班遵浦，羅國鴻，陳彤

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院 血液透析室，貴州 遵義 563002）

高通量透析的效果及對患者生存率的影響

班遵浦，羅國鴻，陳彤

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院 血液透析室，貴州 遵義 563002）

目的 探討高通量透析對中分子物質(zhì)的清除作用及透析患者死亡的相關(guān)因素。方法 選取2015年6月-2016年1月在該院血液凈化中心行血液透析的216例慢性腎衰竭（尿毒癥）患者，根據(jù)透析方式將患者隨機分為高通量透析組（HF，n=104）和低通量透析組（LF，n=112），檢測治療前后血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、β2微球蛋白（β2-MG）、免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素（iPTH）及C反應(yīng)蛋白（CRP）濃度水平，卡普蘭-邁耶（Kaplan-Meier）生存曲線分析兩組患者生存率，COX多因素回歸分析影響患者死亡的危險因素。結(jié)果 透析后，兩組血清Cr、BUN、β2-MG、iPTH及CRP濃度均降低，HF組血清Cr、BUN、β2-MG及iPTH濃度低于LF組，HF組臨床癥狀改善多于LF組（χ2=5.782，P=0.016）。LF組死亡率高于HF組（χ2=4.202，P=0.040），HF組累積生存率高于LF組（P=0.011），COX多因素回歸分析結(jié)果顯示透析類型、心血管疾病、腎小球濾過率（GFR）、血清Cr及β2-MG水平是影響透析患者死亡的危險因素。結(jié)論 高通量透析（HFHD）能有效清除尿毒癥患者體內(nèi)中分子毒素，改善臨床癥狀，降低透析患者死亡率，改善預后。

高通量透析；中分子物質(zhì)；預后；尿毒癥

尿毒癥毒素由多種不同分子量的有害毒素共同構(gòu)成，腎移植、血液透析是治療各種原因?qū)е碌穆阅I衰竭（尿毒癥）的常用方法[1-2]。由于腎移植器官來源短缺、移植配型及免疫排斥等各種原因限制腎移植的臨床應(yīng)用，血液透析已成為國內(nèi)腎臟替代治療的主要方法[3]，高通量透析（high-flux hemodialysis，HFHD）是指通過使用高通量透析器進行血液透析治療[4-5]，通過與低通量透析（low-flux hemodialysis，LFHD）比較，了解其對慢性腎衰竭（尿毒癥）患者血液內(nèi)中低分子物質(zhì)的清除作用，并分析慢性腎衰竭（尿毒癥）患者死亡的危險因素，探討HFHD對患者的生存是否有影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月-2016年1月在貴州省遵義市第一人民醫(yī)院血液凈化中心行血液透析的216例腎衰竭患者?；颊呷脒x標準：①患者符合慢性腎衰竭（尿毒癥）診斷，年齡18～70歲；②行血液透析治療≥6個月，每周透析2、3次；③近期無輸血史。排除標準：嚴重心肺、血液系統(tǒng)疾病不能耐受透析患者。

1.2 方法

將216例腎衰竭患者按照隨機數(shù)字法分為高通量透析組（HF）104例和低通量透析組（LF）112例。HF組患者透析采用FX80高通量透析器材料為聚砜膜（德國Fresenius公司），表面積為1.6 m2，HF組患者透析采用F7HPS聚砜膜透析器（德國Fresenius公司），表面積為1.3 m2，HF和LF組兩組患者透析條件相同，血流量為200～260 ml/min，透析液流量500 ml/min。

1.3 觀察指標

治療前及治療6個月后血清肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、β2 微球蛋白（beta 2 microglobulin，β2-MG）、免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，生存曲線用卡普蘭-邁耶法（Kaplan-Meier），比較 Log-rank χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；影響因素的分析用COX多因素回歸模型（Cox’s proportional hazards regression model）。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

兩組患者在年齡、性別構(gòu)成及體重指數(shù)等人口學特征上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表 1）。

表1 兩組人群人口學特征的比較

2.2 治療前后中分子物質(zhì)的清除及臨床癥狀改善情況

兩組治療前血清Cr（t=1.241，P=0.164）、BUN（t=0.484，P=0.627）、β2-MG（t=0.712，P=0.301）、iPTH（t=1.270，P=0.158）及 CRP（t=0.663，P=0.387）濃度水平差異無統(tǒng)計學意義。治療后血清Cr、BUN、β2-MG、iPTH及CRP濃度較治療前有所降低，其中HFHD組治療后血清Cr（t=18.374，P=0.000）、BUN（t=25.144，P=0.000）、β2-MG（t=20.165，P=0.000）及iPTH（t=3.592，P=0.029）低于治療前，LFHD 組血清Cr（t=8.154，P=0.001）、iPTH（t=16.396，P=0.000）及β2-MG（t=27.513，P=0.000）低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義。治療后HF組血清β2-MG（t=19.028，P=0.000）、iPTH 濃度（t=31.086，P=0.000）低于 LF 組，差異有統(tǒng)計學意義。β2-MG與腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）的線性相關(guān)分析顯示，呈線性正相關(guān)（r=0.818，P=0.007），見圖 1。HF組患者治療后皮膚瘙癢、食欲下降、乏力等癥狀明顯改善75例，改善率為72.1%；LF組上述癥狀改善43例，改善率為38.4%，經(jīng)χ2檢驗兩組臨床癥狀改善率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.782，P=0.016）。見表2。

圖1 β2-MG與GFR的線性相關(guān)分析

2.3 兩組死亡率及死亡原因的相關(guān)因素

截止2016年1月，HF組死亡6例（5.8%），LF組死亡13例（11.6%），LF組死亡率高于HF組（χ2=4.202，P=0.040）。兩組生存率的比較，經(jīng)Log-rank χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.523，P=0.011），HF組生存率高于LF組。通過COX多因素回歸分析，透析類型、心血管疾病、GFR、血清Cr及β2-MG水平是影響透析患者死亡的危險因素組。見表3和圖2。

表2 兩組治療前后血清Cr、BUN、β2-MG、iPTH及CRP變化 （±s）

表2 兩組治療前后血清Cr、BUN、β2-MG、iPTH及CRP變化 （±s）

注：1）與同組治療前比較，P ＜0.05；2）與 LF 組治療后比較，P ＜0.05

組別CRP/（mg/L）HF組 治療前 41.50±6.84 22.40±4.56 18.40±3.09 278.50±46.30 5.90±1.18治療后 19.50±3.461） 14.70±3.391） 10.80±2.831）2） 94.20±25.801）2） 5.30±1.05 LF組 治療前 39.70±6.31 22.60±3.28 19.60±3.22 282.70±47.70 6.00±1.22治療后 23.30±3.681） 19.70±3.44 15.60±2.821） 186.10±54.701） 5.60±1.20 Cr/（g/L）BUN/（mmol/L）β2-MG/（mg/L）iPTH/（ng/L）

表3 影響透析患者死亡COX多因素回歸分析的相關(guān)參數(shù)

圖2 Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討論

隨著血液凈化以及透析膜技術(shù)的進步，各種透析方法應(yīng)用于臨床[6]高通量透析通過利用高通量膜{超濾系數(shù)≥20[ml（/mmHg·h）]}增加對尿毒癥患者體內(nèi)不同分子量毒素的濾過，相比于低通量透析主要清除小分子毒素，高通量透析的透析膜孔徑大，超濾系數(shù)較高，因此對中大分子毒素亦有清除作用[7-8]。國外研究結(jié)果顯示，HFHD對中分子蛋白β2-MG的清除是普通LFHD的3倍[9]，然而，也有學者研究結(jié)果顯示雖然兩者對β2-MG的清除率和清除總量差異有統(tǒng)計學意義，但治療結(jié)束時兩者血清β2-MG濃度水平差異無統(tǒng)計學意義[10]。

本研究兩組入組患者的一般基線資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，經(jīng)過6個月后的透析，HF組患者血清Cr、BUN、β2-MG及iPTH較治療前降低，且治療后中分子β2-MG、iPTH水平低于LF組，表明與LFHD比較，HFHD更能有效清除患者血液中的中分子毒素。推測其原因可能與HFHD透析膜孔徑大，超濾系數(shù)高，可通過彌散、對流和吸附等多種方式清除毒素有關(guān)[11]。尿毒癥患者體內(nèi)不同分子量毒素共同參與尿毒癥的病理過程，傳統(tǒng)的低流量血液透析主要清除血液中的水溶性小分子毒素，對中大分子毒素清除較差[12]，有研究顯示，血液透析后患者體內(nèi)β2-MG濃度水平有反跳現(xiàn)象[13]，本研究連續(xù)使用高通量透析6個月后，血清β2-MG濃度下降，表明HFHD對β2-MG的清除作用強于普通低流量透析，既往研究結(jié)果顯示，血清高濃度的β2-MG將增加全因死亡和非心血管病死亡風險。本研究通過COX多因素回歸分析也證實血清β2-MG水平是影響血液透析患者死亡的危險因素。iPTH在尿毒癥體內(nèi)蓄積，引起心臟纖維化、腎性骨病及皮膚瘙癢等臨床癥狀，是引起尿毒癥并發(fā)癥主要毒性物質(zhì)，降低iPTH濃度水平可以保護血管內(nèi)皮，減輕心肌纖維化，改善患者心臟的結(jié)構(gòu)與功能的作用[14]，從而降低患者心血管事件死亡風險，而患者自身心血管疾病同時增加死亡風險。因此改善患者心功能可能改善患者預后。HFHD透析患者的皮膚瘙癢、食欲下降及乏力等癥狀較LFHD組改善明顯，患者的生活質(zhì)量提高。

本研究中LF組死亡率高于HF組（χ2=4.202，P=0.040），Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示HF組累積生存率高于LF組，COX多因素回歸分析，透析類型、心血管疾病、GFR、血清Cr及β2-MG水平是影響透析患者死亡的危險因素，有研究證實即使充分清除尿毒癥血液內(nèi)小分子毒素，患者預期壽命無明顯改善，因此，清除血液內(nèi)大中分子毒素可能是HFHD能夠改善患者預后的原因，由于高通量透析僅要求超純透析液，對透析設(shè)備無特殊要求，因此推廣HFHD的臨床應(yīng)用具有一定的優(yōu)勢。

綜上所述，HFHD相比于LFHD能有效清除尿毒癥患者體內(nèi)中分子毒素，改善患者皮膚瘙癢、食欲下降、乏力等癥狀，透析類型、心血管疾病、GFR、血清Cr及β2-MG水平是影響透析患者死亡的危險因素，HFHD相對于LFHD能改善尿毒癥透析患者的預后，降低患者死亡率，改善預后。

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Effect of high-flux hemodialysis on survival rate in renal failure patients

Zun-pu Ban,Guo-hong Luo,Tong Chen
(Department of Hemodialysis Room,the First People's Hospital of Zunyi City,Zunyi,Guizhou 563002,China)

ObjectiveTo explore the effect of high-flux hemodialysis on middle molecular weight toxins,and to analyze the causes of death in patients.MethodsA total of 216 cases of renal failure patients were randomly divided into two groups (HF,n=104)and (LF,n=112)in the First People's Hospital of Zunyi City.Levels of Cr,BUN,β2-MG,iPTH and CRP were detected before and after the treatment.Survival rate was analyzed by Kaplan-Meier survival curve,and risk factors were analyzed by multivariate cox regression analysis.ResultsAfter the treatment,serum levels of creatinine,BUN,β2-MG and iPTH were significantly decreased,and improvement of clinical symptoms in HF group was better than that in LF group (χ2=5.782,P=0.016).The mortality of LF group was significantly higher than that of HF group (χ2=4.202,P=0.040),and cumulative survival rate of HF group was significantly higher than that of LF group (P=0.011).Dialysis type,cardiovascular disease,GFR,Cr and β2-MG were the risk factors.ConclusionsHigh-flux hemodialysis can effectively clear middle molecular weight toxins,and improve clinical symptoms and prognosis.

high-flux hemodialysis;middle molecular weight toxins;prognosis;uremia

R692.5

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.027

1005-8982（2017）11-0125-04

2017-02-09