楊華

【摘要】在我國(guó)快速發(fā)展之中，信息也在進(jìn)行著快速的發(fā)展，人們將數(shù)據(jù)的要求越來(lái)越高，這也就使得醫(yī)院中的傳統(tǒng)手工記錄病案的模式進(jìn)行改變，從而出現(xiàn)了今天的數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)管理模式。這就在一定程度上將醫(yī)院中工作人員中的勞動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行有效的減少，可以將人力資源進(jìn)行節(jié)約，將醫(yī)院中的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范，從而將工作中的缺點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)的處理，將醫(yī)院中的醫(yī)療質(zhì)量以及效率進(jìn)行有效的提高。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì) 病理首頁(yè)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

在醫(yī)院病人中的病歷首頁(yè)內(nèi)容是住院治療中的服務(wù)開(kāi)頭，這就要求將病歷首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行正確的填寫(xiě)，這樣可以將醫(yī)院中的每個(gè)統(tǒng)計(jì)報(bào)表中的真實(shí)情況進(jìn)行很好的表達(dá)，所以病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容中的信息質(zhì)量要進(jìn)行相應(yīng)的控制。在醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理中采取電子數(shù)據(jù)病歷系統(tǒng)，由傳統(tǒng)階段中的手寫(xiě)病歷進(jìn)行改變，這樣可以將病案管理工作進(jìn)行有效的減少，從而將醫(yī)院中的工作效率進(jìn)行有效的提高。

一、醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息的來(lái)源

（一）統(tǒng)計(jì)信息數(shù)據(jù)為醫(yī)院管理進(jìn)行服務(wù)

醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)信息數(shù)據(jù)主要包括兩個(gè)方面：第一方面就是醫(yī)院中的醫(yī)療工作量信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，這就包括門(mén)診、醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)以及住院等相關(guān)部門(mén)之間的數(shù)據(jù)信息。第二方面就是醫(yī)院在進(jìn)行綜合運(yùn)行中的管理統(tǒng)計(jì)，這就包括財(cái)務(wù)、藥品、醫(yī)療、醫(yī)護(hù)以及人事方面的數(shù)據(jù)信息。[1]

（二）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表增多

近些年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量控制在數(shù)據(jù)報(bào)表方面隨著時(shí)間的不斷增多，主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的月度報(bào)表、醫(yī)療服務(wù)信息綜合指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表、單病種指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表以及醫(yī)院病人的調(diào)查表。這些數(shù)據(jù)的信息主要來(lái)源于醫(yī)院病人病歷的首頁(yè)信息。

二、病歷首頁(yè)存在的問(wèn)題

（一）病歷首頁(yè)的現(xiàn)狀

現(xiàn)階段中的有著醫(yī)院存在著病歷首頁(yè)信息不完善的情況，其中存在的缺點(diǎn)和漏項(xiàng)，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院中醫(yī)療信息指標(biāo)出現(xiàn)不合格的情況，從而不能達(dá)到國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。很多醫(yī)院在病歷首頁(yè)中信息的重視程度不高，電子病歷首頁(yè)的增補(bǔ)項(xiàng)目還沒(méi)有達(dá)到相應(yīng)的配套標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效的升級(jí)，從而出現(xiàn)很多情況沒(méi)有解決。

（二）存在的問(wèn)題比較突出

現(xiàn)階段中的病歷首頁(yè)主要存在的情況就是國(guó)際疾病中的分類(lèi)編碼、手術(shù)編碼不準(zhǔn)確，從而缺少編碼人員的檢查和監(jiān)管。在醫(yī)院中的住院病危病人在指標(biāo)上出現(xiàn)很多部分沒(méi)有填寫(xiě)的情況。住院病人在工作單位以及居住的地址沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的填寫(xiě)，還有很多個(gè)人的信息沒(méi)有填寫(xiě)等等。[2]

三、病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題的危害

（一）造成醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的失真

現(xiàn)階段中的病歷首頁(yè)主要存在的情況就是不規(guī)范，在病歷首頁(yè)上存在著項(xiàng)目的缺失和漏填以及漏項(xiàng)等相關(guān)的統(tǒng)計(jì)，這就會(huì)在病歷統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中給數(shù)據(jù)帶來(lái)很大程度上的缺失。而現(xiàn)在醫(yī)院中的臨床科室沒(méi)有將日常工作中的手工工程量進(jìn)行很好的統(tǒng)計(jì)和登記，這樣就會(huì)在一定程度上造成醫(yī)療信息中的丟失，從而給統(tǒng)計(jì)人員帶來(lái)工作上的難度，導(dǎo)致醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的失真。[3]

（二）造成醫(yī)療信息數(shù)據(jù)登記不及時(shí)

醫(yī)療數(shù)據(jù)上的統(tǒng)計(jì)失真，就會(huì)給醫(yī)院中的統(tǒng)計(jì)人員帶來(lái)比較大的困難，很多統(tǒng)計(jì)人員為了保證數(shù)據(jù)上指標(biāo)的真實(shí)和全面，這就需要從基層中的每一個(gè)科室進(jìn)行了解，將醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)，還要采用手工計(jì)算進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)上的統(tǒng)計(jì)。在核實(shí)的過(guò)程中還會(huì)浪費(fèi)時(shí)間和人力，從而導(dǎo)致醫(yī)療信息數(shù)據(jù)在登記上的不及時(shí)。

（三）影響疾病分類(lèi)、手術(shù)分類(lèi)上報(bào)的準(zhǔn)確性

在國(guó)際中的疾病進(jìn)行分類(lèi)編碼，又在一定程度上短缺比較專(zhuān)業(yè)的編碼人員進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督和檢查。在醫(yī)院臨床中醫(yī)生手寫(xiě)的疾病診斷和術(shù)語(yǔ)存在著不規(guī)范的情況，從而不能將其進(jìn)行對(duì)號(hào)入座，這就會(huì)在一定程度上影響疾病分類(lèi)和手術(shù)分類(lèi)上報(bào)的準(zhǔn)確性。[4]

四、病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的建議

病歷是病人在住院時(shí)候的檔案資料，同時(shí)也為醫(yī)院內(nèi)部中的臨床以及其他方面的資料提供基礎(chǔ)。病歷是醫(yī)院醫(yī)療中質(zhì)量的直接信息，還會(huì)和條件信息工程量進(jìn)行有效的結(jié)合，不能將病歷中的重要性進(jìn)行忽略。在醫(yī)院中按照病歷的格式進(jìn)行有效的書(shū)寫(xiě)，要將其中每一項(xiàng)檢查和醫(yī)生囑咐進(jìn)行記錄是醫(yī)院工作人員的主要工作，這樣是對(duì)醫(yī)院中的病人進(jìn)行負(fù)責(zé)，還要對(duì)自身進(jìn)行負(fù)責(zé)。這就要求將醫(yī)院中的工作人員的素質(zhì)進(jìn)行有效的提高，將工作人員的職業(yè)道德進(jìn)行有效的加強(qiáng)。醫(yī)院要加強(qiáng)工作人員的自主學(xué)習(xí)能力，從而將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行有效的提高，將工作中的信息進(jìn)行認(rèn)真的填寫(xiě)和上報(bào)。在醫(yī)院中還要加強(qiáng)疾病診斷和手術(shù)診斷術(shù)語(yǔ)，將主要的工作進(jìn)行規(guī)范和完善。[5]

五、結(jié)束語(yǔ)

在我國(guó)醫(yī)療工作的要求逐漸上升的階段中，從醫(yī)院中的源頭進(jìn)行抓起，要加強(qiáng)疾病分類(lèi)的培訓(xùn)以及學(xué)習(xí)工作，將疾病分類(lèi)的工作落實(shí)到個(gè)人，從而發(fā)揮真正的監(jiān)督和管理以及指導(dǎo)工作。醫(yī)院中要將病歷進(jìn)行有效的填寫(xiě)，這就要求醫(yī)院中的工作人員將病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行有效的提高，從而將病歷質(zhì)量進(jìn)行有效的改進(jìn)。還要保證醫(yī)療數(shù)據(jù)信息上的真實(shí)性，將其中的信息做到及時(shí)和準(zhǔn)確。這樣就能將我國(guó)的醫(yī)療病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行充分的保證，從而為我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)更好的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]杜永強(qiáng)，丁慧敏，方浩等.提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量保證醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性[J].中國(guó)病案，2009，10（6）：19-20.

[2]李準(zhǔn)，宋萍，趙文龍等.病歷質(zhì)量現(xiàn)狀分析與對(duì)策[J].中國(guó)病案，2016，17（1）：14-17.

[3]傅碧綠，廖珊，鄧戈湛等.病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中病案首頁(yè)信息的質(zhì)量控制[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（12）：148-149.

[4]鄧冬云.2009-2011年病歷檔案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量分析[J].中外醫(yī)療，2013，32（6）：141-142.

[5]柳巧男，張春蓮，張志偉等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在基層醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2013，14（7）：17-18.