魏更生，張叢笑，查君璞

（1.北京市海淀醫(yī)院 骨科，北京 100080；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨傷科，河北 石家莊 050001）

踝關(guān)節(jié)是個(gè)鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié)，有多組韌帶參與關(guān)節(jié)穩(wěn)定，是人體最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對(duì)保持其負(fù)重和運(yùn)動(dòng)功能具有重要意義[1]。踝關(guān)節(jié)損傷是當(dāng)前臨床的常見病，而且多伴有踝關(guān)節(jié)韌帶斷裂、撕裂等嚴(yán)重?fù)p傷[2,3]。踝關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括單踝骨折或雙踝骨折或三踝骨折，骨折后踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛活動(dòng)受限。如果是單踝或雙踝骨折，骨折無錯(cuò)位，可采取保守治療，石膏或支具固定；如骨折有錯(cuò)位應(yīng)手術(shù)治療。隨著社會(huì)的老齡化和現(xiàn)代化程度的提高，踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生頻數(shù)在不斷增加。踝關(guān)節(jié)骨折的特點(diǎn)是常合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和干骺端骨折，骨折類型比較復(fù)雜，治療中對(duì)于關(guān)節(jié)的恢復(fù)質(zhì)量要求比較高[4]。鋼板內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)周圍骨折能使骨折解剖復(fù)位，但術(shù)后并發(fā)癥較高，特別是很多老年人常因骨質(zhì)疏松發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)及內(nèi)固定失敗[5,6]。近年來新型內(nèi)固定器材相繼涌出[7-9]。有研究表明后踝解剖型接骨板不僅可解剖復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面、恢復(fù)跟骨的外形，也能最大程度地減小手術(shù)創(chuàng)傷和軟組織并發(fā)癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是還無在踝關(guān)節(jié)周圍骨折的應(yīng)用報(bào)道[10,11]。本文具體探討了后踝解剖型接骨板治療踝關(guān)節(jié)周圍骨折的臨床療效與應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性研究方法，選擇2012年8月-2015年2月在我院診治的踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合踝關(guān)節(jié)周圍骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且波及踝關(guān)節(jié)面；單側(cè)發(fā)??；不合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，可耐受手術(shù)，配合臨床研究；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折；踝關(guān)節(jié)面無法重建關(guān)節(jié)面，而需要行關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)；合并嚴(yán)重的心腦血管、神經(jīng)精神、內(nèi)分泌代謝等疾?。魂惻f性骨折、病理性骨折。根據(jù)隨機(jī)信封抽簽法分為治療組與對(duì)照組各42例，兩組的性別、年齡、疾病類型、骨折原因、Danis-Weber分類、受傷至手術(shù)時(shí)間等基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較（n）

1.2 治療方法

治療組：采用后踝解剖型接骨板內(nèi)固定治療。選擇連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)順序?yàn)橥怩?、?nèi)踝和后踝。對(duì)于內(nèi)踝骨折的處理以內(nèi)踝尖為中心做內(nèi)側(cè)弧形切口，小范圍剝離骨膜，切開皮膚、皮下組織，內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，使骨折復(fù)位，沿內(nèi)踝關(guān)節(jié)面的方向平行置入后踝解剖型接骨板進(jìn)行固定；對(duì)于外踝骨折做后外側(cè)弧形切口，選擇接骨板固定，后踝解剖型接骨板放置在腓骨外側(cè)并偏后，于骨折線兩端各留置3孔，置入皮質(zhì)骨螺釘，不主張穿透脛骨內(nèi)層皮質(zhì)骨。對(duì)后踝骨折的患者，從前方置入后踝解剖型接骨板固定。

對(duì)照組：傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)或前方切口，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖對(duì)位，用克氏針臨時(shí)固定。建立皮下隧道，再插入定制鋼板，螺釘固定鋼板兩端。

所有患者術(shù)前給予冰敷，術(shù)后2周行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，8～10周后開始部分負(fù)重，3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)使用護(hù)踝或繃帶保護(hù)踝關(guān)節(jié)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)：觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛，無縱向叩擊痛，X線片示有連續(xù)性骨痂通過骨折線，連續(xù)觀察2周骨折處不變形，局部無異?；顒?dòng)。

踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定：所有患者在術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月采用AOFAS踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)滿分100分，優(yōu)96～100分，良91～95分，中81～90分，差0～80分。所有功能判定也由同一組醫(yī)護(hù)人員判定。

并發(fā)癥情況：觀察與記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括內(nèi)固定松動(dòng)、軟組織感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)選擇（±s）表示，對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)選擇百分比表示，對(duì)比運(yùn)用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

經(jīng)觀察，治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間分別為（41.34±10.32）min，（6.98±2.14）周與（11.40±1.49）周，均明顯低于對(duì)照組的（56.33±9.28）min，（8.24±1.84）d 與（14.87±2.94）周（P＜0.05，表 2）。

2.2 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

經(jīng)評(píng)定，治療組與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（89.14±4.24）分和（81.45±4.89）分，均明顯高于術(shù)前（64.25±5.98）分和（64.19±6.14）分（P＜0.05），同時(shí)治療組術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，表3)。

2.3 并發(fā)癥情況對(duì)比

經(jīng)觀察，治療組術(shù)后6個(gè)月的內(nèi)固定松動(dòng)、軟組織感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組（P＜0.05，表4)。

典型病例：患者 男，24歲，因車禍導(dǎo)致內(nèi)外踝骨折來我院就診，為閉合性骨折。早期采用保守治療失敗，后采用后踝解剖型接骨板內(nèi)固定治療。在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，內(nèi)踝行后側(cè)弧形切口，外踝行前外側(cè)切口，手術(shù)順利，并于l0周后取出內(nèi)固定物，踝關(guān)節(jié)保持正常生理功能（圖1-3）。

圖1-3 圍手術(shù)期正側(cè)位X線片

表2 兩組手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)比較（x±s）

表3 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分,±s）

表3 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分,±s）

組別 例數(shù)（n） 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t值 P值治療組 42 64.25±5.98 89.14±4.24 20.958 ＜0.05對(duì)照組 42 64.19±6.14 81.45±4.89 15.298 ＜0.05 t值 0.194 5.398 P值 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

踝關(guān)節(jié)是由距骨與脛骨遠(yuǎn)端、距骨與腓骨外踝、距骨與脛骨內(nèi)踝等3個(gè)關(guān)節(jié)所組成。踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)接合緊密，屬于屈戍關(guān)節(jié)，以負(fù)重為主要功能，以屈伸為主要?jiǎng)恿Ψ较?，是將人體重力由垂直狀態(tài)轉(zhuǎn)化為平面負(fù)重形式的重要關(guān)節(jié)[13]。臨床上踝關(guān)節(jié)的損傷機(jī)制及骨折程度在不斷復(fù)雜化，傳統(tǒng)采用保守治療的復(fù)位困難，易致關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，固定不可靠，且骨折復(fù)位較差，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能。而手術(shù)治療可使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)，利于軟組織恢復(fù)，早期功能鍛煉，減少感染可能，但是對(duì)于如何選擇手術(shù)方法還值得商榷[14]。

3.1 后踝解剖型接骨板治療具有更好的微創(chuàng)性，能促進(jìn)骨折愈合

踝關(guān)節(jié)是個(gè)高度適配的鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié)，周圍有3組主要韌帶參與關(guān)節(jié)穩(wěn)定，包括內(nèi)側(cè)韌帶、外側(cè)韌帶、脛腓下聯(lián)合韌帶等。內(nèi)側(cè)韌帶是踝關(guān)節(jié)最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶，主要功能是防止踝關(guān)節(jié)外翻，外側(cè)韌帶主要作用為限制距骨前移和內(nèi)翻，脛腓下聯(lián)合韌帶可使得脛、腓骨下端形成牢固連結(jié)，從而穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)[15,16]。在常規(guī)治療方法中，早期切開鋼板內(nèi)固定骨折會(huì)增加切口感染幾率，而待軟組織恢復(fù)后進(jìn)行鋼板內(nèi)固定治療，會(huì)增加患者疼痛和住院時(shí)間。后踝解剖型接骨板是通過螺釘與接骨板整體的穩(wěn)定對(duì)骨折進(jìn)行固定，對(duì)局部骨質(zhì)的要求較小，而對(duì)脛骨遠(yuǎn)端的控制力更強(qiáng)，固定強(qiáng)度較好；另外接骨板與螺釘之間的鎖定螺紋及其固定的牢靠性，符合人體生物力學(xué)的要求，能夠有效地避免骨折復(fù)位后再移位或復(fù)位丟失，降低了應(yīng)力遮擋效應(yīng)，骨折端較少產(chǎn)生骨吸收[17,18]。本研究顯示治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間分別為（41.34±10.32）min，（6.98±2.14）d與（11.40±1.49）周，明顯低于對(duì)照組（56.33±9.28）min，（8.24±1.84）d 與（14.87±2.94）周，表明后踝解剖型接骨板治療具有更好的微創(chuàng)性，能促進(jìn)骨折愈合。同時(shí)有研究顯示后踝解剖型接骨板與骨質(zhì)間留有間隙，骨與鋼板接觸面的骨膜和血運(yùn)得到了較好的保護(hù)，有利于骨折愈合；且鎖定螺孔角度與關(guān)節(jié)面平行，不需要調(diào)整角度，可以縮短手術(shù)時(shí)間，且手術(shù)造成的二次損傷較小。

3.2 后踝解剖型接骨板治療能減少并發(fā)癥的發(fā)生

解剖和生物力學(xué)權(quán)威認(rèn)為踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)兩者相互補(bǔ)充，形成功能性復(fù)合體，距下關(guān)節(jié)可以聯(lián)合出現(xiàn)背屈、外展、外翻，跖屈可聯(lián)合內(nèi)收、內(nèi)翻；踝關(guān)節(jié)可以聯(lián)合出現(xiàn)背屈伴外展、跖屈伴內(nèi)收，從而保障機(jī)體活動(dòng)自如[19]。手術(shù)治療能使踝關(guān)節(jié)周圍骨折解剖復(fù)位，便于早期功能鍛煉，但是鋼板內(nèi)固定治療缺乏良好的抗旋轉(zhuǎn)作用，對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大；特別是切口較大，增加切口感染可能，廣泛剝離軟組織，而且大多患者因內(nèi)固定不適Ⅱ期要求手術(shù)取出。而后踝解剖型接骨板能最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷和軟組織并發(fā)癥，促進(jìn)了骨折愈合[20]。特別是在有骨塊的地方設(shè)計(jì)螺釘，增強(qiáng)了接骨板對(duì)關(guān)節(jié)周圍骨折塊的把持力，形成堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，有利于骨折愈合和關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，有利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉[21]。本研究顯示治療組術(shù)后6個(gè)月的內(nèi)固定松動(dòng)、軟組織感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），表明后踝解剖型接骨板治療能減少并發(fā)癥的發(fā)生。特別是接骨板在臨床應(yīng)用中可進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，能避開骨折線設(shè)計(jì)釘孔，增強(qiáng)對(duì)骨折塊的把持力，同時(shí)還能在骨折塊的地方設(shè)計(jì)釘孔，形成堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，為術(shù)后早期功能鍛煉提供了條件。

3.3 后踝解剖型接骨板治療能改善踝關(guān)節(jié)功能

踝關(guān)節(jié)周圍骨折中使用的內(nèi)固定技術(shù)包括克氏針、普通螺釘、金屬板釘、加壓螺釘?shù)取？耸厢槂?nèi)固定是較早期的內(nèi)固定技術(shù)，但是固定一般不太堅(jiān)實(shí)；加壓螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)在于骨折復(fù)位后無需廣泛剝離，固定堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定，但是對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大。本研究采用的接骨板比較薄，增加踝關(guān)節(jié)周圍骨皮質(zhì)處的輔助固定點(diǎn)，使其更好地達(dá)到全踝關(guān)節(jié)固定[22]。本研究顯示治療組與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于術(shù)前（P＜0.05），同時(shí)治療組術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明后踝解剖型接骨板治療能改善踝關(guān)節(jié)功能。并且后踝解剖型接骨板的質(zhì)量比較輕，組織反應(yīng)小，能有效恢復(fù)外踝的長(zhǎng)度及外翻角度，使踝穴恢復(fù)原有的寬度。本研究是一個(gè)小樣本的初期療效，還需要進(jìn)一步加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

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