文獻(xiàn)與臨床研究。

△通訊作者：賈德賢(1966-)，女，山西人，教授，醫(yī)學(xué)博士，從事中藥藥性理論的文獻(xiàn)與臨床研究,Tel：010-64286306，E-mail：1094445603@qq.com。

R541.7

A

1006-3250(2017)05-0699-03

2016-10-13