郝玉杰，張海生，董燕飛，王運紅，殷小文，張佩星，田力銘，楊彥芳

(1.遷安市人民醫(yī)院，河北 唐山 064400；2.玉田縣醫(yī)院，河北 玉田 064100； 3.中日友好醫(yī)院，北京 100029)

【臨床基礎(chǔ)】

中藥對肥胖相關(guān)性腎病患者胰島素抵抗及血尿酸水平的影響

郝玉杰1，張海生2，董燕飛1，王運紅1，殷小文1，張佩星1，田力銘1，楊彥芳3

(1.遷安市人民醫(yī)院，河北 唐山 064400；2.玉田縣醫(yī)院，河北 玉田 064100； 3.中日友好醫(yī)院，北京 100029)

目的：探討中藥對肥胖相關(guān)性腎病患者胰島素抵抗及血尿酸水平的影響。方法：選取115例ORG患者分成治療組及對照組，2組均進行藥物、飲食及運動療法，治療組加服中藥治療1個月，記錄治療前后各項指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：總有效率治療組優(yōu)于對照組。2組干預(yù)1個月后體質(zhì)量、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)、血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)及血尿素水平均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組優(yōu)于對照組。2組血液流變學(xué)指標(biāo)較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組優(yōu)于對照組。結(jié)論：ORG患者采用中藥治療可降低胰島素抵抗指數(shù)及血尿酸水平，降低血脂、血壓、血糖及體質(zhì)量。

肥胖相關(guān)性腎??；中藥治療；胰島素抵抗；血尿酸

肥胖相關(guān)性腎病(obesity related glomerulopathy，ORG)是一種與肥胖相關(guān)的疾病。有研究表明，ORG的共同病理基礎(chǔ)是胰島素抵抗(insulin resistance，IR)。高胰島素抵抗能誘發(fā)血壓升高，與血清尿酸水平呈負相關(guān)，是高胰島素血癥的獨立危險因素，先于高胰島素血癥發(fā)生，并與血TG呈正相關(guān)[1-3]。因此IR被認為是ORG發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，更是貫穿于心血管疾病、慢性腎臟病等多種疾病的主線。近年來關(guān)于ORG的治療，各種研究積極著力于探索胰島素抵抗干預(yù)方法，其手段主要涉及藥物(包括降糖類藥物、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、抗氧化劑等)及飲食、運動等非藥物治療，但仍缺乏特異性、針對性的療法[4]。本研究從中醫(yī)整體觀念和辨證論治治療ORG具有良好的優(yōu)勢，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月至2014年6月于遷安市人民醫(yī)院內(nèi)分泌、腎內(nèi)科和中醫(yī)科確診的ORG 115例患者，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組。其中研究組63例，男性33例，女性30例，年齡42～62歲，平均年齡(44.75±10.34)歲；病程6個月～5.5年，平均病程(2.77±1.09)年；伴高血壓53例，血糖升高47例，高脂血癥49例。對照組52例，男性26例，女性26例；年齡41～64歲，平均年齡(46.18±9.46)歲；病程5個月～4.7年，平均病程(2.53±1.26)年；伴高血壓46例，血糖升高32例，高脂血癥35例。2組研究對象的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)臨床和腎臟病理檢查診斷為ORG的患者，并滿足以下條件[5]：病史2年以上；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2,排除內(nèi)分泌和藥物性肥胖，排除糖尿??；臨床表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿，24 h尿蛋白測定>0.5 g/24 h，無肉眼及明顯鏡下血尿；病理表現(xiàn)為腎小球肥大，伴或不伴有局灶節(jié)段性腎小球硬化，免疫熒光表現(xiàn)為寡免疫復(fù)合物沉積；結(jié)合臨床和病理改變，除外合并有其他腎臟疾病。

1.2.2 辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[6]中的“中藥新藥治療肥胖的臨床研究指導(dǎo)原則”及2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會制定的《肥胖相關(guān)性腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[7]，辨證為脾腎虧虛、水濕內(nèi)停者，癥見倦怠乏力、肢沉體胖、頭暈?zāi)垦?、四肢輕度水腫、舌淡苔白邊有齒痕、脈濡細或細數(shù)無力等癥。

1.2.3 ORG療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，體質(zhì)量指數(shù)下降原來的10%，血尿酸及血脂降低，血液流變學(xué)明顯改善；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，血尿酸、血脂降低，血液流變學(xué)輕度改善；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善甚至加重，血尿酸、血脂升高，血液流變學(xué)加重。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；且年齡35～65歲之間；簽署知情同意書，自愿參加本項研究；能堅持治療療程；堅持控制飲食及適當(dāng)運動。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或哺乳期婦女；除外繼發(fā)性肥胖病患者(如過度應(yīng)用類固醇激素患者)及超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量 50%的重度肥胖患者；重大內(nèi)科疾病史，如心、肺、肝、腦疾病，感染、過敏、腫瘤及其他腎臟疾病患者；3個月內(nèi)有創(chuàng)傷、手術(shù)史者；嚴(yán)重肝、腎功能不全者；繼發(fā)性高血壓(原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥等)；疾病及藥物導(dǎo)致的肥胖者(垂體異常、甲減、庫欣綜合征等及口服避孕藥、激素等)；患有精神疾病、老年癡呆等疾病不能正確表達自己意愿者；對研究用藥過敏者；不能配合治療者；近3個月內(nèi)參加其他臨床試驗而影響療效判斷者。

1.5 治療方法 對照組患者進行藥物、飲食及運動治療。降脂治療：辛伐他汀(江蘇黃河藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))20 mg/d，每日1次。降糖治療：羅格列酮(葛蘭素史克公司)4 mg/d，每日1次。降壓治療：非洛地平(山西康寶生物制品股份有限公司生產(chǎn))5 mg/d，每日1次，連服1個月。飲食治療：根據(jù)患者病情、體質(zhì)量、日?；顒有再|(zhì)、工作情況等，計算患者每天所所需的熱量及運動量，每日飲食熱量為80～100 kJ/d/kg，其中55%～65%為碳水化合物，12%～20%為蛋白質(zhì)，20%～25%為脂肪，多食用蔬菜水果等富含纖維素的食物。運動治療：每天進行30 min左右的中等強度有氧運動，如慢跑、游泳等，以不疲勞為原則。中老年人及有心腦血管病患者可選擇太極拳、氣功等。上述治療干預(yù)1個月。

試驗組除進行對照組的治療干預(yù)外，另外加服中藥口服。中藥：黃芪、柴胡各20 g，蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、茯苓、荷葉、山楂、山藥、砂仁、豬苓、澤瀉、絞股藍各15 g，車前子10 g，每日1劑，水泡煎煮2次，合并藥液400 ml，早晚2次分服。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 一般指標(biāo) 記錄空腹?fàn)顟B(tài)下的身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)，測量血壓、腹圍及臀圍，計算腰臀比(WHR)。

1.6.2 實驗室指標(biāo) 血脂包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(PBG)、空腹胰島素(FINS)，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。

1.6.3 檢測方法及儀器 2組患者均于清晨臥位空腹抽肘靜脈血3 ml，分離血清-70℃ 冰箱保存，應(yīng)用OLYMPUS AU5400全自動生化分析儀測定TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG、PBG、血尿酸，試劑為原裝配套試劑，其中FPG、PBG用電極法，TC、TG用酶法，HDL-C用抗體阻礙法，LDL-C用選擇保護法，血尿酸采用光電比色。應(yīng)用貝克曼庫爾特UniCel DxI800全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑測定血清FINS，光化學(xué)法測定。計算HOMA-IR，計算公式為：(空腹胰島素×空腹血糖)/22.5。血液流變性指標(biāo)采用賽科希德SA-6000全自動血流變分析儀測定血流變，試劑盒由上?？迫A生物公司提供。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

表1顯示，研究期間有5例患者未按規(guī)定服用藥物，另有2例患者服用可能影響療效判定的藥物，因此予以排除，其余病例均完成研究。治療組59例，其中顯效32例，有效21例，無效6例，總有效率89.83%；對照組49例，其中顯效9例，有效21例，無效19例，總有效率61.22%，總有效率治療組明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后體質(zhì)量、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)比較

表2顯示，2組干預(yù)治療1個月后體質(zhì)量、腰圍和體質(zhì)量指數(shù)水平均有明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，且試驗組各項指標(biāo)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較：χ2=7.66，*P<0.05

2.3 2組治療前后血糖及血尿酸指標(biāo)比較

表3顯示，2組干預(yù)1個月后血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗及血尿素水平均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，且試驗組各項指標(biāo)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組干預(yù)前后一般體質(zhì)量指標(biāo)比較

注：與治療前比較：#P<0.05；與對照組比較：*P<0.05

表3 2組治療前后血糖指標(biāo)及血尿酸指標(biāo)比較

注：與治療前比較：#P<0.05；與對照組比較：*P<0.05

2.4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表4顯示，2組患者治療前血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后對照組、治療組血液流變學(xué)各項指標(biāo)均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組在改善患者血液流變學(xué)各項方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組患者在治療期間均無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、皮疹等不良反應(yīng)。

表4 2組治療前后血液流變學(xué)各項指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較:*P<0.05；與對照組治療后比較：△P< 0.05

3 討論

本研究采用中藥治療ORG患者，經(jīng)干預(yù)1個月觀察各項指標(biāo)，2組干預(yù)1個月后體質(zhì)量、腰圍和體質(zhì)量指數(shù)水平均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且試驗組各項指標(biāo)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組干預(yù)1個月后血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗及血尿素水平均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且試驗組各項指標(biāo)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療前血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后對照組、治療組血液流變學(xué)各項指標(biāo)均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組在改善患者血液流變學(xué)方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組患者治療期間無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、皮疹等不良反應(yīng)，證實了中藥治療ORG患者的有效性，且副作用較少。

ORG是一種臨床綜合征，其特點是肥胖、蛋白尿、不伴水腫和血白蛋白水平正常，其主要病理改變?yōu)槟I小球肥大和局灶性節(jié)段性腎小球硬化。ORG的發(fā)病因素與年齡、性別(男性高于女性)、吸煙及呼吸、心血管系統(tǒng)疾病及腫瘤、肥胖有關(guān)[8]。而高血壓、高血脂及高血糖是ORG的高發(fā)因素，IR的研究使人們認識到糖耐量異常、高血脂、高血糖、肥胖、糖尿病、高血壓和冠心臟病是合并存在、相互影響及有內(nèi)在聯(lián)系的疾病，IR被認為是這些疾病的共同病理生理基礎(chǔ)[9]，對IR的評價對代謝紊亂性疾病的預(yù)測和診治更具有指導(dǎo)意義[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，IR和胰島B細胞分泌功能缺陷是糖尿病發(fā)病不可或缺的病理生理機制，兩者先于糖尿病而存在；肥胖及非肥胖者高血壓均有高胰島素抵抗，且二者呈正相關(guān)。其發(fā)病機制可能為：①高胰島素能刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，使去甲腎上腺素和血壓升高；②增加腎單位對鈉的重吸收，使血容量及心輸出量增加；③增加血管平滑肌細胞內(nèi)鈣離子水平，使血管收縮阻力增加，血壓增高。高血壓可導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷，造成內(nèi)皮功能異常，對脂蛋白通透性增加，使脂蛋白和單核巨噬細胞進入內(nèi)皮下間隙，導(dǎo)致血管壁重構(gòu)、管腔縮小或增大，發(fā)展成動脈粥樣硬化[11]。高胰島素抵抗的重要特征也包括血脂紊亂，即TG、LDL-C升高及HD-C降低。IR時脂肪組織的脂蛋白酶活性下降，使TG等清除降低，從而導(dǎo)致TG升高，同時在高胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，肝酯酶活性升高，HDL-C分解代謝增強，從而濃度降低。另外，IR時極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL)在肝臟合成增加，血漿中VLDL水平升高，為LDL-C的合成提供了更多的原料，從而使LDL-C升高[12-14]。綜上所述，我們在本研究中以IR為治療ORG療效的主要觀察指標(biāo)。

隨著生活水平的提高，人們的生活方式也隨之改變，高脂、高糖、高嘌呤的飲食習(xí)慣導(dǎo)致的ORG等疾病發(fā)病率也在逐年增高。19世紀(jì)60年代開始就有研究顯示，血尿酸與心血管系統(tǒng)疾病有關(guān)，同時也在ORG的發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。研究顯示，ORG往往表現(xiàn)為HOMR-IR，而HOMR-IR可減少腎臟對尿酸的排泄，正常范圍內(nèi)的尿酸水平和無癥狀高尿酸是ORG的高風(fēng)險因素，血清尿酸與ORG存在正相關(guān)性[15]。血尿酸與肥胖、高TG等ORG各組分之間關(guān)系密切，肥胖是導(dǎo)致高尿酸血癥的重要因素，血尿酸水平升高可促進脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致血脂升高，加劇血小板聚集，發(fā)生冠狀動脈硬化，而長期的高血壓可增高血管內(nèi)血液壓力，使蛋白漏出，破壞腎臟的濾網(wǎng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球缺氧，尿酸排泄障礙，造成惡性循環(huán)。高血尿酸與胰島素抵抗密切相關(guān)，一方面高胰島素抵抗導(dǎo)致高血糖引起腎損害，使尿酸積聚；IR可使脂肪升高，嘌呤代謝紊亂，血尿酸升高[16]。控制血尿酸水平是ORG防治的重要環(huán)節(jié)，也是預(yù)防心腦血管疾病的重要環(huán)節(jié)。

中醫(yī)學(xué)認為肥胖多為本虛標(biāo)實之證，非一臟一腑之因。其病因病機多為飲食不節(jié)、痰濕、血瘀、氣虛、陽虛等因素虛實夾雜而致機體氣血陰陽的紊亂，水谷精微失于輸布化為膏脂痰濕，導(dǎo)致精微外泄，引發(fā)ORG[7]。《素問·示從容論》有云:“肝虛腎虛脾虛，皆令人體重?zé)┰！逼馓?，則運化失常，痰濁內(nèi)生，脂濁內(nèi)積。腎陽虛，則溫煦及化氣的功能減弱，痰濁水濕難以被氣化推動，積于體內(nèi)發(fā)為肥胖。肝失疏泄，氣機郁滯，影響津液、膏脂的運化，久而成脂濁、水濕痰濁，因此ORG早期以肝脾腎三臟功能失調(diào)為主，后期以痰濕膏脂互結(jié)為重[17]。因此在選方用藥上，選黃芪、白術(shù)益氣健脾，柴胡疏肝理氣，肝脾同治以治本；蒼術(shù)、澤瀉、茯苓滲脾燥濕，利水化痰；荷葉清香升散，利濕、健脾升陽，散瘀止血；山楂消食健胃，行氣散瘀，化濁降脂；山藥健脾益胃，助消化，滋腎益精[18]；黃芪具有雙向調(diào)節(jié)血糖、血壓，增加各個臟腑組織對胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗作用；澤瀉有明顯的降脂、抗血栓形成作用及減輕內(nèi)皮細胞損傷、預(yù)防動脈粥樣硬化作用；山藥所含的黏蛋白能預(yù)防心血管系統(tǒng)脂肪沉積，防止動脈粥樣硬化，所含的皂苷能夠降低膽固醇和甘油三酯，對高血壓和高血脂等病癥有改善作用；山楂具有降脂活血之功效，其降脂作用明顯；荷葉所含的黃酮類成分有明顯的降脂、減肥功效等有關(guān)[18]。這些藥物協(xié)同作用，使肝脾腎同治、標(biāo)本兼治。

本研究表明，中藥干預(yù)治療的ORG組患者，胰島素抵抗及血尿酸水平均顯著下降，從而導(dǎo)致血脂、血壓、血糖及體質(zhì)量也下降，且效果明顯優(yōu)于對照組，其具體的作用機制有待進一步研究。

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Effect of traditional Chinese medicine on insulin resistance and serum uric acid level in patients with obesity related nephropathy

HAO Yu-jie1,ZHANG Hai-sheng2, DONG Yan-fei1, WANG Yun-hong1,
YIN Xiao-wen1, ZHANG Pei-xing1, TIAN Li-ming1, YANG Yan-fang3

(1.Qian’anpeople’sHospital,Tangshan，Hebei064400,China; 2．Yutiancountyhospital,Yutian，Hebei064100,China; 3.China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China)

Objective: To investigate the effect of traditional Chinese medicine on insulin resistance and serum uric acid levels in patients with obesity related nephropathy. Methods: 115 cases of ORG patients were divided into treatment group and control group,treatment group and control group are treated by drugs, diet and exercise therapy for 1 months. The experimental group was treated with oral administration of traditional Chinese medicine. Record the indexes before and after treatment. The data of two groups were statistically analyzed. Results: The total effective rate of treatment group was significantly higher than the control group. After 1 month of intervention, body weight, waist circumference，BMI，blood glucose, fasting insulin, insulin resistance and blood urea levels were significantly decreased in both two groups, there was statistical significance before and after treatment, and all the indexes of the treatment group compared with the control group, the differences were statistically significant，and there was statistical significance before and after treatment, and all the indexes of the treatment group compared with the control group, the differences were statistically significant. The treatment group in improving blood rheology was significantly better than the control group. Conclusion: In ORG patients treated by Chinese medicine intervention, insulin resistance index and blood uric acid levels were significantly decreased, weight,blood glucose,blood lipid and blood pressure also decreased, the effect was better than the control group.

Obesity related nephropathy; Traditional Chinese medicine therapy; Insulin resistance; Serum uric acid

河北省科技廳計劃支撐項目(12277789)-中西醫(yī)結(jié)合治療肥胖相關(guān)性腎病的臨床研究(申請專利號：201510160620.6)

郝玉杰(1972-)，男，河北遷安人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，副院長，從事腎臟病及血液凈化的臨床與研究。

R692

B

1006-3250(2017)05-0662-04

2016-11-07