陳慧芳，張迪虎，候英芝，劉 萍，李淑英，呂立峰

（1. 烏蘇市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 塔城 833000；2. 新疆兵團第七師131團醫(yī)院大內(nèi)科，新疆 伊犁 833200）

“疏肝降脂化濁湯”治療新疆區(qū)內(nèi)脂肪肝的中醫(yī)特色療法療效觀察

陳慧芳1，張迪虎1，候英芝1，劉 萍2，李淑英1，呂立峰1

（1. 烏蘇市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 塔城 833000；2. 新疆兵團第七師131團醫(yī)院大內(nèi)科，新疆 伊犁 833200）

目的 探討運用疏肝降脂化濁湯將辨病與辨證相結(jié)合、聯(lián)合用藥治療新疆區(qū)內(nèi)脂肪肝患者的療效。方法 將72例脂肪肝患者平均分成兩組，治療組和對照組各36例，運用不同方法進行對比治療。結(jié)果 兩組病例治療后療效、臨床癥狀、肝功能等情況進行統(tǒng)計學分析。結(jié)論 疏肝降脂化濁湯治療新疆區(qū)內(nèi)脂肪肝的療效確定，并具有豐富的實踐價值和廣闊的推廣前景。

疏肝降脂化濁湯；新疆；脂肪肝；中醫(yī)特色；療效觀察

脂肪肝（fatty liver），是由多種原因和疾病引起的人體內(nèi)脂質(zhì)過度蓄積于肝臟，并導致肝臟的代謝功能異常的一種臨床病理綜合癥。中醫(yī)無脂肪肝這一病名，根據(jù)其臨床特點，當屬于中醫(yī)學中的“脅痛”、“痰濁”、“積癥”、“肝癖”范疇。

針對脂肪肝辨證施治之精要，自擬“疏肝降脂化濁湯”，對新疆區(qū)內(nèi)脂肪肝患者運用中草藥進行整體調(diào)節(jié)和協(xié)同治療，并以此為突破口進行多靶向辨證施治，有效消除了肝臟脂肪變性的根源性問題，在臨床應用上效果顯著。本文以我院曾經(jīng)收治的72例新疆區(qū)內(nèi)脂肪肝患者分成治療組對照組各36例，對療效情況對比、分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

72例病例中，男51例，女21例；漢族61人、少數(shù)民族11人，年齡14～66歲，平均36.6歲；病程：6～30年。將72例患者隨機分成兩個小組，其中治療組和對照組各有患者36例，且兩組患者無論是年齡、性別，還是臨床癥狀、肝功能檢查結(jié)果等方面均無顯著性差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照2006年《酒精性脂肪肝防治指南》和2010年《非酒精性脂肪肝防治指南》。目前診斷脂肪肝主要從以下幾方面：

病史：酒精性脂肪肝有長期酗酒史，常飲烈酒。

臨床表現(xiàn)：患者大多數(shù)會出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，并且還會伴有厭食、厭油、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀。

體格檢查：患者的肝臟會出現(xiàn)肥大或腫大的癥狀，質(zhì)地軟或中等硬度，部分病人有叩擊痛。重癥患者出現(xiàn)黃疸、肝纖維化。

實驗室檢查：

1.血清酶學檢查。（1）ALT、AST：患者體內(nèi)的ALT、AST含量一般會明顯升高，大概是正常人體內(nèi)ALT、AST含量的2～3倍。對于酒精性脂肪肝患者來說，其體內(nèi)AST/ALT＞2；而對于非酒精性脂肪肝患者來說，其體內(nèi)的ALT/AST＞1。（2）γ-GT、ALP：患者體內(nèi)的γ-GT升高也較為常見，并且ALP達正常上限的2倍。（3）膽堿酯酶（CHE）：血清CHE升高。

2.血漿脂類檢查。TG常升高，膽固醇升高顯著，常＞13 mmol/L。肥胖性脂肪肝患者LDL-C升高，HDL-C顯著降低。

3.膽紅素檢查。嚴重脂肪肝時可有血膽紅素升高。

4.影像學檢查。

一是超聲檢查：（1）輕度脂肪肝B超無明顯異常，偶見肝密度稍增強。較重時則表現(xiàn)為近場回聲增強，遠場回聲衰減不明顯。（2）中度脂肪肝：在進行超聲檢查時，前場的回聲會增強，而后場的回聲會衰減，并且管狀結(jié)構(gòu)是模糊的。（3）重度脂肪肝：近場的回聲效果顯著增強，而遠場的回聲效果出現(xiàn)明顯的衰減，并且在對管狀結(jié)構(gòu)進行辨認時，難以辨認清楚。在對重度脂肪肝進行檢查的過程中，超聲檢查的靈敏度高達95%。局限性脂肪肝的B超表現(xiàn)：肝內(nèi)強回聲實質(zhì)性，出現(xiàn)邊緣清晰的弱回聲區(qū)，呈圓形或斑片狀，無腫塊效應，無血管繞行或中斷。

二是CT檢查：在利用CT進行檢查時，如果肝/脾CT比值在0.7～1.0之間，則為輕度脂肪肝；當兩者的比值在0.5～0.7之間時，則為中度脂肪肝；而當兩者的比值小于0.5時，則為重度脂肪肝。

6.代謝綜合征的診斷：具備以下5項組成成分中的3項或全部者，（1）超重和（或）肥胖BMI≥25.0 Kg/M2；（2）高血糖FPG≥6.1 mmol/L和（或）2 hPG7.8 mmol/L，和（或）已確診糖尿病并治療者；（3）高血壓收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，和（或）已確診高血壓并治療者；（4）空腹血TG≥1.7 mmol/L；（5）空腹血HDL_C＜0.9 mmol/L（男），＜1.0 mmol/L（女）。

7.排除標準：（1）治療期間不按時服藥、中斷治療或加用其他療法治療的患者；（2）失代償期肝硬化患者；（3）不穩(wěn)定型糖尿病患者；（4）長期酗酒的患者；（5）在將血清轉(zhuǎn)氨酶和（或）GGT增高歸結(jié)于NAFLD之前，肝豆狀核變性、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥等其他類型的肝病。

1.2.2 中醫(yī)辯證標準

參照《中醫(yī)藥新藥臨床研究指導原則（試行）》。中醫(yī)辨證癥型為：

癥型：痰濕阻絡、痰瘀互結(jié)型。

主癥：肝區(qū)脹滿或脹痛，胸脅悶脹，眩暈頭重，納呆口黏，大便不爽，舌下脈絡紆曲，舌質(zhì)黯或邊有瘀斑、瘀點，舌苔白膩，脈弦或弦滑。

次癥：形體肥胖，食欲不振，乏力腹脹，間有惡心嘔吐，噯氣。

2 方 法

2.1 一般治療

建議所有患者清淡飲食，忌勞累，戒煙酒。

2.2 藥物治療

對照組均給予辛伐他定每日1次、1次1片，口服；并根據(jù)脂肪肝的中醫(yī)分型、治則、處方加減用藥。痰瘀互結(jié)型，治則以疏肝健脾-化痰活血，方劑“脂肝合劑”（方略）進行治療；痰濕內(nèi)停型，治則化痰利濕-理氣消脂，方劑“冒苓湯”加減（方略），用法：每天一劑，采用水煎服的方式，于飯后溫服。療程：1個月為一個療程，3個療程后，對治療效果進行統(tǒng)計。

治療組則用“疏肝降脂化濁湯”（陳皮15克，半夏15克，香附15克，柴胡9克，黃芪30克，白術(shù)15克，山楂30克，決明子20克，澤瀉15克，澤蘭15克，制大黃15克，姜黃15克，杏仁15克，丹參20克，薏仁30克，莪術(shù)10克）加減用藥。用法：每天一劑，采用水煎服的方式，于飯后溫服。療程：一月一療程。治療1～3個月后統(tǒng)計療效。

治療組加減用藥：1、濕熱重者，加茵陳、黃芩、虎杖，以清熱利濕；2、兼黃疸者，加茵陳、梔子，退黃；3、血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，加田基黃、當歸、大棗，護肝、降酶；4、伴血小板下降者，加生地、仙鶴草、小薊，以升血小板；5、重癥脂肪肝兼脾大者，加鱉甲、川芎、當歸，以軟堅散結(jié)、抗纖維化。

3 評價標準

3.1 觀察指標

血清學檢查，檢測肝功能，B超檢查，CT檢查，觀察相關(guān)檢測數(shù)值，與相關(guān)指標進行對比和分析。治療前后各記錄一次。

3.2 療效標準

參照2002年中國中醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導原則》，并結(jié)合本次研究臨床療效觀察，制定如下標準：

治愈：癥狀消失，證候積分下降在95%以上，并且患者的肝功能恢復正常，在進行血脂、B超及CT檢查的過程中，均顯示正常。

顯效：癥狀明顯改善，證候積分下降在70%以上，患者的肝功能恢復正?；蛳陆翟?0%以上，對于血脂的檢查恢復正?；蛳陆翟?0%以上，B超檢查基本正常，肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)可見。CT檢查，肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT值≤1.0。

有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，證候積分下降在30%以上，肝功能恢復正?；蛳陆翟?0%以上，血脂恢復正?；蛳陆翟?0%以上，B超檢查基本正常，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)、CT檢查結(jié)果有所改善。無效：癥狀無改善，證候積分下降在30%以下。

3.3 治療結(jié)果（見表1、2、3、4）

表1 兩組療效觀察及比較

表2 血清肝功能在治療前后的比較

表3 B超變化情況比較

表4 影像學檢查比較

3.4 不良反應

治療組部分患者出現(xiàn)大便次數(shù)增加，可耐受，用藥后癥狀緩解。對照組多數(shù)患者大便次數(shù)增加，有5例出現(xiàn)腹脹，食欲不振，可耐受；有3例肝功能異常。

4 討 論

新疆地處西北，又是多民族地區(qū)，民風彪悍，大碗喝烈酒、食乳酪，平素喜嗜牛羊肉，體型多肥胖。又以農(nóng)牧業(yè)為主，且四季分明，冬季長達半年，夏忙而冬閑。隨著近年來，人們經(jīng)濟生活水平提高，以車代步的幾率增多，喜靜少動，勞逸嚴重失衡，常常傷及肝脾，致使臟腑功能失調(diào)。加之新疆人性格豪爽，喜怒分明，暴怒傷陰、暴喜傷陽。以及他病失治。上述原因致使患者肝失疏泄，氣機郁滯，脾失健運，疏化脂濁無權(quán)，肝郁乘脾，肝脾失調(diào)。脾乃生痰之器，聚濕生痰，痰凝血瘀，終成痰瘀阻絡而變生本病，水濕、痰濁、瘀血在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。

脂肪肝辨證施治的關(guān)鍵是分虛實、辯寒熱、別痰瘀、定臟腑。“疏肝降脂化濁湯”治療新疆區(qū)內(nèi)脂肪肝，將消積（降脂）、化痰（化濁）、護肝（抗炎）三大方向作為主攻目標，以疏肝健脾、燥濕化痰、活血化瘀消積為治則，同時兼顧了脂肪肝的伴發(fā)癥和并發(fā)癥協(xié)同治療作用，方中重用陳皮、半夏、杏仁，燥濕化痰、消痞散結(jié)，理氣除痰之要藥，直擊病機之要；黃芪、白術(shù)、薏仁、山楂，健脾利濕、化痰；柴胡、香附，疏肝解郁、行氣；丹參、澤蘭、莪術(shù)、制大黃，活血化瘀、消積，改善微循環(huán)，促進肝臟代謝功能的修復；姜黃，活血化瘀，降濁；決明子、澤瀉，清熱利濕、潤腸通便、消脂化濁?，F(xiàn)代藥理研究證實：陳皮、半夏、杏仁，理氣化痰消痞，有健脾消脂的作用，能夠很好地降低血清膽固醇；黃芪、白術(shù)既能健脾又能利濕，增強了抗脂質(zhì)的力量；柴胡可消脂，抑制纖維增生和促進纖維吸收；姜黃，可減少肝臟中的甘油三酯、非脂化脂肪酸含量以及血清中的總?cè)８视?，與丹參在一起不單是改善了肝臟的微循環(huán)，能很好的抑制脂質(zhì)沉著于血管壁，丹參可以活肝血、提高PFN水，避免肝臟免疫損傷，保護肝細胞和促進肝細胞再生。方中的黃芪既能補肝益氣升陷，又能溫陽健脾利水，且決明子與黃芪一升一降，調(diào)達肝氣、肝氣舒暢，增強了健脾化濕降脂之力。全方整體調(diào)節(jié)、綜合治療、標本兼顧，配伍相得益彰、相輔相成，并緊緊圍繞“濕、熱、痰、瘀”的病機關(guān)鍵，直達病所。

臨床實踐表明，NAFLD不僅是一類獨立的肝臟疾病，而且還與2型糖尿病、高血壓病、冠心病等代謝綜合征密切相關(guān)。脂肪肝與代謝綜合征相互聯(lián)系、互為因果，如不治療可形成惡性循環(huán)，導致嚴重的臨床后果。筆者在脂肪肝本病過程中通過加減用藥可協(xié)同治療脂肪肝相關(guān)代謝綜合癥：（1）兼病毒性肝炎（乙、丙、戊型）伴血清轉(zhuǎn)氨酶升高者：加茵陳、板藍根、黃芩、白花蛇舌草、田基黃，抗病毒、降轉(zhuǎn)氨酶；（2）兼酒精性脂肪肝者：加葛根、葛花、枳椇子，解酒毒、護肝；（3）兼高血壓者：加夏枯草、鉤藤、白菊花，平肝潛陽；（4）兼冠心病者：加瓜蔞、薤白、降香、絲瓜絡，活血、通絡、寬胸開膈；（5）兼心律失常者，A、心動過速，加苦參、麥冬、五味子、黨參、茯神，益氣養(yǎng)陰、穩(wěn)心復脈；B、心動過緩，加桂枝、紅參、附片等，溫經(jīng)通脈、鼓動心律；（6）伴糖尿病者，可用地黃、玄參、蒼術(shù)、天花粉，以降血糖；（7）兼內(nèi)分泌紊亂者，加女貞子、墨旱蓮、菟絲子、知母、黃柏，滋養(yǎng)肝脾，調(diào)理沖任。

臨床實踐和觀察表明，“疏肝降脂化濁湯”的使用，有效克服了辛伐他汀等西藥難以消除肝臟脂肪變性的根源性問題，多數(shù)可停止其他藥物的繼續(xù)使用，有效阻斷了外源性藥物對肝細胞的損傷，避免了過度醫(yī)療和二次損傷，切實鞏固了療效，廣大患者及其家屬的滿意度大幅攀升，值得在臨床實踐中推廣應用。

本文編輯：王 琦

R259.755

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ISSN.2095-6681.2017.12.94.03

陳慧芳（1972-），女，湖南人，本科，中西醫(yī)結(jié)合主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)治療肝膽病、代謝綜合癥、心腦血管疾病及相關(guān)并發(fā)癥。