李川+叢玉璽+滕艷

【摘要】 腹膜透析正在逐步變成終末期腎臟病治療的首選方案， 透析管路的重要性對于腹膜透析不言而喻。腹膜透析管路破裂發(fā)生率雖然較低， 但一旦發(fā)生， 極易對患者造成重大損傷， 且重新置管對患者損傷極大。本文對3例腹膜透析管路破裂患者的資料詳細(xì)評估后， 均采取了非手術(shù)重置管的保守處置， 3例患者預(yù)后良好， 腹膜透析正常。

【關(guān)鍵詞】 腹膜透析；導(dǎo)管破裂 ；保守處理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.154

腹膜透析作為終末期腎病的有效腎臟替代療法之一， 因其安全、便捷、有效保護(hù)殘余腎功能等特點， 正在逐步變成終末期腎臟病治療的首選方案[1]。透析管路作為維持腹膜透析的生命通道， 其重要性不言而喻， 一旦發(fā)生嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥， 輕則手術(shù)拔管， 重則患者將無法繼續(xù)腹膜透析治療。無論哪種后果均會對患者產(chǎn)生嚴(yán)重傷害。2011～2016年本科隨訪患者中共發(fā)生3例腹膜透析管路破裂（非外短管）， 通過評估、與患者溝通后， 采取保守處理， 腹膜透析導(dǎo)管均得以保留， 未再次置管， 且均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染、腹膜炎等并發(fā)癥， 特報告如下。

1 病例資料

病例1：女， 78歲， 腹膜透析1年余， 獨居， 雙眼矯正視力尚可， 能獨立完成腹膜透析操作， 規(guī)律隨訪約每1～3個月

1次。因試圖使用曲別針直接固定透析管路， 造成透析導(dǎo)管體外段遠(yuǎn)端（距體表13 cm）破裂。接到電話咨詢后， 值班醫(yī)生囑咐患者立即使用藍(lán)夾子于腹膜透析管路近體端閉鎖， 無菌紗布覆蓋破裂處， 患者隨即來院就診。來院后完善腹膜透析液常規(guī)、生化檢查未見腹膜炎相關(guān)改變。觀察透析管路破裂段距離體表較遠(yuǎn)， 患者暫無腹膜炎體征， 且為高齡， 合并多種慢性病， 手術(shù)拔管、重新置管對患者創(chuàng)傷較大， 與患者及家屬溝通后， 于處置室（紫外線消毒30 min）， 使用無菌剪刀距破裂部位1 cm近心端處， 光滑剪斷腹膜透析導(dǎo)管， 重新連接鈦金屬頭， 鈦金屬頭碘伏液浸泡30 min。此后更換體外短管， 全程無菌操作。處置完畢后， 口服鹽酸莫西沙星片400 mg， 1次/d， 連續(xù)3 d， 預(yù)防感染， 同時維持原透析方案規(guī)律透析治療?；颊邿o發(fā)熱， 無腹痛， 無腹膜透析液渾濁， 復(fù)查腹透液常規(guī)、生化檢查未見異常， 無腹膜炎發(fā)生， 繼續(xù)腹膜透析治療。

病例2：男， 58歲， 腹膜透析半年余， 夫妻同居， 雙眼視力尚可， 能獨立完成腹膜透析操作， 規(guī)律隨訪約每2個月1次?；颊咭缽男暂^差， 對體外短管護(hù)理欠佳， 存在反復(fù)彎折、牽拉腹透管現(xiàn)象。值班醫(yī)師接到電話咨詢后， 第一時間囑咐患者藍(lán)夾子于腹膜透析導(dǎo)管近體端閉鎖， 患者隨即來院就診。來院后完善腹膜透析液常規(guī)、生化檢查未見腹膜炎相關(guān)改變。觀察發(fā)現(xiàn)透析管路破裂段為透析導(dǎo)管體外段遠(yuǎn)端（距體表15 cm）， 患者無發(fā)熱， 無腹痛， 無透析液渾濁。與患者及家屬溝通后， 患者要求保守處理。與病例1相同處理流程， 但患者依從性較差， 全程配合欠佳。換管成功后， 給予鹽酸莫西沙星片400 mg口服， 1次/d， 連續(xù)3 d， 預(yù)防感染， 維持原透析方案。觀察患者無發(fā)熱， 無腹透液渾濁， 無腹痛， 復(fù)查腹膜透析液常規(guī)、生化檢查未見異常， 無腹膜炎發(fā)生， 繼續(xù)腹膜透析治療。

病例3：女， 75歲， 腹膜透析1年余， 獨居， 雙眼矯正視力欠佳， 保姆輔助完成腹膜透析操作， 規(guī)律隨訪約每2～3個月 1次?；颊擢氉愿鼓ね肝霾僮鲿r， 因使用剪刀于腹膜透析管路附近剪紗布， 造成透析導(dǎo)管體外段遠(yuǎn)端（距體表10 cm）破裂。電話囑咐患者立即使用藍(lán)夾子于腹膜透析導(dǎo)管近體端閉鎖， 無菌紗布覆蓋破裂處， 來院后觀察破裂處距離體表較近， 保守處理能造成腹膜透析管路體外段過短， 對后期腹膜透析帶來不便及導(dǎo)管相關(guān)感染、外口感染、外綸滌環(huán)（cuff）脫出等并發(fā)癥。與患者及家屬溝通后， 患者拒絕拔管、再次置管， 要求保守處置。處理流程與病例1、病例2相同， 換管后口服鹽酸莫西沙星片， 400 mg， 1次/d， 預(yù)防感染， 1周后復(fù)查腹膜透析也常規(guī)、生化檢查未見異常， 無發(fā)熱、腹痛、腹透液渾濁等腹膜炎癥狀， 繼續(xù)腹膜透析治療。

2 治療過程分析

3例病例的操作全程為無菌操作， 處置室提前紫外線消毒。病例處理過程可歸納如下。

2. 1 藍(lán)夾子閉鎖破裂管路近心端、紗布覆蓋破裂處， 盡快就醫(yī)：第一時間利用患者手頭現(xiàn)有工具關(guān)閉透析管路， 封閉開放的腹腔環(huán)境， 降低感染可能， 預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。盡快就醫(yī)， 減少破裂管路暴露時間， 降低感染發(fā)生率。

2. 2 治療前評估， 同時留取腹透液標(biāo)本：充分評估管路破裂部位、程度， 透析管路距離體表較遠(yuǎn)端時， 適合保守處置。見圖1。評估患者狀態(tài)。評估是否已存在感染， 同患者積極溝通， 為后續(xù)治療方案制定提供依據(jù)。

2. 3 無菌剪距離破裂1 cm近心端處光滑剪斷， 重新連接鈦金屬頭：保證切口光滑， 避免細(xì)菌定植， 同時可保證鈦金屬頭連接緊密。距離破裂處1 cm近心端處剪斷， 既充分保留管路長度， 又預(yù)防已污染管路造成二次感染。

2. 4 標(biāo)準(zhǔn)換短管流程[2]：更換體外短管， 避免已污染管路造成2次感染。

2. 5 操作后口服抗生素預(yù)防感染， 定期隨訪、復(fù)查腹膜透析液， 觀察是否存在相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

腹膜透析導(dǎo)管破裂是腹膜透析少見但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。常見導(dǎo)管破裂誘因有銳器直接損傷；腹膜透析管周圍使用較高濃度含碘消毒劑[3]；外力扭轉(zhuǎn)、牽拉腹膜透析管， 酒精、輻射等[4]；出口處使用莫匹羅星可引起腹膜透析管結(jié)構(gòu)改變等[5]?？梢钥闯?例病例都是腹膜透析管體外段破裂， 距體表距離為10～15 cm， 破裂原因分別為銳器損害、外力扭轉(zhuǎn)、牽拉等。同時3例患者因種種原因， 對醫(yī)囑存在不同程度的執(zhí)行力不夠， 如高齡、獨居、視力、依從性等， 這些也是造成透析管路破裂的間接原因。針對腹膜透析導(dǎo)管破裂， 國內(nèi)也有少數(shù)報道， 處理辦法有與上述病例類似的保留管路的保守處理[6]， 也有拔管、重置管處理的[7]， 在腹膜透析不斷發(fā)展中， 出現(xiàn)一部分病例， 開始嘗試管路修補(bǔ)的方法來處理腹膜透析管路破裂， 以避免重新置管[8， 9]， 不管哪種方法都有其優(yōu)缺點， 同時都需要遠(yuǎn)期觀察， 驗證其有效性， 及相關(guān)并發(fā)癥。

保守治療的優(yōu)點：與手術(shù)重置管相比， 保守治療可保留原管路， 對患者影響小， 費用低， 患者接受度高；對操作環(huán)境、人員資質(zhì)要求低， 可在第一時間處置， 避免腹腔長時間暴露造成嚴(yán)重感染， 甚至對腹膜功能造成影響， 進(jìn)而使患者無法繼續(xù)腹膜透析；3例病例均預(yù)后良好， 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生， 到目前為止都正常腹膜透析治療中。

保守治療的缺點：剪斷破裂腹膜透析管路后， 腹膜透析管體外段長度縮短， 活動度有所下降， 更容易受牽拉、扭轉(zhuǎn)影響， 甚至造成外cuff脫出；保守處置因其簡單、低廉， 反而容易給依從性差的患者造成錯誤暗示， 對后期執(zhí)行醫(yī)囑力度下降；因?qū)Ч芷屏眩?保守處置后， 已污染的管路存在造成二次污染的可能。

防患于未然：腹膜透析是居家治療， 由患者獨立操作， 這既是其優(yōu)勢， 也是其容易發(fā)生意外的誘因。對此， 作者除了對新患者進(jìn)行教育、培訓(xùn)外， 也應(yīng)加強(qiáng)對老患者的宣教、再教育工作， 制定定期培訓(xùn)及考核計劃。針對高齡、低學(xué)歷、視力欠佳、動手能力差、獨居、依從性差的患者， 尤其要重視反復(fù)培訓(xùn)及考核的重要性。根據(jù)具體情況， 制定家訪計劃， 上門實地評估患者透析環(huán)境， 分析透析習(xí)慣， 發(fā)現(xiàn)問題， 及時糾正。同時， 根據(jù)目前已發(fā)生的腹膜透析管路破裂的病例及處理過程， 制定應(yīng)急預(yù)案， 遠(yuǎn)期觀察該類患者有無相關(guān)并發(fā)癥， 反復(fù)考證保守處置的安全性、可行性， 為尿毒癥患者的安全透析保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-09-09]