王昱東，張宇虹，蘇本利

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1.超聲科，2.內(nèi)分泌科，遼寧 大連 116027）

超聲評(píng)價(jià)2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪肝及與心臟瓣膜鈣化的相關(guān)性研究

王昱東1，張宇虹1，蘇本利2

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1.超聲科，2.內(nèi)分泌科，遼寧 大連 116027）

目的 探討2型糖尿病（T2DM）患者合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）及與心臟瓣膜鈣化（HVC）的相關(guān)性。方法 150例T2DM患者，依據(jù)病程分為兩組，病程＞10年（A組）75例，病程≤10年（B組）75例，同時(shí)選取75例健康志愿者作為對(duì)照組（C組）。對(duì)3組患者行肝臟超聲及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，根據(jù)二維圖像特征將NAFLD分為輕度、中度及重度，獲取HVC評(píng)分，并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 A、B兩組間NAFLD和HVC的陽(yáng)性率及嚴(yán)重程度均高于C組，且A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。病程與NAFLD及HVC均呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.449和0.338，P＜0.05），且NAFLD和HVC存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.233，P＜0.05）。結(jié)論 隨著T2DM患者的病程增加，NAFLD和HVC的程度加重，超聲技術(shù)可以客觀地評(píng)價(jià)T2DM患者合并的這兩種異常改變，具有重要的臨床意義。

超聲；糖尿病，2型；非酒精性脂肪肝；心臟瓣膜鈣化

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是一種常見(jiàn)的臨床疾病，其慢性并發(fā)癥可累及全身多個(gè)器官，其中非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）與T2DM關(guān)系密切，是T2DM是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，兩者具有相同的發(fā)病基礎(chǔ)。有研究表明，T2DM是NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1-3]，而心血管疾病又是T2DM患者最重要并發(fā)癥及最主要的死亡原因。T2DM合并心血管疾病的患者中，心臟瓣膜鈣化（heart valve calcification，HVC）是其心血管事件的主要危險(xiǎn)因素之一。由HVC導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變及相應(yīng)的瓣膜復(fù)合體受累已經(jīng)成為老年人心臟病患者最終發(fā)生心源性死亡的主要原因[4]。本研究通過(guò)應(yīng)用超聲技術(shù)評(píng)價(jià)T2DM患者合并NAFLD與HVC的程度以及兩者的相關(guān)性，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年12月-2016年9月收治的T2DM患者150例。其中，男75例，女75例；年齡20～87歲，平均（62.7±11.9）歲；均符合 1999年世界衛(wèi)生組織制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)糖尿病病程長(zhǎng)短分為2組。A組75例。病程＞10年；男33例，女34例；年齡36～87歲，平均（63.8±9.7）歲。B 組75例。病程≤10年；男33例，女34例；年齡20～79歲，平均（61.5±7.8）歲。另外，選取75例健康志愿者作為對(duì)照組（C組）。男33例，女34例；年齡25～86歲，平均（62.9±9.5）歲。同時(shí)排除患有慢性心衰、先天性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)后、心律不齊、局限性脂肪肝及慢性肝腎臟疾病的患者，所有受試者均無(wú)飲酒史或間斷性少量飲酒，日飲酒量＜30g。組間性別，年齡及體重指數(shù)（body mass index，BMI）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 儀器及方法

肝臟超聲檢查采用探頭頻率2.5～4.0 MHz的LOGIQ E9彩色超聲診斷儀（美國(guó)GE公司），受檢者空腹≥8 h，取仰臥位，對(duì)肝臟左右葉進(jìn)行多切面掃查，觀察肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度、肝內(nèi)管道走行是否清晰及后場(chǎng)回聲有無(wú)衰減。脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①肝臟體積增大，各個(gè)徑線均超過(guò)正常值，肝臟包膜多顯示不清，輪廓尚整齊光滑，肝臟邊緣可較圓鈍。②肝實(shí)質(zhì)呈增強(qiáng)密集的細(xì)小點(diǎn)狀回聲。③肝內(nèi)管道走行欠清晰。根據(jù)肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)及肝內(nèi)管道的顯示程度將脂肪肝分為輕度、中度及重度（輕度：肝實(shí)質(zhì)回聲輕度增強(qiáng)，可顯示肝內(nèi)血管的邊界和膈??；中度：肝實(shí)質(zhì)回聲中等度增強(qiáng)，肝內(nèi)血管的邊界和膈肌顯示欠清晰；重度：肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，肝內(nèi)血管的邊界、右葉后部及膈肌顯示不清或基本不能顯示）[5]（見(jiàn)圖1）。經(jīng)胸心臟超聲檢查采用探頭頻率1.7～3.4 MHz的VIVID7彩色超聲診斷儀（美國(guó)GE公司），受檢者取左側(cè)臥位及仰臥位，獲取左室長(zhǎng)軸切面、大動(dòng)脈短軸切面及心尖四腔切面。心臟瓣膜鈣化的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：瓣膜增厚（厚度＞3 mm），回聲增強(qiáng)，瓣葉僵硬（見(jiàn)圖2）。根據(jù)不同瓣膜的鈣化程度進(jìn)行HVC評(píng)分：①無(wú)瓣膜鈣化記為HVC-0分；②單個(gè)瓣膜出現(xiàn)鈣化記為HVC-1分；③2個(gè)瓣膜出現(xiàn)鈣化記為HVC-2分[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較用校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)法（0.05/4=0.0125），等級(jí)資料以頻數(shù)表示，比較用H檢驗(yàn)，兩兩比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Spearman法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13 組NAFLD與HVC陽(yáng)性率比較

組間NAFLD及HVC的陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較顯示，A組（χ2=46.315，P=0.000）、B 組（χ2=9.058，P=0.011）的 NAFLD 陽(yáng)性率高于C組，且A組高于B組（χ2=16.827，P=0.000）。兩兩比較顯示，A 組（χ2=25.251，P=0.000）、B組（χ2=10.457，P=0.005）的HVC陽(yáng)性率高于C組，且A組高于B組（χ2=10.863，P=0.004）。見(jiàn)表1和圖 1、2。

表1 3組NAFLD和HVC陽(yáng)性率的比較 例（%）

2.23 組NAFLD與HVC嚴(yán)重程度的關(guān)系

H檢驗(yàn)顯示，組間NAFLD及HVC嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較顯示，A、B組NAFLD及HVC的嚴(yán)重程度均大于C組，且A組大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。。

圖1 正常肝臟與不同程度的NAFLD聲像圖

圖2 HVC聲像圖

2.3 病程與NAFLD及HVC的相關(guān)性

病程與NAFLD和HVC均呈正相關(guān)（rs=0.449和0.338，均P=0.000），NAFLD和HVC之間呈正相關(guān)性（rs=0.233，P=0.000）。見(jiàn)表 3。

表2 3組NAFLD和HVC的程度分級(jí) 例

表3 病程、NAFLD及HVC的相關(guān)性

3 討論

NAFLD是一種不伴過(guò)量飲酒，以肝細(xì)胞脂肪變性和貯存為基本病理特征改變的疾病[7]。脂代謝紊亂以及胰島素抵抗為NAFLD發(fā)病的主要影響因素。而T2DM患者大多數(shù)合并有不同程度的胰島素抵抗，胰島素抵抗可以促進(jìn)脂質(zhì)分解，提高游離脂肪酸濃度，同時(shí)還可以促進(jìn)游離脂肪酸向肝內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)從而導(dǎo)致脂肪變性，在該病變過(guò)程中，體內(nèi)產(chǎn)生的炎癥因子、激發(fā)的過(guò)氧化反應(yīng)及其產(chǎn)物對(duì)機(jī)體進(jìn)行二次打擊并加重肝細(xì)胞損傷程度和NAFLD的進(jìn)展[7-8]，因此T2DM患者合并NAFLD的發(fā)病率達(dá)21%～78%[9]。有研究表明，超聲對(duì)于NAFLD的檢查具有較高的敏感性及特異性，正常肝臟內(nèi)的脂肪含量正常值為5%，當(dāng)肝內(nèi)的脂肪沉積≥30%時(shí)即可被超聲檢出；≥50%時(shí)，超聲檢查診斷NAFLD的敏感性可≤90%[10]。

HVC是一種以瓣膜結(jié)締組織纖維化、增厚和鈣化為基本病理特征的慢性瓣膜退行性改變，其發(fā)生率隨年齡增加而提高，是老年心臟瓣膜退行性變的特征性改變，雖然HVC在T2DM患者中的發(fā)病率較高，但由于其起病隱匿且缺乏特異性的臨床癥狀，在臨床工作中極易漏診[11]。與其他影像學(xué)檢查手段相比，超聲心動(dòng)圖在瓣膜鈣化的診斷方面具有簡(jiǎn)單快捷、無(wú)創(chuàng)及準(zhǔn)確等獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比較，病程10年以上及＜10年組的T2DM患者合并NAFLD的比例升高，＞10年組的NAFLD檢出率高于＜10年組。該結(jié)果表明，隨著病程的延長(zhǎng)，T2DM合并NAFLD比例更高且程度更重。T2DM與NAFLD具有相似的病因及危險(xiǎn)因素，因此兩者關(guān)系十分密切。全身水平的胰島素抵抗現(xiàn)象是T2DM的最主要特征，胰島素抵抗現(xiàn)象會(huì)引起T2DM患者的三酰甘油代謝紊亂，肝臟反應(yīng)性生成大量極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL），因此導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)積聚大量的三酰甘油，當(dāng)≥5%的肝細(xì)胞內(nèi)積聚三酰甘油即形成NAFLD，而NAFLD又會(huì)增加循環(huán)中游離脂肪酸（free fatty acids，F(xiàn)FAs）的濃度，促進(jìn)肝臟糖異生，使高血糖及胰島素抵抗的程度加重[12]。本研究結(jié)果同時(shí)顯示T2DM患者合并HVC的比例高于對(duì)照組，且病程＞10年組的HVC檢出率高于＜10年組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HVC的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，且受包括高血壓以及糖尿病在內(nèi)的多種因素影響。由于T2DM患者的血糖水平較高，血漿晶體滲透壓以及外周血管阻力也隨之升高，同時(shí)近曲小管對(duì)于糖和鈉離子的重吸收作用也會(huì)得到促進(jìn)，導(dǎo)致細(xì)胞外液含量增加進(jìn)而引起血壓升高。由于血壓升高導(dǎo)致的后負(fù)荷增加會(huì)進(jìn)一步增加左心系統(tǒng)所承受的機(jī)械壓力，瓣膜的膠原纖維更容易發(fā)生斷裂，鈣鹽與瓣膜暴露部位的結(jié)合引起鈣鹽沉積導(dǎo)致HVC的發(fā)生[11]。

本研究結(jié)果同時(shí)表明，T2DM的病程與NAFLD和HVC之間、NAFLD與HVC呈正相關(guān)性。NAFLD參與HVC形成的機(jī)制目前尚不清楚，其機(jī)制可能與胰島素抵抗現(xiàn)象及體內(nèi)胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）的血清濃度水平相關(guān)。NAFLD可以加重肝臟及外周組織的胰島素抵抗現(xiàn)象，從而引起致動(dòng)脈粥樣硬化性的血脂異常并釋放促動(dòng)脈粥樣硬化性物質(zhì)（如C反應(yīng)蛋白、白介素-6、腫瘤生長(zhǎng)因子-β及骨橋蛋白等）造成瓣膜病理改變；此外，T2DM合并NAFLD患者往往也合并心肌細(xì)胞組織脂肪過(guò)量積累，也會(huì)加重心肌細(xì)胞和瓣膜的改變[6]。IGF-1是一種單鏈多肽，由70個(gè)氨基酸組成，主要在肝細(xì)胞中合成及分泌，IGF-1具有多種生理功能，可促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖分化，促進(jìn)骨骼鈣鹽沉積。IGF-1脂肪在肝細(xì)胞長(zhǎng)期大量的堆積會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，影響肝臟的糖脂代謝及生物合成等功能，而高血糖狀態(tài)對(duì)IGF-1的合成及釋放會(huì)產(chǎn)生抑制作用，此外胰島素抵抗還可引起GH依賴的IGF-1生成量下降，因此血糖調(diào)控不佳的T2DM患者血清中IGF-1的濃度常常處于較低水平，同時(shí)骨組織中的IGF-1含量也隨之下降，由于骨礦含量下降，鈣鹽逐漸從骨組織轉(zhuǎn)移至軟組織，當(dāng)鈣鹽沉積在心臟瓣膜表面時(shí)就形成心臟瓣膜鈣化。國(guó)外有學(xué)者研究表明，T2DM患者中NAFLD與HVC的關(guān)系密切，與不伴NAFLD的T2DM患者比較，伴NAFLD的T2DM患者合并HVC-2及HVC-1的比例更高，本研究結(jié)果與國(guó)外學(xué)者基本一致[6]。但是本研究采用病程對(duì)T2DM患者進(jìn)行分組，同時(shí)對(duì)NAFLD進(jìn)行分級(jí)，使研究結(jié)果更加細(xì)化，并通過(guò)相關(guān)分析得到病程與NAFLD及HVC之間、以及NAFLD與HVC之間的相關(guān)關(guān)系。盡管本研究對(duì)NAFLD進(jìn)行分級(jí)，但并未收集重度NAFLD的患者。分析原因，可能與樣本量較小有關(guān)。此外，也可能與患者的健康意識(shí)增強(qiáng)，較早采取干預(yù)措施有關(guān)。本研究的局限性：目前NAFLD的程度分級(jí)主要依靠超聲二維圖像特征，主觀性較強(qiáng)，且受超聲醫(yī)師手法影響。此外T2DM患者使用胰島素及其他口服降糖藥也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，隨著T2DM患者的病程增加，NAFLD和HVC的程度越重。且NAFLD程度越重，HVC評(píng)分越高。超聲技術(shù)可以客觀地評(píng)價(jià)T2DM患者合并的這兩種異常改變。對(duì)于合并NAFLD且病程較長(zhǎng)的T2DM患者更應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、血脂水平，盡早給予干預(yù)治療，以降低并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后。

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Evaluation of correlation of nonalcoholic fatty liver disease and heart valvular calcification in patients with type 2 diabetes mellitus by ultrasonography

Yu-dong Wang1,Yu-hong Zhang1,Ben-li Su2
(1.Department of Ultrasonography;2.Department of Endocrinology,Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian,Liaoning 116027,China)

ObjectiveTo investigate the correlation between nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD)and heart valvular calcification (HVC)in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM).Methods150 patients with T2DM were enrolled and divided into two groups according to the course of the disease:group A(75 cases,the course＞10 years)and group B(75 cases,the course≤10 years).And 75 healthy volunteers were enrolled as the control group(group C).Ultrasonography and transthoracic echocardiography were performed in all three groups.Non-alcoholic fatty liver was divided into mild,moderate and severe according to the 2-dimensional ultrasonography.HVC scores were obtained at the same time and the correlation was analyzed.ResultsThe morbidity and severity of NAFLD and HVC of group A and B were significantly higher than that in group C,and group A was higher than group B (P＜0.05).And there were positive correlations between the course and NAFLD and HVC respectively (rs=0.449 and 0.338,P＜0.05).There was a positive correlation between NAFLD and HVC(rs=0.233,P＜0.05).ConclusionsAs the course of T2DM increases,the degree of NAFLD and HVC increases.And ultrasonography can objectively evaluate these two abnormalities in patients of T2DM with clinical significance.

ultrasound;diabetes mellitus,type 2;nonalcoholic fatty liver;heart valve calcification

R445.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.023

1005-8982（2017）11-0108-04

2017-01-03

張宇虹，E-mail：zhangyh_66@163.com