腹膜透析和血液透析治療終末期糖尿病腎病的效果對比

李丹　谷學梅　戴慧雯

[摘要] 目的 研究探討腹膜透析（PD）和血液透析（HD）治療終末期糖尿病腎病（ESDN）的效果差異。 方法 選擇我院腎內科收治的112例ESDN患者，根據(jù)透析方式分為兩組，PD組43例，HD組69例。治療12個月后，觀察兩組患者的各種檢查指標間的差異（包括尿量、平均動脈壓、血清白蛋白、血肌酐、血紅蛋白、血磷、血鈣、血鉀、血糖及血脂等）及不良事件的發(fā)生情況（包括心律失常、高血壓、心功能不全、感染、出血及死亡等）。 結果 在治療12個月后，PD組患者的尿量明顯多于HD組（P<0.05），PD組患者的平均動脈壓和血清白蛋白值低于HD組（P<0.05），且兩組患者透析后的平均動脈壓、血肌酐及血紅蛋白值均與透析前有較大的改變（P<0.05），但PD組患者透析前后的尿量及血清白蛋白值變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組ESDN患者的血磷、血鈣、血鉀、血糖、血脂間的變化比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療期間PD組患者的心率失常、高血壓、心功能不全及出血發(fā)生率均低于HD組（P<0.05），但其感染發(fā)生率明顯高于HD組（P<0.05），兩組患者的死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 PD及HD均可有效治療ESDN患者，在治療效果上對比互有利弊，需根據(jù)患者的實際情況選擇合適的治療方案。

[關鍵詞] 血液透析；腹膜透析；終末期；糖尿病腎病

[中圖分類號] R587.2；R692.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）15-211-04

[Abstract] Objective To explore the effect difference of Peritoneal dialysis （PD） and hemodialysis （HD） are used to treat end-stage diabetic nephropathy （ESDN）. Methods 112 patients with ESDN cured in Department of Nephrology of our hospital were selected and divided into two groups according to dialysis mode，with 43 cases in PD group and 69 cases in HD group.After 12 months of treatment，the differences among the indexes （ urine volume，mean arterial pressure，serum albumin，blood creatinine，hemoglobin，serum phosphorus，serum calcium，blood potassium，blood sugar and blood lipids） and adverse events （including arrhythmias，hypertension，cardiac dysfunction，infection，bleeding， and death） of the two groups were compared. Results After 12 months of treatment，the urine volume of the PD group was significantly higher than that of the HD group （P<0.05），the mean arterial pressure and serum albumin values in the PD group were lower than those in the HD group （P<0.05），the mean arterial pressure， serum creatinine and hemoglobin values of the two groups were significantly different from those before dialysis （P<0.05），however，the urine volume and serum albumin value of patients in group PD before and after dialysis were not changed （P>0.05），and there was no significant difference in blood phosphorus，serum calcium，blood potassium，blood sugar and blood lipid between the two groups （P>0.05）.The difference between the two groups was statistically significant （ESDN）.The incidence of heart failure，hypertension， cardiac dysfunction and bleeding in PD group were lower than those in group HD （P<0.05），however，the incidence of infection was significantly higher than that in group HD （P<0.05），and there was no statistically significant difference in mortality between the two groups （P>0.05）. Conclusion Both PD and HD can effectively treat ESDN patients，and there are advantages and disadvantages in the treatment effect.The appropriate treatment options should be selected according to the actual situation of patients.

[Key words] Hemodialysis dialysis；Peritoneal dialysis；Terminal stage；Diabetic nephropathy

糖尿病是一種常見的內分泌代謝性疾病，多見于40歲以上喜愛甜食的肥胖患者。近年來，我國人民的生活水平明顯提高，糖尿病患者基數(shù)快速增加，而糖尿病腎病是糖尿病患者病程后期發(fā)生的最嚴重并發(fā)癥之一，ESDN患者會出現(xiàn)明顯的少尿或無尿，導致體內蓄積大量毒素及代謝產物，引發(fā)各系統(tǒng)功能障礙，嚴重威脅患者的生命健康和生活質量。目前臨床上常采用PD或HD改善ESDN患者的臨床癥狀。有關研究認為，不同的透析方式對患者的預后有一定影響，何種透析方式更適合ESDN患者尚未定論。與本文選擇2011年12月～2015年12月期間我院收治的112例ESDN患者作為研究對象，探討PD和HD治療ESDN的效果，為臨床提供更多參考資料?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院腎內科在2011年12月～2015年12月收治的112例ESDN患者作為研究對象，均符合ESDN臨床診斷標準。根據(jù)不同的透析方式分為兩組，PD組43例，其中男27例，女16例，平均年齡（60.5±3.6）歲，糖尿病腎病的平均病程為（10.3±2.1）年；HD組69例，其中男43例，女26例，平均年齡（61.2±3.2）歲，糖尿病腎病的平均病程為（10.9±1.6）年。比較兩組患者的年齡、性別及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者均首次開始透析且無嚴重并發(fā)癥，均簽署知情同意書。

1.2 方法

HD組采用碳酸氫鹽透析液，低分子肝素抗凝，每周透析3次，每次4～5h，血流量在250～300mL/min，常規(guī)控制血壓、血糖；PD組采用Y型透析管及葡萄糖透析液，每日透析3次，每次2.5L，透析期間常規(guī)控制血糖等并根據(jù)超濾情況和腹膜試驗適當調整透析方案。兩組患者透析住院期間均常規(guī)護理，予以高熱量低蛋白低鈉糖尿病飲食，預防感染、水鈉電解質紊亂，監(jiān)測各項生命指標[1-2]。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者透析前及治療12個月后的尿量、平均動脈壓、血清白蛋白、血肌酐、血紅蛋白、血磷、血鈣、血鉀、血糖及甘油三酯等各項指標值；統(tǒng)計患者治療期間心率失常、高血壓、心功能不全、出血、感染發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者透析前后各項指標值比較

在透析治療12個月后，PD組患者的尿量明顯多于HD組，PD組患者的平均動脈壓和血清白蛋白值低于HD組（P<0.05），兩組患者透析后的平均動脈壓、血肌酐及血紅蛋白均較透析前有明顯的改變（P<0.05），但PD組患者透析前后的尿量及血清白蛋白值變化不大，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而HD組患者透析后的血清白蛋白值較透析前增加較多，有利于改善患者的營養(yǎng)狀況；兩組患者的血磷、血鈣、血鉀、血糖、血脂間的變化差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療期間不良事件發(fā)生情況比較

治療期間PD組患者的心率失常、高血壓、心功能不全及出血發(fā)生率均低于HD組（P<0.05），但PD患者的感染率較高，明顯多于HD組（P<0.05）；兩組患者的死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

據(jù)報道稱，約35%的糖尿病患者會在病程后期發(fā)生糖尿病腎病，且大部分糖尿病腎病患者會在約10年時間進展為ESDN[3]。糖尿病腎病正漸成為糖尿病患者出現(xiàn)腎功能衰竭的主要原因，相對于非終末期糖尿病腎病，終末期糖尿病腎病的治療更加復雜[4]。目前治療ESDN的主要手段為替代療法即透析。為了盡可能緩解患者的臨床癥狀、改善其生活質量、延長其生存時間，透析治療一直是臨床研究的關注點。

目前關于糖尿病腎病的病因和發(fā)病機制并不清楚，大部分學者認為是遺傳因素在內的多種因素（包括腎臟血流動力學、高血糖、高血壓、血管活性物質異常激活等）綜合作用所致[5-7]。最近有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者不同個體間系膜細胞葡萄糖轉運蛋白-1的表達及調控上的差異是易患糖尿病腎病的因素，且糖尿病腎病具有家族聚集現(xiàn)象，即便長期血糖控制良好的患者同樣有出現(xiàn)糖尿病腎病的情況[8-10]；具有明顯遺傳傾向的Ⅰ型糖尿病中40%～50%發(fā)生微量白蛋白尿，而2型糖尿病在觀察期間僅有20%～30%發(fā)生糖尿病腎病，均提示遺傳因素可能起重要作用[11]。腎臟血流動力學異常在糖尿病腎病的發(fā)生進展中具有關鍵作用，患者的高血糖狀態(tài)使腎小球內處于長期高灌注和高濾過，致使腎小球上皮細胞損傷，濾過的蛋白在腎小球基底膜和系膜區(qū)沉積進一步損傷腎小球，如此惡性循環(huán)[12]。腎臟局部糖代謝紊亂可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產物，其可促進腎小球基底膜增厚和細胞外基質蓄積，損害腎小球濾過屏障[13]。糖尿病腎病幾乎都會伴有高血壓，1型糖尿病腎病高血壓與腎臟的微量白蛋白尿平行發(fā)生，而在2型中常在糖尿病腎病發(fā)生前出現(xiàn)，故血壓控制情況與糖尿病腎病發(fā)展密切相關[13-15]。糖尿病腎病的發(fā)展過程中可有多種血管活性物質的代謝異常，其中包括腎素、內皮素、前列腺素族和生長因子等代謝異常，未來透析治療應更加全面的對患者體內蓄積的血管活性物質進行清除，可能會延長患者的疾病進展時間。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在透析治療12個月后，PD患者的平均動脈壓較前下降較多，且明顯低于HD患者（P<0.05），故PD能更加有效地降低患者的血壓，從糖尿病腎病的發(fā)病機制上起作用，降低對腎小球的損傷。但PD患者的血清白蛋白值在透析后輕微減少，且明顯低于HD患者（P<0.05），可見HD更有利于改善患者的營養(yǎng)狀況；無論是采用PD或HD治療，患者的血磷、血鈣、血鉀、血糖和血脂等生化指標變化不大，故替代療法并不能改變患者的代謝功能障礙，容易使患者出現(xiàn)電解質紊亂。治療期間PD患者心率失常、高血壓、心功能不全及出血發(fā)生率均低于HD患者（P<0.05），但PD患者的感染率很高，明顯多于HD患者（P<0.05），故可見兩種透析方式在治療效果上互有利弊，均可減少部分并發(fā)癥的發(fā)生率。因此為減少患者不良事件的發(fā)生，應根據(jù)患者的臨床實際情況調整透析方式，為患者制定個體化方案。有文獻報道稱，>65歲ESDN患者采用HD治療時其生存率高于采用PD治療，可能與感染因素有關，表明高年齡的ESDN患者應優(yōu)先考慮HD治療[15-16]。但由于本次研究納入的ESDN患者年齡多<65歲且隨訪時間僅有1年，未發(fā)現(xiàn)HD患者和PD患者的死亡率有明顯差異，在后面的研究中將會擴大樣本容量，延長觀察時間，采用前瞻性研究方式進一步對比兩種透析方案的差異。

綜上所述，無論采用PD或HD均可有效治療ESDN患者，且在治療效果上互有利弊，需根據(jù)患者的實際情況選擇個體化治療方案，且未來的透析治療需要能在ESDN的發(fā)病機制上控制疾病發(fā)展，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者的生存質量。

[參考文獻]

[1] 李慧凜，齊爾，蔣更如，等.終末期糖尿病腎病血液透析和腹膜透析預后的比較研究[J].中國血液凈化，2013，12（5）：238-242.

[2] 陳喜生.血液透析和腹膜透析治療終末期腎病的臨床效果比較[J].中國醫(yī)藥科學，2016，6（12）：169-171.

[3] 段冬梅.終末期糖尿病腎病兩種透析方式患者死亡原因分析[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（9）：1531-1533.

[4] 易建，萬幼云，徐曉滿等.兩種透析方法治療終末期糖尿病腎病前后患者血管內皮生長因子和基質金屬蛋白酶-9水平變化[J].微循環(huán)學雜志，2016，26（2）：49-52.

[5] 李暉云，于磊，劉艾芹，等.不同透析方式治療終末期糖尿病腎病臨床療效比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2014，14（22）：4294-4297.

[6] 袁江紅.腹膜透析與血液透析治療終末期糖尿病腎病患者療效比較[J].陜西醫(yī)學雜志，2016，45（10）：1365-1367.

[7] 趙軍強，王煥從，張麗琴，等.終末期糖尿病腎病腹膜透析治療療效[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，12（4）：89-91.

[8] 沈志偉.血液透析與腹膜透析治療終末期糖尿病腎病療效的比較[J].中國實用醫(yī)藥，2015，15（7）：118-119.

[9] 倪志玲.血液透析（HD）和腹膜透析（CAPD）治療終末期糖尿病腎病的臨床療效對比[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2016，37（24）：3029-3030.

[10] 王俊清.腹膜透析和血液透析對終末期糖尿病腎病預后效果比較[J].醫(yī)學信息，2015，10（27）：181-182.

[11] 湯夢娟，李巖，肖蕊，等.終末期糖尿病腎病的血液透析與腹膜透析的比較研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015，15（20）：3886-3888.

[12] 左曉華，王玲，喻美玲，等.血液透析與非臥床持續(xù)性腹膜透析對終末期糖尿病腎病微炎癥狀態(tài)的影響[J].當代醫(yī)學，2015，5（27）：86，87.

[13] 陳慶云.連續(xù)性非臥床腹膜透析與血液透析對終末期糖尿病腎病透析充分性的影響[J].中國實用醫(yī)藥， 2015，10（5）：65-67.

[14] 陳國光.腹膜透析治療終末期糖尿病腎病的綜合評價[J].中國藥物與臨床，2016，16（7）：1022-1023.

[15] 尹飛挺.腹膜透析在終末期糖尿病腎病治療中的應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22（5）：485-489.

[16] 關毅標.持續(xù)非臥床性腹膜透析并發(fā)胸腹瘺臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學，2014，18（7）：170-172.

（收稿日期：2017-05-12）