楊國強(qiáng)，郭巖鳳

（首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院 骨一科，北京 101500）

PFF又稱股骨粗隆間骨折，是臨床最常見的髖部骨折之一，在65歲以上的老年人中發(fā)病率較高，且女性高于男性[1]。很多患者往往有年老體弱、基礎(chǔ)疾病多等特征，易患股骨轉(zhuǎn)子間骨折，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力[2，3]。對PFF的治療有保守治療和手術(shù)治療，而保守治療存在許多缺陷，且易發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、靜脈血栓多種并發(fā)癥，病死率較高[4，5]。目前，手術(shù)治療已成為臨床治療PFF的主要方式，研究表明采用內(nèi)固定手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后傷口愈合快、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，且可以降低并發(fā)癥的發(fā)病率，大大改善了患者的生活質(zhì)量[6，7]。根據(jù)內(nèi)固定術(shù)中固定物的不同，主要可以分為髓內(nèi)固定和髓外固定。不過對于PFF患者，需要使用手術(shù)并發(fā)癥更少、手術(shù)創(chuàng)傷更小、力學(xué)性能更好的新技術(shù)新材料，其中如經(jīng)皮加壓鋼板 (PCCP)和順行股骨髓內(nèi)釘(Intertan)是目前廣泛采用的髓外、髓內(nèi)固定代表性技術(shù)[8，9]。本文通過對比，探究了Intertan髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2011年7月-2015年12月在我院進(jìn)行診治的PFF患者128例，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴收集患者的臨床資料，確認(rèn)患者均符合PFF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵年齡性別不限；⑶患者傷前能獨立行走或拄拐行走；⑷常規(guī)檢查正常，能進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療；⑸至少有半年以上的完整隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴病理性骨折；⑵合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)治療；⑶偏癱等原因?qū)е滦g(shù)前長期臥床；⑷有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，不宜接受手術(shù)；⑸有精神性疾病，不能配合治療。

根據(jù)治療方法的不同分為觀察組與對照組各64例，觀察組：女38例，男26例；左側(cè)40例，右側(cè)24例；年齡 42～94歲，平均（67.8±8.6）歲。致傷原因：車禍傷5例，摔傷59例，均為閉合性損傷；AO分型：A 1型42例，A 2型18例，A 3型4例；合并癥：高血壓12例，糖尿病8例，肺部感染5例，支氣管炎9例，腦梗后遺癥偏癱5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例。對照組：女37例，男27例；左側(cè)41例，右側(cè)23例；年齡 42～91歲，平均（66.8±6.6）歲。致傷原因：車禍傷6例，摔傷58例，均為閉合性損傷；AO分型：A 1型40例，A 2型20例，A 3型4例；合并癥：高血壓11例，糖尿病9例，肺部感染4例，支氣管炎8例，腦梗后遺癥偏癱6例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例。兩組上述資料對比無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

對照組：采用經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，平躺在骨科牽引床上，在股骨近端外側(cè)相應(yīng)部位做長約1.5 cm的縱行切口，插入經(jīng)皮加壓鋼板并貼靠在股骨外側(cè)；在鋼板中段位置另作長約3.0 cm的皮膚切口，插入固定器將鋼板穩(wěn)定，調(diào)整鋼板的角度，擰入滑動髖螺釘與骨干螺釘進(jìn)行固定，沖洗縫合，不放置引流管。

觀察組：采用Intertan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，麻醉成功后，患者平臥于骨科手術(shù)牽引床上?；贾珷恳齼?nèi)收10°～15°并內(nèi)旋復(fù)位骨折，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視骨折復(fù)位后固定患肢，常規(guī)消毒鋪巾。于大粗隆頂點近端3.0 cm處行3.0～5.0 cm縱行切口，鈍性分離臀中肌觸摸大粗隆頂點，插入導(dǎo)針，打開近端髓腔，遠(yuǎn)端擴(kuò)髓。置入Intertan主釘，C型臂X線機(jī)透視主釘位置滿意后，打入3.2 mm導(dǎo)針，插入抗旋轉(zhuǎn)栓，置入螺釘與加壓螺釘，鎖緊預(yù)先置入主釘?shù)姆€(wěn)定螺釘。沖洗術(shù)腔止血逐層關(guān)閉切口。術(shù)后平臥位，患肢外展放置，常規(guī)使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組的住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間。

髖關(guān)節(jié)功能：髖關(guān)節(jié)功能評分采用Harris分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：≥90為優(yōu)；80～89為良好；70～79中等；＜70則為差，術(shù)后6個月進(jìn)行評定。

并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、靜脈血栓形成、髖內(nèi)翻、股骨干骨折等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分率表示，行t檢驗與χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)對比

經(jīng)比較分析，觀察組的住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間均明顯少于對照組(P＜0.05，表1）。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能Harris評分對比

術(shù)后6個月進(jìn)行評定，觀察組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率為92.2%，對照組為81.3%，觀察組明顯高于對照組(P＜0.05，表2）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況對比

經(jīng)過觀察，觀察組術(shù)后6個月的切口感染、靜脈血栓形成、髖內(nèi)翻、股骨干骨折等并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%，而對照組為23.4%，觀察組均明顯少于對照組(P＜0.05，表 3）。

3 討論

PFF多發(fā)生于65歲以上老人，是一種常見的臨床骨科疾病。約占老年人全身骨折的21%，主要病因是摔倒、車禍等，且女性患者偏多[10]。由于老年人常伴有心血管病、糖尿病、心臟病等多種內(nèi)科疾病，其身體耐受性較差。骨折后若行保守治療，經(jīng)過長期制動，肢體功能特別是髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢，在患者身體條件允許時，應(yīng)對PFF采取積極的手術(shù)治療[11]。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較(x±s)

表2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(n)

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

采用內(nèi)固定手術(shù)是目前治療PFF的主要手術(shù)方式，在臨床上也取得較好的療效。髓內(nèi)固定可以提高骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，具有抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；同時可以避免骨折周圍組織損傷，促進(jìn)骨折愈合等[12]。Intertan是一種新型的髓內(nèi)固定器械，其主釘設(shè)計成近側(cè)釘外翻，從而使主釘從股骨大轉(zhuǎn)子頂點插入壓緊松質(zhì)骨，避免螺釘?shù)乃蓜?。本研究顯示觀察組的住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間均明顯少于對照組(P＜0.05)，也表明Intertan髓內(nèi)固定治療方式能體現(xiàn)生物內(nèi)固定和微創(chuàng)外科的精髓[13]。

在傳統(tǒng)的手術(shù)方法中，經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定治療難以控制骨折端的加壓滑動，過度的加壓滑動將導(dǎo)致骨折端的塌陷、頸干角增加、畸形愈合、下肢短縮、股骨頸過度短縮、內(nèi)固定失效甚至治療失敗。Intertan髓內(nèi)釘是一種較新的內(nèi)固定裝置，為了克服以往髓內(nèi)釘?shù)娜秉c，其可通過齒輪咬合原理，在軸向擰入小加壓螺釘?shù)耐瑫r可帶動股骨頭頸部后退從而實現(xiàn)了骨折端的加壓[14]。本研究顯示術(shù)后6個月進(jìn)行評定，觀察組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率為92.2%，對照組為81.3%，觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)。并且Intertan能夠較好地實現(xiàn)骨折端的線性加壓，避免頭頸塌陷，從而較好地傳遞人體體重力線[15]。本研究顯示觀察組術(shù)后6個月的切口感染、靜脈血栓形成、髖內(nèi)翻、股骨干骨折等并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%，而對照組為23.4%，觀察組明顯少于對照組(P＜0.05)。為此Intertan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)適用于各種類型的PFF，是治療PFF理想的內(nèi)固定物。

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