黃 璐， 陸力堅

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染性疾病科， 南寧 530021)

肝吸蟲肉芽腫的CT和MRI表現(xiàn)

黃 璐， 陸力堅

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染性疾病科， 南寧 530021)

目的 總結(jié)和探討肝吸蟲肉芽腫的CT、MRI表現(xiàn)及臨床特點。方法 收集2010年1月-2015年9月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院且經(jīng)病理確診的5例肝吸蟲肉芽腫患者的臨床及影像學(xué)資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 肝吸蟲肉芽腫CT平掃表現(xiàn)為稍低密度，MRI平掃T1WI稍低信號，T2WI稍高信號。三期對比增強(qiáng)掃描均呈延遲強(qiáng)化表現(xiàn)，伴周圍肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，病灶內(nèi)可見正常血管通過。結(jié)論 肝吸蟲肉芽腫臨床罕見，食生魚史、三期對比增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化及病灶內(nèi)有正常血管通過等特點有助于該病的診斷。

片形吸蟲, 肝； 肉芽腫； 體層攝影術(shù), X線計算機(jī)； 磁共振成像

肝吸蟲病是我國目前最嚴(yán)重的食源性寄生蟲病[1]，全國有24個省、市、自治區(qū)流行本病。隨著生活水平的提高，人們的飲食逐漸多樣化，肝吸蟲的發(fā)病率呈增高趨勢。廣西民間歷來喜食淡水生魚、蝦，是肝吸蟲病的主要流行區(qū)，尤以橫縣、武鳴縣、賓陽縣等地為主，食生魚片是當(dāng)?shù)鼐用竦娘L(fēng)俗習(xí)慣，當(dāng)?shù)厝藢Ω挝x病的防范意識不強(qiáng)，生、熟食材常共用刀具及砧板，導(dǎo)致肝吸蟲病發(fā)病率較高，部分地區(qū)感染率達(dá)70%[2]。肝吸蟲病臨床主要表現(xiàn)為膽管炎、膽囊炎、膽石癥等，也可引起多種并發(fā)癥，如膽道梗阻、膿腫、膽管癌等[3-4]，少數(shù)可在肝實質(zhì)形成肝吸蟲肉芽腫。關(guān)于肝吸蟲肉芽腫的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特點國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較少，常常誤診為肝臟腫瘤。本文回顧性分析肝吸蟲肉芽腫的 CT、MRI 檢查及臨床資料，探討其影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特點，以提高對本病的認(rèn)識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 肝吸蟲肉芽腫診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)食生魚、蝦流行病學(xué)史；(2)CT或MRI提示肝臟占位,三期增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化，無膽管及血管破壞征象；(3)肝吸蟲酶標(biāo)陽性；(4)病理檢查見肝吸蟲體或蟲卵，嗜酸性細(xì)胞聚集，炎性細(xì)胞浸潤，上皮細(xì)胞樣增生，肉芽組織形成。同時符合(1)+(2)+(3)，且手術(shù)或肝穿刺病理顯示，嗜酸性細(xì)胞及炎性細(xì)胞浸潤，纖維組織及上皮細(xì)胞樣增生，可確診肝吸蟲肉芽腫；同時符合(1)+(2)+(3)+(4)時亦可確診。

1.2 一般資料 收集2010年1月-2015年9月于本院住院經(jīng)病理確診為肝吸蟲肉芽腫患者5例，其中男3例，女2例，平均36歲。5例患者均有吃生魚史，發(fā)現(xiàn)肝占位而入院。4例以右上腹痛為主要臨床癥狀，2例伴發(fā)熱，1例伴寒戰(zhàn)，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐伴輕度黃疸。5例患者肝吸蟲酶標(biāo)均陽性。2例WBC、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)(EOS)及ALP增高，2例大便找到肝吸蟲卵，1例GGT增高，2例Alb降低(表1)。

表1 5例肝吸蟲肉芽腫患者臨床資料

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 4例切面灰白，1例灰黃色，最大徑1.2～12.5 cm。鏡下觀察，5例均見嗜酸性細(xì)胞聚集，炎性細(xì)胞浸潤，上皮細(xì)胞樣細(xì)胞增生，肉芽組織形成(圖1)；2例見肝吸蟲卵(表2)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 4例進(jìn)行了CT、MRI平掃及三期對比增強(qiáng)掃描，1例僅進(jìn)行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。表3所示，CT平掃病灶較周圍正常肝實質(zhì)表現(xiàn)為稍低密度(圖2)。MRI平掃T1WI稍低信號，T2WI稍高信號(圖3，4)。4例無肝硬化背景，1例伴肝硬化。4例單發(fā)病灶中3例位于肝左葉，1例位于肝右葉。另1例表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶(圖5)，經(jīng)吡喹酮治療后1個月，復(fù)查MRI顯示肝內(nèi)病灶較前減少(圖6)。CT和MRI三期對比增強(qiáng)掃描示動脈期病灶輕度不均勻強(qiáng)化(圖7，8)，門靜脈期強(qiáng)化較動脈期明顯，內(nèi)見囊變壞死區(qū)，2例呈分隔改變(圖9，10)，平衡期進(jìn)一步強(qiáng)化，內(nèi)見正常肝血管通過(圖11，12)。病灶周圍伴輕度擴(kuò)張肝內(nèi)膽管，無膽管和血管破壞征象。

圖1 腫物病理檢查結(jié)果(HE染色，×400) 病灶內(nèi)見嗜酸性細(xì)胞聚集，上皮樣細(xì)胞及纖維增生， 慢性炎性細(xì)胞浸潤，局部見肝吸蟲卵

圖2 CT平掃 肝吸蟲肉芽腫呈稍低密度(箭頭)

病例大體病理鏡下病理1病灶切面灰白色,最大徑12.5cm肝細(xì)胞灶性壞死,嗜酸性細(xì)胞聚集,上皮樣細(xì)胞增生,肉芽組織形成,周圍膽管擴(kuò)張、增生,大量纖維增生及慢性炎性細(xì)胞浸潤,局部見蟲卵2病灶切面灰白色,最大徑4.2cm肝細(xì)胞水腫,可見碎片狀壞死,匯管區(qū)擴(kuò)大,纖維組織增生,膽管增生、淤膽及慢性炎性細(xì)胞反應(yīng),嗜酸性細(xì)胞浸潤,上皮細(xì)胞增生3病灶切面灰白色,最大徑1.2cm膽管重度慢性炎癥,有大量肝吸蟲卵所致異物性肉芽腫,伴嗜酸性細(xì)胞、炎性細(xì)胞浸潤4碎組織呈灰白灰紅色,最大徑1.2cm肝細(xì)胞水腫,可見壞死灶,中心有炎性細(xì)胞,周圍有上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫,嗜酸性粒細(xì)胞浸潤5病灶切面灰黃色,最大徑3.0cm肝細(xì)胞局灶性壞死,周圍纖維組織增生,嗜酸性細(xì)胞聚集,上皮細(xì)胞增生,周圍肝細(xì)胞脂肪變性

表3 5例肝吸蟲肉芽腫患者CT、MRI表現(xiàn)

圖3 MRI T1WI平掃 肝吸蟲肉芽腫呈稍低信號(箭頭)

圖4 MRI T2WI平掃 病灶呈稍高信號，伴肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張(箭頭)

圖5 MRI T1WI增強(qiáng)掃描 肝內(nèi)多發(fā)肝吸蟲肉芽腫

圖6 MRI T1WI增強(qiáng)掃描吡喹酮治療后1個月復(fù)查，肝內(nèi)病灶減少

圖7 CT增強(qiáng)掃描動脈期 病灶輕度不均勻強(qiáng)化(箭頭)

圖8 MRI T1WI增強(qiáng)掃描動脈期 病灶輕度不均勻強(qiáng)化(箭頭)

圖9 CT增強(qiáng)掃描門靜脈期 病灶強(qiáng)化較動脈期明顯，內(nèi)見分隔(箭頭)

圖10 MRI T1WI增強(qiáng)掃描門靜脈期 病灶較動脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，內(nèi)見分隔(箭頭)

圖11 CT增強(qiáng)掃描平衡期病灶強(qiáng)化較門靜脈期進(jìn)一步增強(qiáng)，表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，病灶內(nèi)見正常門靜脈左支穿過(箭頭)

圖12 MRI T1WI增強(qiáng)掃描平衡期 病灶強(qiáng)化較門靜脈期進(jìn)一步增強(qiáng)，表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，病灶內(nèi)見分隔及正常門靜脈左支穿過(箭頭)

3 討論

肝吸蟲卵主要經(jīng)腸道排出體外,也可進(jìn)入肝實質(zhì)內(nèi)，引起炎癥反應(yīng)及肉芽組織增生[5]。本組部分患者伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，出現(xiàn)惡心、嘔吐伴輕度黃疸，WBC、EOS、ALP增高，以及GGT增高，考慮均與肝吸蟲合并化膿性感染及導(dǎo)致膽道阻塞相關(guān)。部分患者Alb降低，與發(fā)熱導(dǎo)致消耗增加有關(guān)。大便找到肝吸蟲卵陽性率不高(40%)，但肝吸蟲酶標(biāo)陽性率高(100%)，與文獻(xiàn)[6]報道相符。

肝吸蟲病的影像學(xué)表現(xiàn)以膽道改變?yōu)橹鳎１憩F(xiàn)為肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張、管壁增厚，肝外膽管擴(kuò)張不明顯，且以靠近肝周的小膽管擴(kuò)張為主，這是由于肝吸蟲易寄生于末梢膽管，引起末梢膽管梗阻所致[7]。近年的相關(guān)研究[8]表明MRI在觀察肝吸蟲性肝硬化及其并發(fā)癥方面具有較高的診斷價值，但關(guān)于肝吸蟲引起肝內(nèi)肉芽腫的影像學(xué)表現(xiàn)文獻(xiàn)報道較少，以個案報道為主，有待進(jìn)一步研究。紀(jì)祥等[9]觀察65例肝華支睪吸蟲患者的CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)僅有3例(占4.6%)在肝內(nèi)形成膿腫，CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)斑片狀低密度灶，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為周邊“環(huán)形”強(qiáng)化，中心囊變壞死，推測上述征象是由于肝吸蟲成蟲、蟲卵的化學(xué)毒性作用及機(jī)械性刺激,引起膽管周圍肉芽腫反應(yīng)及肝細(xì)胞脂肪變性、壞死所致。Fica等[10]報道了4例肝吸蟲致肝實質(zhì)受累的患者，CT表現(xiàn)為肝內(nèi)不規(guī)則低密度灶，內(nèi)見“軌道或隧道樣”征象，可伴腹腔淋巴淋巴結(jié)增大及門靜脈血栓形成。目前尚缺乏肝吸蟲性肉芽腫大宗病例的臨床報道，特別是肝吸蟲性肉芽腫的CT、MRI三期對比增強(qiáng)表現(xiàn)亦未見相關(guān)報道。本組5例肝吸蟲肉芽腫(單發(fā)病灶4例，多發(fā)病灶1例)均為手術(shù)病理確診，有較完整的CT、MRI資料，影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特點及共性。因肝吸蟲肉芽腫組織含水量較周圍正常肝實質(zhì)稍多，故而病灶在CT平掃時為低密度改變，MRI平掃T1WI表現(xiàn)為稍低信號，T2WI稍高信號，邊界模糊。灶周均可見輕度擴(kuò)張肝內(nèi)膽管，提示膽道輕度梗阻，膽管無截斷、破壞征象。CT及MRI三期增強(qiáng)掃描顯示肝吸蟲肉芽腫呈延遲強(qiáng)化，這與肝吸蟲肉芽腫內(nèi)纖維組織增生及血管較豐富有關(guān)。病灶內(nèi)常見小囊變壞死區(qū)，2例因灶內(nèi)壞死囊變區(qū)較大及纖維組織增生，而形成“分隔”改變。肝吸蟲肉芽腫對周圍組織無破壞性，故病灶內(nèi)能顯示正常血管通過，而無血管侵犯、破壞征象。本組病例CT、MRI表現(xiàn)提示，肝內(nèi)腫塊伴輕度周圍細(xì)小膽管擴(kuò)張，無膽管破壞、灶內(nèi)出現(xiàn)囊變或“分隔”、正常血管穿過病變區(qū)、三期增強(qiáng)掃描顯示病灶延遲強(qiáng)化等，是提示肝吸蟲肉芽腫診斷的影像學(xué)依據(jù)。

肝吸蟲肉芽腫的鑒別診斷：(1)原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌在CT或MRI三期增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為動脈期明顯強(qiáng)化，內(nèi)見腫瘤血管，靜脈期及平衡期強(qiáng)化減低，呈“早顯早退”表現(xiàn)。與本病在三期增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化不同,鑒別不太困難。(2)膽管細(xì)胞癌。其三期增強(qiáng)掃描主要表現(xiàn)為動脈期邊緣“環(huán)狀”強(qiáng)化, 內(nèi)見不規(guī)則輕度強(qiáng)化, 靜脈期及延遲期病變呈周邊向中心逐步填充強(qiáng)化表現(xiàn)，伴腫瘤血管穿行、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并局部截斷、肝包膜凹陷征、肝葉萎縮等間接征象[11]。其CT及MRI表現(xiàn)與肝吸蟲肉芽腫的表現(xiàn)有一定的相似之處。但本病所表現(xiàn)的延遲強(qiáng)化無周邊逐漸向中心填充的特點，且穿行血管為正常血管，與形態(tài)不規(guī)則的腫瘤血管不同，同時結(jié)合患者食生魚史、肝吸蟲酶標(biāo)實驗、大便找肝吸蟲卵等檢查結(jié)果，應(yīng)能與膽管細(xì)胞癌鑒別。

本研究的不足之處在于病例數(shù)少，且為回顧性分析，所得結(jié)果仍需大宗病例的臨床綜合研究進(jìn)一步證實。但在平時的臨床工作中如遇到有食生魚史的肝占位患者，其CT或MRI三期對比增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化、病灶內(nèi)有正常血管通過時，應(yīng)考慮肝吸蟲肉芽腫可能。

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引證本文：HUANG LU, LU LJ. CT and MRI manifestations of liver fluke granuloma[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1548-1551. (in Chinese) 黃璐， 陸力堅. 肝吸蟲肉芽腫的CT和MRI表現(xiàn)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1548-1551.

(本文編輯：朱 晶)

CT and MRI manifestations of liver fluke granuloma

HUANGLu,LULijian.

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Objective To investigate the CT and MRI manifestations and clinical features of liver fluke granuloma. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical and imaging data of 5 patients with pathologically confirmed liver fluke granuloma who were hospitalized in The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from January 2010 to September 2015. Results Liver fluke granuloma had slightly low density on CT plain scan, as well as a slightly low signal on T1 weighted images and a slightly higher signal on T2 weighted images of MRI plain scan. Three-phase contrast-enhanced CT scan showed delayed enhancement with mild dilatation of the intrahepatic bile duct, and normal vessels ran through the lesion. Conclusion Liver fluke granuloma is a rare disease in clinical practice. A history of eating raw fish, delayed enhancement on three-phase contrast-enhanced CT scan, and normal vessels running through the lesion all contribute to the diagnosis of liver fluke granulomas.

fasciola hepatica； granuloma; tomography, X-ray computed； magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.028

2017-02-10；

2017-04-05。

黃璐(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事慢性肝病的臨床研究。

陸力堅，電子信箱：lulijiannet@163.com。

R532.23

A

1001-5256(2017)08-1548-04