鄭 曉， 孫 波 譯， 胡 冰 審校

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院 內(nèi)鏡科， 上海 200438)

《2017年亞太共識(shí)：良性膽道狹窄的內(nèi)鏡處理》摘譯

鄭 曉， 孫 波 譯， 胡 冰 審校

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院 內(nèi)鏡科， 上海 200438)

膽汁淤積； 胰膽管造影術(shù)， 內(nèi)窺鏡逆行； 共識(shí)

良性膽道狹窄(benign biliary stricture, BBS)的主要治療目標(biāo)是緩解膽道梗阻、保持長(zhǎng)期膽管通暢及維護(hù)肝臟功能。內(nèi)鏡下治療已成為大多數(shù)BBS的一線治療方法，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)擴(kuò)張膽管狹窄段并聯(lián)合膽道支架置入治療可起到較好的膽道引流效果。內(nèi)鏡下干預(yù)的有效性、治療成功率及后果與BBS的特異病因、是否選用了恰當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡治療技術(shù)、附件和支架有關(guān)；一些新技術(shù)也被開發(fā)出來(lái)以進(jìn)一步提高內(nèi)鏡治療的療效。為此，亞太ERCP聯(lián)盟(APEC)制訂了這一共識(shí)意見與指南(以下簡(jiǎn)稱為“共識(shí)意見”)，旨在為BBS的內(nèi)鏡下處理提供更好的臨床決策支持并規(guī)范相關(guān)的內(nèi)鏡診療技術(shù)。

1 研究方法

共識(shí)意見首先由中國(guó)的內(nèi)鏡專家經(jīng)過詳盡的文獻(xiàn)收集與分析后撰寫初稿，通過電子郵件的方式交由APEC中來(lái)自8個(gè)國(guó)家與地區(qū)(中國(guó)、美國(guó)、日本、韓國(guó)、泰國(guó)、印度、中國(guó)臺(tái)灣及中國(guó)香港)，共20位ERCP領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行首輪評(píng)議、討論與修改，再通過召集幾乎所有專家對(duì)這一共識(shí)意見進(jìn)行“面對(duì)面”的現(xiàn)場(chǎng)討論與修改，對(duì)共識(shí)意見中所有22條推薦意見進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)投票并最終定稿。共識(shí)意見采用了蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)分級(jí)審查小組制訂的證據(jù)等級(jí)評(píng)分系統(tǒng)(表1)對(duì)每一條推薦意見的臨床研究證據(jù)水平及專家推薦等級(jí)進(jìn)行了評(píng)估，所有推薦意見均需得到超過80%的專家成員投票“完全支持”或“部分保留的支持”后方可確立。

表1 證據(jù)水平及推薦等級(jí)的定義

2 總則

2.1 病因?qū)W

(1)BBS的病因眾多，最常見的是外科術(shù)后膽管損傷與慢性炎性狹窄(2++，B)。

BBS的病因不同，常由膽道外科術(shù)后損傷、慢性胰腺炎和慢性膽管病變(如原發(fā)性或繼發(fā)性硬化性膽管炎等)所引起(表2)。膽囊切除術(shù)和肝移植是手術(shù)相關(guān)性膽道狹窄最常見的病因。肝移植術(shù)后膽道狹窄的發(fā)生率約為10%～40%，最常見的是膽道吻合口狹窄。膽囊切除術(shù)所引起的BBS主要是術(shù)中膽道的直接損傷所致，其發(fā)生率約為0.5%且不受腹腔鏡膽囊切除技術(shù)的提高所影響。導(dǎo)致BBS的非手術(shù)相關(guān)病因中，慢性胰腺炎相關(guān)的膽道狹窄通常位于膽管遠(yuǎn)端，往往由于胰腺組織纖維化及膽管周圍組織的鈣化而較為頑固。由于病因各異，BBS的臨床表現(xiàn)與膽管梗阻的程度及起病時(shí)間相關(guān)，治療效果也因其病因、發(fā)病機(jī)制及其對(duì)治療的反應(yīng)不同而呈現(xiàn)多樣化。

表2 BBS的病因

2.2 診斷

(2)BBS的診斷需慎重結(jié)合病史回顧、斷層影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，推薦行膽管細(xì)胞學(xué)檢查或活組織檢查并結(jié)合長(zhǎng)期臨床隨訪加以確診(1+，A)。

膽道狹窄良惡性的鑒別診斷仍然具有挑戰(zhàn)性，確診需要結(jié)合病史回顧、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部斷層影像學(xué)檢查及其他先進(jìn)的膽管影像檢查技術(shù)。詳盡的病史回顧有助于對(duì)膽管狹窄的鑒別診斷。斷層影像學(xué)檢查與超聲內(nèi)鏡是膽道狹窄首選的初診檢查方法，而ERCP下組織獲取和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活組織檢查是唯一可提供細(xì)胞組織學(xué)診斷的途徑。ERCP膽管細(xì)胞刷檢和(或)經(jīng)乳頭膽管活組織檢查診斷膽道狹窄的特異度較高，而敏感度卻較低。因此，當(dāng)刷檢細(xì)胞學(xué)檢查和經(jīng)乳頭膽管活組織檢查結(jié)果不明確時(shí)，需應(yīng)用其他技術(shù)(包括熒光原位雜交、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活組織檢查、膽管內(nèi)超聲、經(jīng)口膽道鏡和共聚焦顯微內(nèi)鏡等)以提高診斷率。另外，還需要臨床隨訪至少6個(gè)月以上且無(wú)惡性進(jìn)展證據(jù)以支持良性狹窄的診斷。

(3)ERCP術(shù)前需行非侵入性影像學(xué)檢查[如磁共振胰膽管造影(MRCP)和(或)多排螺旋CT]，其可在ERCP術(shù)前提供有用的診療路徑及明確診療計(jì)劃(1++，A)。

腹部影像學(xué)檢查技術(shù)(如磁共振成像、計(jì)算機(jī)斷層掃描和腹部超聲)被廣泛用于膽道梗阻的診斷中。MRCP作為一種非侵入性檢查方法，能提供如同膽管造影一樣的高質(zhì)量膽管成像，已被越來(lái)越多地應(yīng)用于膽道狹窄的ERCP術(shù)前評(píng)估。BBS在MRCP上通常表現(xiàn)為規(guī)則、對(duì)稱的短節(jié)段性狹窄，而惡性狹窄通常表現(xiàn)為不規(guī)則、非對(duì)稱的長(zhǎng)節(jié)段性狹窄(尤其≥14 mm時(shí))。薈萃分析表明MRCP評(píng)估肝移植術(shù)后膽道狹窄具有較高的敏感度和特異度。當(dāng)非侵入性影像學(xué)檢查無(wú)法辨明膽道狹窄的性質(zhì)時(shí)，若條件允許，則可在ERCP術(shù)前同步行超聲內(nèi)鏡檢查，有助于提供更多的診斷信息。2.3 內(nèi)鏡治療的作用

(4)對(duì)于大多數(shù)內(nèi)鏡可到達(dá)十二指腸主乳頭的BBS患者而言，ERCP是首選的介入治療方法(2++，B)。

BBS的治療目標(biāo)是通過手術(shù)或非手術(shù)[如經(jīng)內(nèi)鏡和(或)經(jīng)皮介入]的方法獲得膽管的長(zhǎng)期通暢。長(zhǎng)期隨訪研究顯示內(nèi)鏡治療BBS安全、有效、微創(chuàng)且可重復(fù)進(jìn)行，在大多數(shù)BBS中是緩解膽道梗阻的首選治療方案。標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡治療技術(shù)包括采用氣囊或探條擴(kuò)張狹窄段膽管并繼以置入多根塑料支架，但塑料支架需定期更換，療程長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月以維持膽管通暢。全覆膜自膨脹式金屬支架(fully covered self-expanding metal stent, FCSEMS)置入的安全性和成功率高、置入方便且內(nèi)鏡治療次數(shù)較少，正成為一種可接受的治療BBS的方法，可替代塑料支架治療或作為多根塑料支架治療失敗后的補(bǔ)救方法。經(jīng)皮膽道介入適用于手術(shù)后胃腸解剖結(jié)構(gòu)改變或內(nèi)鏡無(wú)法到達(dá)十二指腸乳頭(如Roux-en-Y胃旁路手術(shù)和膽腸吻合術(shù)史者)而無(wú)法行內(nèi)鏡治療者，手術(shù)治療則可用于膽管完全截?cái)嗷騼?nèi)鏡和經(jīng)皮介入失敗者。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備

(5)術(shù)前預(yù)防性抗生素治療應(yīng)有選擇的用于部分患者，如復(fù)雜的肝門部膽管狹窄、肝移植術(shù)后和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)患者(1++，A)。

膽管炎和敗血癥是ERCP的常見并發(fā)癥，膽道狹窄患者行ERCP術(shù)后菌血癥的發(fā)生率較非膽道狹窄者高。傳統(tǒng)認(rèn)為，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素能降低ERCP相關(guān)的感染性并發(fā)癥的發(fā)生。然而，早期一篇納入了5項(xiàng)RCT研究的薈萃分析顯示,ERCP術(shù)前預(yù)防性抗生素治療并不能顯著降低膽管炎和菌血癥的發(fā)生率。因此，在未經(jīng)篩選的患者中不推薦于ERCP術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素。膽管引流不完全與ERCP術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)，常見于存在復(fù)雜的、膽管多發(fā)性狹窄的情況下(如肝移植術(shù)后膽道狹窄和PSC)。由于長(zhǎng)時(shí)間的器械交換操作(如刷檢細(xì)胞學(xué)、活組織檢查、氣囊擴(kuò)張、膽道鏡和膽管內(nèi)超聲檢查)，PSC患者較非PSC患者ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生率更高。對(duì)膽道梗阻進(jìn)行充分引流是降低ERCP術(shù)后膽管炎的根本。因而，對(duì)膽道梗阻且預(yù)期膽管引流不充分者推薦預(yù)防性抗生素治療，抗菌譜應(yīng)覆蓋膽道菌群，如腸道革蘭陰性菌、腸球菌和假單胞菌。

2.5 膽管插管

(6)以導(dǎo)絲超選并通過膽管狹窄需要內(nèi)鏡操作醫(yī)師及其助手具備一定的操作技巧并選用合適的導(dǎo)管及導(dǎo)絲(4，D)。

運(yùn)用導(dǎo)絲成功地行膽管深插管對(duì)確保膽管入路極為重要，也是治療性ERCP的先決條件。在困難膽管插管方面已經(jīng)開發(fā)了許多不同的技術(shù)(如乳頭開窗術(shù)、雙導(dǎo)絲插管法、胰管內(nèi)支架置入輔助導(dǎo)絲引導(dǎo)的膽管選擇性插管以及胰管支架置入后預(yù)切開術(shù))，這些技術(shù)有助于膽管的選擇性插管。然而，嘗試以導(dǎo)絲通過良性膽管狹窄段仍存在著挑戰(zhàn)，這取決于梗阻的嚴(yán)重程度及部位。雖然缺乏對(duì)比性研究，在嘗試以導(dǎo)絲通過狹窄段時(shí)最常用的仍然是標(biāo)準(zhǔn)的0.035英寸親水導(dǎo)絲；對(duì)嚴(yán)重和復(fù)雜的膽管狹窄則可能需選用直徑更細(xì)、操作性更佳(如0.025、0.021和0.018英寸)、先端部成角或直頭的導(dǎo)絲。另外，當(dāng)傳統(tǒng)方法無(wú)法使導(dǎo)絲通過良性膽管狹窄時(shí)，可能需要采用一些其他技術(shù)(如球囊充盈后拖曳法、Spyglass膽道鏡輔助的導(dǎo)絲插入法)，但應(yīng)避免蠻力操作以防止形成假道或膽道穿孔。

2.6 狹窄擴(kuò)張

(7)在處理嚴(yán)重的BBS時(shí)常需要以柱狀氣囊或探條逐級(jí)遞增式擴(kuò)張，但在膽管外科術(shù)后早期階段行擴(kuò)張時(shí)應(yīng)極其謹(jǐn)慎(4，D)。

在處理存在嚴(yán)重纖維化改變的良性膽管狹窄時(shí)，往往需要對(duì)狹窄段行內(nèi)鏡下逐級(jí)遞增式擴(kuò)張并置入多根塑料支架。狹窄的擴(kuò)張可選用氣囊或者探條，對(duì)較緊的狹窄常需要行氣囊擴(kuò)張。擴(kuò)張氣囊在X線透視及導(dǎo)絲引導(dǎo)下置于狹窄段后，建議維持充分?jǐn)U張30～60 s或直至X線透視下狹窄段的腰部消失。然而，對(duì)膽管外科術(shù)后早期(4周以內(nèi))出現(xiàn)的膽管狹窄應(yīng)避免行強(qiáng)力擴(kuò)張以減少膽管撕裂和繼發(fā)膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)后早期膽道狹窄處常伴有膽漏發(fā)生，亦應(yīng)避免過度擴(kuò)張?jiān)摢M窄段。

(8)BBS單行柱狀氣囊擴(kuò)張而不繼以后續(xù)支架置入治療與狹窄的高復(fù)發(fā)率相關(guān)(1++，A)。

氣囊擴(kuò)張后置入膽道支架對(duì)大多數(shù)BBS而言是一種廣泛應(yīng)用的治療策略，取得了極好的長(zhǎng)期療效。肝移植術(shù)后吻合口狹窄單純行氣囊擴(kuò)張的復(fù)發(fā)率較高，而氣囊擴(kuò)張后置入單根或多根支架可維持管腔的通暢性。在慢性胰腺炎所致膽管狹窄中，膽道擴(kuò)張后置入多根10F的塑料支架并定期更換，療程達(dá)到12個(gè)月，狹窄緩解率可高達(dá)90%。唯一不同的是，PSC相關(guān)性的狹窄只需單純行狹窄擴(kuò)張，擴(kuò)張后支架置入并未發(fā)現(xiàn)有額外的益處。

2.7 支架置入

(9)并列放置多根塑料支架最長(zhǎng)至1年、采用逐次遞增置入的支架數(shù)量或一次性置入盡可能多數(shù)量的支架，已成為目前大多數(shù)BBS的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(1++，A)。

維持膽管長(zhǎng)期通暢是BBS處理的主要目標(biāo)，擴(kuò)張狹窄段后并列置入多根大管徑塑料支架是BBS的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，其長(zhǎng)期療效不亞于甚至優(yōu)于手術(shù)，而致病率則更低。這一策略適用于非肝門部的肝外膽管良性狹窄、內(nèi)鏡能到達(dá)十二指腸乳頭且愿意接受多次內(nèi)鏡治療的患者。

(10)非覆膜自膨脹式金屬支架不應(yīng)被用于治療BBS或不明性質(zhì)的膽道狹窄(4，D)。

放置覆膜自膨脹式金屬支架在技術(shù)上較為簡(jiǎn)單且能防止組織長(zhǎng)入支架內(nèi)部或包埋支架，治療成功后也易于從膽管內(nèi)取出。相較于FCSEMS而言，非覆膜或部分覆膜自膨脹式金屬支架在放置一定時(shí)間后，活性組織可通過網(wǎng)眼長(zhǎng)入支架腔內(nèi)并可能導(dǎo)致支架被包埋，從而使其無(wú)法經(jīng)內(nèi)鏡下拔除。雖然近期有文獻(xiàn)報(bào)道在支架內(nèi)疊放覆膜金屬支架有助于取出非覆膜自膨脹式金屬支架，但仍不推薦應(yīng)用非覆膜自膨脹式金屬支架治療BBS或不明性質(zhì)的膽道狹窄。

(11)在BBS(如肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄)的治療中，置入FCSEMS與置入多根塑料支架相比，療效相似，但所需的治療次數(shù)更少，支架所需留置的時(shí)間更短(1++，A)。

在部分BBS患者中，放置覆膜自膨脹式金屬支架可替代多根塑料支架置入術(shù)。RCT研究顯示FCSEMS治療的總費(fèi)用較多根塑料支架更低而性價(jià)比更高，且具有相同的狹窄緩解率，而操作次數(shù)及其相關(guān)不良事件的發(fā)生更少。由于肝門部狹窄對(duì)內(nèi)鏡下支架治療的反應(yīng)相對(duì)較差，且覆膜自膨脹式金屬支架越過肝門部膽管分叉時(shí)可能會(huì)妨礙未置入支架的對(duì)側(cè)膽管的引流，故建議覆膜自膨脹式金屬支架僅適用于非肝門部BBS。膽囊炎也是當(dāng)采用FCSEMS治療膽囊在位的BBS時(shí)所需要擔(dān)心的另一個(gè)問題。對(duì)于BBS而言，覆膜自膨脹式金屬支架最佳的留置時(shí)間仍未確定。最近發(fā)表的研究結(jié)果顯示在肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄中置入FCSEMS約6個(gè)月可達(dá)到理想的療效，而慢性胰腺炎或膽囊切除術(shù)后引起的膽管狹窄則支架需要留置的時(shí)間更長(zhǎng)。

(12)為提高FCSEMS的療效，應(yīng)盡可能采取措施預(yù)防支架移位(2++，B)。

相對(duì)于非覆膜或部分覆膜自膨脹式金屬支架而言，F(xiàn)CSEMS能有效防止組織長(zhǎng)入支架腔內(nèi)，但支架移位也經(jīng)常發(fā)生，影響了其療效甚至可能引發(fā)嚴(yán)重的不良事件。采用FCSEMS治療的BBS患者中，足夠的支架在位時(shí)間且無(wú)支架移位與狹窄緩解密切相關(guān)。研究顯示FCSEMS內(nèi)置入雙豬尾塑料支架進(jìn)行錨定,相對(duì)于單純置入FCSEMS而言是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的治療策略，可顯著降低支架移位率并延長(zhǎng)支架在位時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道了一種新型的、支架近端帶有錨定側(cè)翼的FCSEMS，其支架移位率與普通支架相比更低(0 vs 33%，P=0.004)。

2.8 經(jīng)皮介入

(13)ERCP失敗后需采用經(jīng)皮膽管穿刺行“對(duì)接”技術(shù)或胃腸改道術(shù)后內(nèi)鏡無(wú)法到達(dá)十二指腸乳頭時(shí)，經(jīng)皮膽道引流可能是有用的方法(2++，B)。

ERCP是BBS的首選治療方法。若存在胃流出道梗阻、十二指腸支架在位或手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)改變者(如Roux-en-Y肝空腸吻合術(shù))，則內(nèi)鏡常無(wú)法到達(dá)主乳頭。在此情況下，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)可替代ERCP，避免手術(shù)治療。相較于手術(shù)而言，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)后行狹窄的氣囊擴(kuò)張是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療選擇，患者術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少。經(jīng)皮經(jīng)肝放置可回收的覆膜金屬支架是治療BBS可行的方法且具有滿意的短期或中期療效。

2.9 外科手術(shù)

(14)在膽管完全截?cái)嗷虮唤Y(jié)扎而ERCP治療失敗的部分病例中，外科手術(shù)是一種有效的治療選擇(2++，B)。

膽管完全截?cái)嗷虮唤Y(jié)扎是肝膽手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)膽道完全梗阻或被結(jié)扎時(shí)，內(nèi)鏡或經(jīng)皮治療不能有效地重建生理性膽汁引流，需采用手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。手術(shù)干預(yù)亦適用于內(nèi)鏡處理無(wú)效的或難治性BBS患者，尤其是慢性胰腺炎或肝移植術(shù)后非吻合口狹窄者。一項(xiàng)前瞻性的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，慢性胰腺炎伴胰頭實(shí)質(zhì)鈣化者采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)較其他慢性胰腺炎患者增加了17倍，該類患者可能最終需手術(shù)治療以獲得較好的長(zhǎng)期療效。相似的是，肝移植術(shù)后非膽管吻合口狹窄較吻合口狹窄患者的內(nèi)鏡引流成功率更低，部分患者最終需再次行肝移植。

2.10 創(chuàng)新技術(shù)

(15)一些新技術(shù)(如磁鐵壓迫膽管再通術(shù)、膽管射頻消融術(shù)和膽管內(nèi)生物可降解支架置入術(shù))在部分經(jīng)傳統(tǒng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮介入治療失敗者中可能具有潛在的應(yīng)用價(jià)值(3，D)。

嚴(yán)重的BBS中，傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮膽道介入治療可能無(wú)法獲得成功，一些新技術(shù)，例如磁鐵壓迫膽管吻合術(shù)，已被用于作為補(bǔ)救治療方法，一些個(gè)案報(bào)道或病例系列報(bào)道顯示了其治療的安全性和有效性。有研究報(bào)道應(yīng)用直徑2.4 mm的小磁鐵治療肝移植術(shù)后膽管吻合口完全梗阻獲得了較滿意的療效。Hu等應(yīng)用膽管內(nèi)雙極射頻消融術(shù)伴或不伴膽道支架置入，所有9例難治性BBS患者的膽道狹窄在治療后短期內(nèi)均有明顯改善，且無(wú)顯著并發(fā)癥；隨訪12.6個(gè)月中僅有1例患者出現(xiàn)膽管再狹窄。Mauri等報(bào)道了應(yīng)用生物可降解膽道支架治療難治性術(shù)后膽道狹窄(中位隨訪16.5個(gè)月)，所有10例患者的膽道狹窄均得到緩解且無(wú)狹窄復(fù)發(fā)。上述新型技術(shù)在未來(lái)BBS的處理方面、尤其當(dāng)傳統(tǒng)非手術(shù)治療失敗時(shí)具有一定的應(yīng)用前景。然而，仍需更多的大規(guī)模隨機(jī)研究進(jìn)一步證實(shí)這些新技術(shù)治療的有效性、安全性及長(zhǎng)期預(yù)后。

3 特殊病因?qū)е碌腂BS

3.1 肝移植術(shù)后

(16)ERCP治療是膽管吻合口狹窄和局灶性非吻合口膽管狹窄患者的一線治療方法，盡早采取內(nèi)鏡下治療效果更佳(1+，A)。

肝移植術(shù)后膽道狹窄的發(fā)生率為4%～43%。內(nèi)鏡治療是膽管吻合口狹窄的一線治療方法。近年來(lái)，覆膜自膨脹式金屬支架逐漸被應(yīng)用于膽管吻合口狹窄的治療。然而，肝移植術(shù)后超過6個(gè)月發(fā)生的膽管吻合口狹窄較6個(gè)月內(nèi)發(fā)生者需更長(zhǎng)時(shí)間的ERCP治療。局灶性非吻合口膽管狹窄位于吻合口近端至少5 mm以上，特征性地表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管多發(fā)性狹窄，常反復(fù)形成膽泥或膽栓。相對(duì)于較早期發(fā)生的局灶性非吻合口膽管狹窄(肝移植術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生)，遲發(fā)性局灶性非吻合口膽管狹窄(肝移植術(shù)后超過1年發(fā)生的)更多見于外周膽管分支。不同于膽道吻合口狹窄，局灶性非吻合口膽管狹窄常與缺血事件相關(guān)，對(duì)內(nèi)鏡治療的反應(yīng)相對(duì)較差，常需要反復(fù)行內(nèi)鏡下膽管狹窄擴(kuò)張、長(zhǎng)期留置支架，成功率較低(40%～81.8%)，且狹窄復(fù)發(fā)率較高。

3.2 外科手術(shù)損傷

(17)內(nèi)鏡下膽道支架置入是治療外科術(shù)后膽管狹窄的有效方法，遠(yuǎn)期療效滿意且與外科修復(fù)的療效具有可比性(2+，C)。

膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽道損傷的發(fā)生率為0.5%，手術(shù)是膽囊切除術(shù)后膽管狹窄的治療選擇，尤其對(duì)于膽管完全梗阻者。內(nèi)鏡下行膽管狹窄擴(kuò)張、繼以置入多根大管徑塑料支架(每3個(gè)月更換1次直至1年)已成為一種手術(shù)的替代療法。回顧性研究顯示手術(shù)和內(nèi)鏡治療膽囊切除術(shù)后膽管狹窄的成功率相似。

3.3 慢性胰腺炎

(18)采用FCSEMS治療慢性胰腺炎相關(guān)性BBS可獲得較好的狹窄緩解率(1++，A)。

由于內(nèi)鏡治療較手術(shù)而言創(chuàng)傷性更小，在除外惡性腫瘤的情況下，內(nèi)鏡治療是慢性胰腺炎相關(guān)性膽總管狹窄的首選初步處理方法。然而，內(nèi)鏡下治療慢性胰腺炎相關(guān)性膽總管狹窄較治療其他類型的BBS更為困難，尤其當(dāng)存在慢性胰腺炎合并胰腺組織鈣化時(shí)。膽管內(nèi)多根塑料支架置入被推薦用于解除膽道梗阻，而覆膜自膨脹式金屬支架由于其直徑較大，治療所需次數(shù)更少而越來(lái)越多地被應(yīng)用于治療慢性胰腺炎相關(guān)性遠(yuǎn)端膽管狹窄。

3.4 原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)

(19)在PSC患者中，對(duì)良性狹窄與膽管癌進(jìn)行鑒別診斷極為重要但具有挑戰(zhàn)性(2++，B)。

PSC是膽管癌的危險(xiǎn)因素之一。薈萃分析顯示，在PSC患者中內(nèi)鏡下膽管細(xì)胞刷檢發(fā)現(xiàn)膽管癌的特異度高達(dá)97%，但敏感度僅為43%。因此，一些新技術(shù)，如膽道鏡下活組織檢查、刷檢細(xì)胞學(xué)的原位熒光雜交檢測(cè)和探頭式的共聚焦激光顯微內(nèi)鏡已被應(yīng)用于臨床，可能會(huì)提高膽管惡性病變的診斷敏感度。目前，經(jīng)乳頭膽管組織取檢結(jié)合原位熒光雜交檢測(cè)被推薦用于良惡性膽道狹窄的鑒別，尤其適用于細(xì)胞學(xué)診斷不明確者。膽道鏡可直視下觀察膽管上皮的病變，引導(dǎo)對(duì)膽道狹窄進(jìn)行活組織檢查；若結(jié)合窄帶成像技術(shù)可增加對(duì)可疑病變的診斷率。另外，膽道鏡也可結(jié)合探頭式的共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)膽管上皮進(jìn)行觀察。有限的研究資料提示在PSC患者中，探頭式的共聚焦激光顯微內(nèi)鏡診斷腫瘤的陰性預(yù)測(cè)值較高。

(20)對(duì)有癥狀的且存在膽管主要節(jié)段狹窄的PSC患者，建議行ERCP膽管狹窄柱狀氣囊或探條擴(kuò)張治療，也可同時(shí)行短期支架置入治療(2++，B)。

PSC特征性地表現(xiàn)為膽管進(jìn)行性纖維化改變伴膽管多發(fā)性狹窄，可導(dǎo)致黃疸、膽管炎、肝功能惡化和長(zhǎng)期生存率降低。由于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，膽管節(jié)段性狹窄的最佳治療方案尚不明確，但越來(lái)越多的證據(jù)支持對(duì)有癥狀的PSC患者行內(nèi)鏡治療可有效解除梗阻并維護(hù)肝功能。有限的研究數(shù)據(jù)提示，PSC患者經(jīng)內(nèi)鏡下對(duì)膽管主要節(jié)段狹窄行重復(fù)治療后其生存期要長(zhǎng)于預(yù)期。其他的長(zhǎng)期隨訪研究亦表明對(duì)膽管狹窄反復(fù)行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張和(或)支架植入是安全的，不良事件發(fā)生率可以接受(1%～4.3%)。

3.5 IgG4相關(guān)硬化性膽管炎

(21)對(duì)IgG4相關(guān)性膽管狹窄患者而言，ERCP膽道支架置入術(shù)可能是非必須的，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的梗阻性黃疸或急性膽管炎(2+，C)。

IgG4相關(guān)性膽管病變與自身免疫性胰腺炎和其他多系統(tǒng)疾病相關(guān)；與其他良惡性膽管狹窄(如PSC和膽管癌)的鑒別較為困難。若對(duì)疑診的患者行激素試驗(yàn)治療有效，則支持IgG4相關(guān)硬化性膽管炎的診斷。一項(xiàng)包括了29例IgG4相關(guān)硬化性膽管炎患者的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，50%以上的患者在治療后1～2周內(nèi)即可通過生化檢測(cè)、MRCP或ERCP評(píng)估其對(duì)治療的反應(yīng)，但肝門部或肝內(nèi)膽管病變對(duì)治療的反應(yīng)性較差。對(duì)已確診或高度懷疑IgG4相關(guān)硬化性膽管炎的患者而言，皮質(zhì)類固醇是目前主要的治療用藥且在多數(shù)患者中達(dá)到了較好的療效，免疫調(diào)節(jié)劑和生物治療亦被報(bào)道有效。膽管引流僅適用于存在嚴(yán)重的梗阻性黃疸或急性膽管炎等部分患者，作為皮質(zhì)類固醇治療起效前的一種過渡治療。

3.6 膽腸吻合口狹窄

(22)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生中，采用氣囊小腸鏡輔助行ERCP在治療外科胃腸改道術(shù)后的良性膽管狹窄方面具有可接受的治療成功率和并發(fā)癥發(fā)生率(1++，A)。

內(nèi)鏡下治療手術(shù)后胃腸結(jié)構(gòu)改變(如Roux-en-Y胃旁路手術(shù)、膽管空腸吻合術(shù)和胰-十二指腸切除術(shù))的BBS無(wú)疑是一個(gè)挑戰(zhàn)。過去的10年間，單氣囊和雙氣囊小腸鏡的應(yīng)用克服了膽管與胃腸吻合口之間距離所帶來(lái)的問題。縮短型雙氣囊小腸鏡的工作長(zhǎng)度僅為152 cm且與多數(shù)ERCP導(dǎo)管兼容，從而更適用于治療這類患者。

[本文首次發(fā)表于Gastrointest Endosc, 2017， 86(1): 44-58]

引證本文：ZHENG X, SUN B, HU B. An excerpt of Asia-Pacific consensus guidelines for endoscopic management of benign biliary strictures (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1448-1453. (in Chinese) 鄭曉， 孫波, 胡冰. 《2017年亞太共識(shí)： 良性膽道狹窄的內(nèi)鏡處理》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1448-1453.

(本文編輯：朱 晶)

An excerpt of Asia-Pacific consensus guidelines for endoscopic management of benign biliary strictures (2017)

ZHENGXiao,SUNBo,HUBing.

(DepartmentofEndoscopy,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China)

cholestasis; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.007

2017-04-17；

2017-04-17。

鄭曉(1992-)，女，主要從事膽道疾病的內(nèi)科及內(nèi)鏡診療研究。

胡冰，電子信箱：drhubing@aliyun.com。

R657.46

B

1001-5256(2017)08-1448-06