褚福靈

（中央財經(jīng)大學(xué)社會保障研究中心 北京 100081）

德國法定健康保險制度框架與借鑒

褚福靈

（中央財經(jīng)大學(xué)社會保障研究中心 北京 100081）

德國法定健康保險覆蓋了德國絕大多數(shù)人口，提供病假工資等現(xiàn)金待遇，以及醫(yī)療、預(yù)防、家庭援助等服務(wù)待遇。法定健康保險基金主要來自雇主、雇員、養(yǎng)老金領(lǐng)取者、養(yǎng)老保險基金、其他參保人的繳費和政府為低收入群體提供的繳費性補貼，其平均費率為14.6%，參保人自付的醫(yī)療費用最高限額為家庭評估收入的2%（慢性病情況下為1%），參保人的低收入家庭成員不需要繳費即享受法定健康保險待遇。我國應(yīng)當(dāng)借鑒德國的經(jīng)驗，由基本醫(yī)療保險制度向健康保險制度過渡，實現(xiàn)人人享有適度的健康保障待遇。

法定健康保險；制度框架；借鑒

早在1883年，德國就頒布了《藍領(lǐng)工人疾病保險法案》，之后德國將健康保險立法納入社會法典?，F(xiàn)行的健康保險法律是1988年12月頒布并修訂的“社會法典第五冊有關(guān)法定健康保險的規(guī)定”。作為最早實行社會保險的國家，德國在法定健康保險制度建設(shè)方面取得了一定成效。我國正在推進基本醫(yī)療保險制度改革，學(xué)習(xí)借鑒德國的有關(guān)做法具有重要意義。

1 法定健康保險的制度框架

德國法定健康保險的制度框架大致包括三部分：覆蓋人群、基金來源、待遇項目與費用分擔(dān)辦法。

1.1 覆蓋人群

按照德國健康保險法律，凡居住在德國的、沒有被其他健康保險覆蓋的任何人，都應(yīng)當(dāng)參加法定健康保險或私人健康保險。按照法律規(guī)定，雇員、養(yǎng)老金領(lǐng)取者、大學(xué)生、殘疾人、學(xué)徒工、失業(yè)津貼領(lǐng)取者等，應(yīng)參加法定健康保險；自雇人員（指沒有工作單位的個體勞動者）和公職人員一般參加私人健康保險，一定條件下可以選擇參加法定健康保險（比如曾經(jīng)參加過法定健康保險的自雇人員可以選擇參加法定健康保險）；礦工、藝術(shù)家和農(nóng)民有專門的健康保險制度。德國8100萬人口中，絕大部分參加了法定健康保險，較少部分參加了私人健康保險。

德國法定健康保險的覆蓋人群一般與參保人的收入水平有關(guān)。根據(jù)2017年規(guī)定，月經(jīng)常性收入在450歐元到月收入上限（2017年為4800歐元，該收入上限隨物價水平等因素的變化而調(diào)整）之間的雇員被法定健康保險所覆蓋；月經(jīng)常性收入超過收入上限4800歐元的雇員，可以參加私人健康保險，也可以選擇參加法定健康保險。低收入群體由政府通過向健康保險基金支付定額費用而參加法定健康保險。符合收入條件的家庭成員自動參加法定健康保險，在一定條件下，法定健康保險覆蓋參保人的家庭成員。達到規(guī)定年齡的配偶或伴侶，以及作為家庭成員的兒童，當(dāng)他們的月共同收入不超過425歐元時，將被法定健康保險所覆蓋，如果參保人是打零工者，月共同收入不超過450歐元的家人可以享受法定健康保險待遇，不再需要繳納額外費用。

由于法定健康保險的覆蓋人群與收入有關(guān)，法律要求所有法定健康保險的參保人要向法定健康保險基金及時報告家庭收入變化情況，領(lǐng)取失業(yè)保險待遇的參保人員必須向地方就業(yè)管理部門或職業(yè)服務(wù)中心及時報告就業(yè)及收入的變化情況。

1.2 基金來源

德法定健康保險基金主要來自雇主、雇員、養(yǎng)老金領(lǐng)取者、養(yǎng)老保險基金和其他參保人的繳費，以及來自政府為低收入群體提供的繳費性補貼。

1.2.1 繳費基數(shù)。雇員和雇主的繳費基數(shù)是雇員的工資收入，養(yǎng)老金領(lǐng)取者與養(yǎng)老保險基金的繳費基數(shù)為養(yǎng)老金數(shù)額。2017年用來計算健康保險繳費的年最高收入限額為57600歐元，也就是說，當(dāng)雇員的年工資收入超過規(guī)定限額的部分不作為繳納健康保險費的費基。當(dāng)雇員的月工資收入在450歐元到800歐元之間時，雇員將不繳納社會保險費（包括健康保險費、養(yǎng)老保險費等），但雇主仍然要按規(guī)定繳費。

1.2.2 繳費費率。自2015年1月1日到2016年底，德國法定健康保險基金的平均繳費費率為14.6%（德國的法定健康保險由多家機構(gòu)經(jīng)辦，各機構(gòu)的費率可能不同，此處的費率為平均費率）。雇主與雇員、養(yǎng)老金領(lǐng)取者與養(yǎng)老保險基金各承擔(dān)一半的繳費，即各自的繳費費率大致為7.3%。

1.2.3 附加繳費。根據(jù)健康保險基金收支平衡情況，法定健康保險基金可能會征收附加費用，附加費率的高低因參加的健康保險基金不同而不同。就領(lǐng)取工資的雇員而言，附加費用通常由雇主直接支付給健康保險基金。對于各類享受社會救助待遇者而言，需要繳納的法定健康保險附加費用由救助機構(gòu)負(fù)擔(dān)。如果健康保險基金有相當(dāng)多的結(jié)余，一般會提高健康保險待遇或降低健康保險繳費，使基金結(jié)余保持在一個合理的區(qū)間。健康保險基金參加人員可以選擇參加其它的健康保險基金，由此來避免繳納額外的附加費用。

1.3 待遇項目及費用分擔(dān)辦法

1.3.1 法定健康保險的待遇包括現(xiàn)金待遇與服務(wù)待遇

現(xiàn)金待遇包括自身因病得到的病假工資待遇與照看病童得到的病假工資待遇。自身因病得到的病假工資待遇一般是當(dāng)雇員因病無力工作時雇主所支付的六周工資；此后，健康保險基金支付毛工資的70%（不超過凈工資的90%），但病假工資不能超過繳費工資的上限。雇員可以在最近3年申請78周的病假工資。照看病童得到的病假工資待遇，一般是指根據(jù)醫(yī)生提供的病假條，在家中沒有其他人照看病童的情況下，對于每一位12歲以下的病童，每年有不超過10天的病假工資待遇；如果是單親家庭，每個病童每年最多有20天的病假工資待遇；如果有多個孩子，該類病假工資待遇全年不超過25個工作日；如果是單親家庭，在多個孩子的情況下，該類病假工資待遇全年不超過50個工作日；如果是殘疾的病童，或者在病童確實需要提供幫助的情況下，該類病假工資的權(quán)利將不受12歲限制；如果病童患有不治之癥或者預(yù)期壽命只有幾周或幾個月，該病假工資待遇可以不受限制地額外申請。

服務(wù)待遇包括醫(yī)療待遇與家庭援助待遇。醫(yī)療待遇是指醫(yī)師、醫(yī)院和藥師根據(jù)與健康保險基金簽訂的合同為患者所提供的醫(yī)療服務(wù)待遇，包括：綜合醫(yī)療、牙科治療、預(yù)防治療、化驗檢查、助產(chǎn)士或醫(yī)生提供的生育服務(wù)、住院服務(wù)、外科手術(shù)、康復(fù)服務(wù)、器具服務(wù)（比如助聽器和輪椅等待遇），以及處方藥服務(wù)等項目。預(yù)防性的待遇包括：兒童與18歲以下青少年享受某些疾病早期預(yù)防檢查、牙科疾病防治和預(yù)防接種等待遇、35歲以上參保人每兩年一次的健康體檢及某些癌癥定期篩查待遇等。家庭援助待遇一般需要一定條件，如當(dāng)法定健康保險參保人將要住院或正在住院或正在院外康復(fù)治療或正在接受居家護理時，因無法照料12歲以下的孩子或者殘疾的孩子且確實需要援助時，將得到家庭援助待遇。家庭援助時間因情況不同而不同，如參保人因患有嚴(yán)重疾病或疾病惡化（尤其是住院、門診手術(shù)或住院門診治療之后）而不能照料家庭，可以得到不超過4周的家庭援助待遇；如果家中撫養(yǎng)著不超12歲的孩子或殘疾孩子或確實需要幫助時，該待遇可以延長到24周。此外，還有居家護理待遇。即如果居家護理可以避免住院，或能夠縮短住院，或有利于提高住院效果，可以享受居家護理待遇；當(dāng)女性參保人懷孕或生產(chǎn)孩子時，可以享受居家護理或家庭援助待遇。

1.3.2 費用分擔(dān)辦法包括法定健康保險參保人自付的費用比例以及自付費用的最高限額

（1）自付的費用比例。為確保法定健康保險基金的可負(fù)擔(dān)性，18歲以上的法定健康保險參保成員要為醫(yī)療待遇支付相應(yīng)費用（除了看牙科及交通費用外，兒童及18歲以下的青少年豁免醫(yī)療費用的支付）。醫(yī)療費用項目與參保人支付的相應(yīng)費用數(shù)額如表1所示。

（2）自付醫(yī)療費用限額。為確保參保人負(fù)擔(dān)起相應(yīng)的醫(yī)療費用，以防止災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生，德國建立了自付醫(yī)療費用限額制度。一般情況下，參加法定健康保險的患者支付的醫(yī)療費用限額為評估收入的2%。如果是慢性病患者，病人支付的醫(yī)療費用限額為評估收入的1%。評估收入是從家庭總收入扣減每個家庭成員豁免收入后的數(shù)額，家庭總收入是在扣減之前的家庭可支配收入。家庭成員的豁免收入因家庭結(jié)構(gòu)不同而不同，一般情況下孩子的豁免收入數(shù)額比成年人的豁免收入數(shù)額要高。以2017年為例，某家庭第一位成員豁免收入的數(shù)額為參照年收入的15%，成年人的豁免收入數(shù)額為5355歐元，兒童的豁免收入數(shù)額為7356歐元。由于在測算評估收入時是從家庭總收入中扣除家庭成員的豁免收入，這意味著德醫(yī)療費用支付限額受家庭人口多少的影響。

對于社會救助、社會福利或失業(yè)保險待遇享受者而言，計算自付醫(yī)療費用限額的評估收入為規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收入。2017年用來計算自付醫(yī)療費用限額的標(biāo)準(zhǔn)收入為4908歐元，該類患者年自付醫(yī)療費用限額分別是：在慢性病的情況下，為4809歐元的1%，即48.09歐元；在非慢性病的情況下，為4809歐元的2%，即96.18歐元。

如果在一個既定的年度，患者自付的醫(yī)療費用達到了自付費用限額，法定健康保險基金必須將該情況通知參保人。在參保人申請的基礎(chǔ)上，法定健康保險基金為該參保人發(fā)放該年度剩余時間免費就醫(yī)通知。

表1 參加法定健康保險患者支付的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)

2 經(jīng)驗借鑒

我國應(yīng)當(dāng)借鑒德法定健康保險在“參保方法、自付費用、待遇給付”等方面的經(jīng)驗，進一步完善我國基本醫(yī)療保險制度，逐步向健康保險制度過渡。

2.1 以收入為參?；A(chǔ)

按照我國社會保險法規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，無雇工的個體工商戶、非全日制勞動者和其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民自愿參加居民基本醫(yī)療保險。即職工的收入較高也比較穩(wěn)定，依法強制參加職工基本醫(yī)療保險；無雇工的個體工商戶、非全日制勞動者和其他靈活就業(yè)人員收入不穩(wěn)定，在有繳費能力的情況下可以參加職工基本醫(yī)療保險，在繳費能力偏低的情況下可以參加居民基本醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)居民的收入水平總體偏低，自愿參加繳費較少的居民基本醫(yī)療保險。以上參保規(guī)定表明，我國基本醫(yī)療保險覆蓋的人群也同收入有關(guān)，但并沒有給出類似德國的具體收入標(biāo)準(zhǔn)。由于基本醫(yī)療保險是以繳費為要求的，沒有繳費能力或繳費來源的人群就難以享受基本醫(yī)療保險待遇。因此，建議逐步完善我國家庭收入基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并將收入情況與參加社會保險相關(guān)聯(lián)，進而實現(xiàn)適度收入者均參加醫(yī)療保險，無收入低收入者均得到醫(yī)療救助，以實現(xiàn)人人享有適度的醫(yī)療保障。

2.2 由“報銷醫(yī)療費用封頂”到“自付醫(yī)療費用封頂”

為防止災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生，德國對法定健康保險參保人的自付醫(yī)療費用進行封頂。即超過自付醫(yī)療費用封頂線以上部分，參保人個人不用再支付費用，全部由健康保險基金支付。我國通常規(guī)定基本醫(yī)療保險參保人的報銷限額，超過最高限額的醫(yī)療費用要由參保人自行負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險的最高支付限額通常為當(dāng)?shù)仄骄べY或當(dāng)?shù)鼐用袷杖氲囊欢ū稊?shù)（比如4-6倍），由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定具體制定。盡管醫(yī)療花費超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的人數(shù)很少，但參保人一旦患重大疾病致使其醫(yī)療費用超過報銷封頂線時，就很容易出現(xiàn)災(zāi)難性醫(yī)療支出，甚至導(dǎo)致因病致貧或因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。為此，應(yīng)借鑒德國的做法，在建立家庭收入統(tǒng)計體系基礎(chǔ)上，根據(jù)家庭收入情況與患病情況，逐步建立起科學(xué)的自付醫(yī)療費用限額，確保人人能夠“看得起”病與“看得好”病。

2.3 服務(wù)待遇與現(xiàn)金待遇結(jié)合

同德國比較，我國的“醫(yī)改”往往局限在“醫(yī)療”待遇上，尤其是進一步局限在“治療”待遇上，對以病假工資為核心的現(xiàn)金待遇很少提及，對“預(yù)防”待遇重視不夠，對參保人患病且需要照料的家庭（比如有12歲以下的孩子需要）援助不力。建議未來的“醫(yī)改”，要仿效德國，將服務(wù)待遇與現(xiàn)金待遇結(jié)合，尤其要重視病假工資制度建設(shè)，確保參保人在得到醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上并得到必要的現(xiàn)金待遇，以有效化解參保人遭遇的重特大疾病風(fēng)險。

[1]褚福靈.中國社會保障發(fā)展指數(shù)報告2013-2-15[M].北京:經(jīng)濟科學(xué)出版社,2016.

[2]Federal Ministry of Labour and Social Affairs.Social Security at a glance 2017 [DB/OL]. http://www.bmas.de/EN/Services/Publications/a998-social-security-at-a-glance.html

[3]中國人民共和國社會保險法[DB/OL]. http://www.gov.cn/zxft/ft209/content_1748773.htm

（責(zé)任編輯：許飛瓊）

德國：窮人繳費少 富人繳費多 但享受平等的醫(yī)療服務(wù)

德國作為世界上最早建立社會保障制度的國家，一直堅持推行強制性的社會保險制度，表現(xiàn)在醫(yī)療保險上亦是如此。德國實行的是一種強制性的、以社會健康保險為主、輔之以商業(yè)保險的醫(yī)療保險制度，這種強制性的社會健康保險制度覆蓋了德國91%的人口，加之商業(yè)保險的作用，德國整個健康保險制度為其99.8%的人口提供了醫(yī)療保障。德國的醫(yī)療保險制度強調(diào)社會的團結(jié)與平等，社會醫(yī)療保險的宗旨是“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團結(jié)互助、社會共濟、體現(xiàn)公平”。德國有統(tǒng)一的疾病基金最低福利標(biāo)準(zhǔn)，患者只需支付很少的分?jǐn)偝杀?。德國法定醫(yī)療保險規(guī)定，投保人繳納保險費主要取決于經(jīng)濟收入，而享受的醫(yī)療保險服務(wù)卻不因繳納費用的多少而不同，從而使得健康人與患者之間、高風(fēng)險者與低風(fēng)險者之間、單身與有家庭者之間、年輕與年老者之間、高收入與低收入者之間互助共濟，充分體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的公平性——窮人繳費少、富人繳費多，但享受的醫(yī)療服務(wù)都是一樣的。

——摘自《北京青年報》2016年12月6日B6版

Study on Reference and System Framework of German Statutory Health Insurance

Chu Fuling (Study Center of Social Security, Central University of Finance and Economics, Beijing,100081)

German statutory health insurance system, which providing cash benefits(such as sick pay)and service benefits(such as medical, preventive and family support), has covered the majority of Germany’s population. The fund of German statutory health insurance main comes from the contribution(average rate is14.6%)of employer, employee, pensioner, pension insurance fund, other insured person and the government subsidizes payment for low-income groups, and the insured person self-paid medical expenses are capped at2% of the family’s assessment income(1% of chronic diseases), and low-income family members of the insured do not need to pay contribution and enjoy the bene fi ts of statutory health insurance. Our country should learn from Germany’s experience, to transit essential medical insurance system to health insurance system, and to achieve a modest health guarantee for all.

statutory health insurance, system framework, reference

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）8-69-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.8.016

2017-07-13

褚福靈，中央財經(jīng)大學(xué)社會保障研究中心教授、博士生導(dǎo)師，主要研究方向：社會保障。

國家社科基金重點項目“醫(yī)保費用科學(xué)分配及有效監(jiān)控的技術(shù)方法研究”（14 A Z D117）的成果。