226例胸腔積液患兒病因及臨床特點分析

李林瑞， 楊敏， 陳艷萍

226例胸腔積液患兒病因及臨床特點分析

李林瑞， 楊敏， 陳艷萍

目的 探討分析226例胸腔積液患兒的病因及臨床特點，為臨床診治兒童胸腔積液提供依據(jù)。方法 分析2013年1月至2014年1月湖南省兒童醫(yī)院收治的226例胸腔積液患兒的臨床資料(癥狀、體征、影像學(xué)檢查、胸腔積液生化檢測)。結(jié)果 (1)感染性因素居首位，感染性胸腔積液209例(92.5%，209/226)，臨床考慮細(xì)菌感染性胸腔積液172例(76.1%)，其中第一診斷為重癥肺炎的48例(22.9%)，麻疹并肺炎者3例(1.4%)；支原體感染72例(31.8%)；非感染因素17例(7.5%)。(2)50例做胸腔穿刺抽液檢查，符合滲出性改變的48例，漏出性改變的2例。(3)痰培養(yǎng)陽性者有75例(33.2%)。(4)同一病因所致胸腔積液不同年齡段有所不同，支原體感染在<3歲以下者明顯少于≥3歲患兒，結(jié)核感染所致者均在7歲以上，≤3歲組患兒在支原體感染患兒中占比較既往研究高；(5)平均住院時間16 d。結(jié)論 兒童胸腔積液病因中感染性因素占首位；同一病因所致胸腔積液在不同年齡段有所不同，≤3歲患兒在支原體感染患兒中占比較既往研究高；胸腔積液患兒住院時間均較長。

胸腔積液； 病因； 肺炎支原體； 感染； 兒童

小兒胸腔積液的病因很多，且臨床表現(xiàn)各異，隨著醫(yī)技檢查普遍應(yīng)用，兒童胸腔積液可以較早被發(fā)現(xiàn)，但對其病因明確需要結(jié)合臨床考慮，盡早明確病因，對后續(xù)治療是很有幫助的。近年來，隨著抗生素的應(yīng)用及卡介苗的接種，兒童胸腔積液病因及特點發(fā)生了一定的變化，本研究分析了本院2013年1月至2014年1月收治的226例經(jīng)放射學(xué)或B超診斷為胸腔積液患兒的病因及臨床特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2014年1月湖南省兒童醫(yī)院兒科收治住院且病例資料完整的胸腔積液患兒226例，其中男150例，女76例，男女比例為1.97∶1；年齡1個月至14歲，其中<3歲112例，3～7歲59例,>7歲55例。

1.2 臨床癥狀 發(fā)熱186例(82.3%)，咳嗽咳痰175例(77.4%)，胸痛26例(11.5%)，氣促52例(23%，包括第一診斷為重癥肺炎者48例及胸腔積液者4例)。體征：雙肺呼吸音明顯不對稱36例(15.9%)，三凹征陽性52例(23%)，濕啰音160例(70.8%)，干啰音54例(23.9%)，雙肺呼吸音明顯不對稱者36例?；純夯紓?cè)胸部叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。

1.3 輔助檢查 (1)影像學(xué)檢查：胸部X線檢查診斷為胸腔積液206例(91.1%)，B超檢查診斷為胸腔積液20例(8.9%)；左側(cè)胸腔積液87例(38.5%)，右側(cè)胸腔積液96例(42.5%)，雙側(cè)胸腔積液43例(19.0%)。(2)胸腔穿刺取樣：50例做胸腔穿刺抽液檢查。按Light標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔積液蛋白與血清蛋白之比值>0.5；②胸腔積液乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)與血清LDH的比值>0.6；③胸腔積液LDH>正常血液LDH的2/3上限。符合以上1個或1個以上標(biāo)準(zhǔn)的為滲出液。滲出液共計48例，漏出液2例。滲出液中白細(xì)胞分類計數(shù)中單核細(xì)胞為主19例，多核細(xì)胞為主29例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多組計數(shù)資料兩兩比較采用χ2分割法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)結(jié)果 痰培養(yǎng)陽性者75例(33.2%)，其中肺炎鏈球菌24例，肺炎克雷伯菌12例，緩癥鏈球菌5例，溶血葡萄球菌7例，表皮葡萄球菌5例，金黃色葡萄球菌3例，鮑曼不動桿菌8例，銅綠假單胞菌3例，腸屎球菌2例，真菌10例，腦膜炎膿毒性伊麗莎白菌2例。

2.2 積液成因 226例胸腔積液患兒中感染性因素居首位，感染性胸腔積液209例(92.5%)，臨床考慮細(xì)菌感染性胸腔積液172例(76.1%)，其中第一診斷為重癥肺炎48例(22.9%)，麻疹并肺炎者3例(1.4%)，支原體感染72例(31.8%)；結(jié)核感染4例(1.9%)；肺吸蟲感染2例(0.4%)；考慮其他主要疾病合并感染性胸腔積液者為31例(13.7%)(例如先天性食道閉鎖患兒2例合并有肺炎)。非感染因素17例(7.5%)，其中白血病7例(3.1%)，骶尾部惡性腫瘤1例(0.4%)，診斷腹部腫物2例(1%)，川崎病2例(1%)，尿毒癥1例(0.4%)，腎病綜合征3例(1.3%)，重度營養(yǎng)不良1例(0.4%)。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 臨床結(jié)合實驗室檢查考慮感染性胸腔積液者予積極抗感染治療。對于第一診斷為重癥肺炎、胸腔積液為化膿性的患兒，給予廣譜抗菌藥亞胺培南聯(lián)合替考拉寧進(jìn)行治療，其中麻疹合并重癥肺炎患兒給予靜脈注射丙種球蛋白以中和病毒、增強(qiáng)免疫功能。其他胸腔積液根據(jù)病原學(xué)特點針對性選用頭孢二、三代或者大環(huán)內(nèi)酯類藥物進(jìn)行治療；確診為結(jié)核性或肺吸蟲性胸腔積液者轉(zhuǎn)至相應(yīng)傳染病?？漆t(yī)院繼續(xù)治療；對中、大量胸腔積液者行穿刺放液，其中迅速形成膿胸者有3例(2例痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，1例為溶血葡萄球菌)，1例金黃色葡萄球菌性膿胸在心胸外科行開胸清理術(shù)。繼發(fā)于主要疾病的胸腔積液積極治療原發(fā)病，同時給予相應(yīng)的輔助支持治療。226例胸腔積液患兒中治愈78例，好轉(zhuǎn)135例，未愈12例，死亡1例(為重癥肺炎，后發(fā)展為嗜血細(xì)胞綜合征)。平均住院時間為16 d(在計算平均住院日時，剔除了住院時長1 d者4例以及2例>100 d者)。

2.4 胸腔積液成因及其與年齡的關(guān)系 在感染性胸腔積液患兒中，細(xì)菌感染者172例(76.1%)，肺炎鏈球菌為最常見病原菌；支原體感染者72例(31.8%)，且年齡3歲以下者明顯少于3歲以上患兒；結(jié)核感染者均在7歲以上。見表1。

表1 不同年齡組感染性胸腔積液病原體比較(n)

表1可知，各年齡段患兒細(xì)菌性胸腔積液例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中<3歲患兒細(xì)菌性胸腔積液數(shù)較之3～7歲及>7歲患兒高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.45,33.27，P<0.017)；3～7歲及>7歲患兒細(xì)菌性胸腔積液數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)。各年齡段患兒支原體、結(jié)核、混合感染胸腔積液例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

胸腔積液是胸膜疾病最常見的一種臨床表現(xiàn)。在成人，結(jié)核、腫瘤是胸腔積液的最常見病因[1-2]。在兒童胸腔積液病因中，感染因素居首位[3]。在本研究中，感染性胸腔積液占比92.4%，其中細(xì)菌性感染最常見，其次為肺炎支原體和結(jié)核感染。

在本組資料中，感染性胸腔積液209例(92.4%)，臨床考慮細(xì)菌感染性胸腔積液172例(76.1%)，其中第一診斷為重癥肺炎的48例(21.2%)，提示在合并胸腔積液的肺炎患兒中，出現(xiàn)合并癥患兒較多見。226例胸腔積液患兒中50例行胸腔積液檢查，符合滲出性改變的48例，白細(xì)胞中單核細(xì)胞為主19例，多核細(xì)胞為主29例，漏出性改變的2例。病因中，結(jié)核感染僅4例，提示化膿性感染患兒亦有部分細(xì)胞分類為單核細(xì)胞為主；痰培養(yǎng)陽性者有75例(33.2%)，在胸腔積液患兒中，痰培養(yǎng)陽性率不高，研究發(fā)現(xiàn)引起肺炎旁胸腔積液的常見病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌B型、肺炎支原體、銅綠假單胞菌及其他鏈球菌[4]，與上述結(jié)果基本一致，病原菌中肺炎鏈球菌仍為最常見。<3歲組患兒中細(xì)菌性胸腔積液例數(shù)較之3～7歲及>7歲組高，差異顯著。在對不同組的細(xì)菌性胸腔積液的癥狀表現(xiàn)總結(jié)中，發(fā)現(xiàn)<3歲組患兒發(fā)熱病例較多，咳痰較少。最終迅速形成膿胸者有3例，均為3～7歲組，其中2例痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，1例為溶血葡萄球菌，1例金黃色葡萄球菌性膿胸在心胸外科予行開胸清理術(shù)，迅速形成膿胸患兒年齡偏大，考慮與患兒免疫較嬰幼兒相對完善，可產(chǎn)生較強(qiáng)免疫反應(yīng)從而迅速形成膿液包裹有關(guān)。在對細(xì)菌性胸腔積液治療中，積極抗生素治療大都可達(dá)到較好療效。

在本研究支原體感染患兒中，<3歲組患兒占比29.6%，較之2007年夏萬敏等[5]研究中占比11%及2011年徐麗丹等[6]研究中占比17%均有升高。提示支原體感染在<3歲患兒中較往年更常見。支原體感染引起重癥肺炎也是越來越常見。趙順英等[7]報道兒童重癥支原體肺炎11例合并中至大量胸腔積液占4例，Chiou等[8]報告l例6歲女孩重癥MP肺部感染，高熱，病情進(jìn)展迅速，短時間內(nèi)肺部大面積受累、呼吸衰竭。支原體感染混合細(xì)菌感染也不少見。Ferwerda等[9]報道，混合其他病原感染者達(dá)50%，可以是病毒、細(xì)菌(尤其肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌)和肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等。在本研究資料中，混合感染(多為細(xì)菌及支原體感染混合)患兒占38例，支原體感染患兒可同時存在細(xì)菌感染，故胸腔積液亦可同時由該兩種病原體導(dǎo)致。

研究中發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染合并胸腔積液患兒均在7歲以上，且均表現(xiàn)為急性起病，均為單側(cè)胸腔積液，臨床發(fā)現(xiàn)，患兒體型偏瘦，且用抗生素治療過程中，高熱起病患兒體溫可降為低熱，甚至體溫穩(wěn)定，提示合并細(xì)菌感染。臨床表現(xiàn)最初與細(xì)菌感染無異，但患兒一般情況較好，咳嗽不劇烈。不一定有明確結(jié)核接觸史。由于痰涂片陽性率太低，我國2000年兒童涂陽與菌陽患者不足6萬，即大部分結(jié)核病患兒為結(jié)核桿菌痰培養(yǎng)陰性(菌陰)患者[10]。本研究中，本院(非結(jié)核病?？漆t(yī)院)對于臨床疑似結(jié)核感染患兒未予行痰涂片檢查，卡介菌皮試檢查有一定的輔助意義，近年來，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(T-SPOT．TB試驗)技術(shù)在結(jié)核分枝桿菌感染診斷方面被證明具有較高的敏感度和特異度[11-12]，且此項技術(shù)于2006年通過了英國國家臨床最優(yōu)化研究所(national institute of clinical excellence，NICE)認(rèn)證。本研究中，均參考了該項檢查進(jìn)行協(xié)助診斷結(jié)核感染。同時，對于臨床考慮疑似結(jié)核感染患兒，轉(zhuǎn)至相應(yīng)傳染病?？漆t(yī)院繼續(xù)進(jìn)一步診斷及治療。

本研究中，其他較少見病因，感染性胸腔積液患兒中，合并麻疹病毒感染3例(1.3%)，肺吸蟲病致胸腔積液者2例(1%)，考慮其他主要疾病合并感染性胸腔積液者為31例(13.7%)(例如先天性食道閉鎖患兒2例合并有肺炎)。非感染因素17例(7.5%)，其中白血病7例(3.1%)，川崎病2例(1%)，據(jù)報道，僅15%川崎病患兒有胸片異常，其中僅16%有胸腔積液[13]。以上病因均應(yīng)引起高度重視。

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(本文編輯：吳迪)

Analysis of the etiology and clinical characteristics of pleural effusion in 226 children

LILinrui，YANGMin，CHENYanping.

TheSecondRespiratoryDepartmentofHunanChildren'sHospital,Changsha410007,China

Objective To explore the etiology and clinical characteristics of pleural effusion in 226 children and to provide evidence for its clinical treatment.Methods The clinical data of 226 children with pleural effusion who were treated in Hunan Children's Hospital from Jan. 2013 to Jan. 2014 were including symptoms, signs, imaging examinations, and biochemical tests of pleural effusion.Results (1)Infectious factors ranked the first; there were 209 cases(92.5%,209/226) of infectious pleural effusion, and 172 cases were clinically considered as bacterial pleural effusion, of which the first diagnosis was severe pneumonia in 48 cases(22.9%), and measles with pneumonia in 3 cases(1.4%); there were 72 cases of Mycoplasma pneumniae infection(31.8%); 17 cases were irrelevant to infectious factors(7.5%).(2)Thoracentesis was performed in 50 cases, and 48 cases were in accordance with exudative change, 2 cases with leaking change.(3)There were 75 cases(33.2%) of positive phlegm culture.(4)Mycoplasma pneumoniae infection was obviously fewer in children under 3 than in those at or over 3 years old; tuberculous infection was only in the children over 7; the children at or under 3 years old accounted for higher proportion than before in Mycoplasma pneumonia infection.(5)Average hospital stay was 16d.Conclusion Infectious factors ranks the first in the causes of pleural effusion; the number of children with pleural effusion resulting from the same cause is different in different age groups, and the children at or under 3 years old account for higher proportion than before in Mycoplasma pneumoniae infection. The hospital stay of children with pleural effusion is comparatively long.

Pleural effusion; Etiology; Mycoplasma pneumoniae; Infection; Children

410007 長沙，湖南省兒童醫(yī)院呼吸二科

李林瑞(1983-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診治

李林瑞，E-mail：3382549289@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.019

R725.6

A

1674-3865(2017)04-0333-04

2016-12-19)

臨床研究