史海霞 綜述 于 芳 審校

促宮頸成熟方法研究進(jìn)展

史海霞 綜述 于 芳 審校

宮頸成熟；Bishop評(píng)分；引產(chǎn)

妊娠晚期為保證母親和胎兒安全須適時(shí)終止妊娠，正確應(yīng)用促宮頸成熟藥物及引產(chǎn)藥物可極大降低剖宮產(chǎn)率。宮頸成熟度是引產(chǎn)能否成功的重要決定因素[1]。宮頸Bishop評(píng)分≤6分判定為宮頸成熟不良，對(duì)宮頸不成熟而實(shí)施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦，引產(chǎn)的成功率低，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2倍[2]。因此，促宮頸成熟方法成為近年來(lái)產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)，現(xiàn)將促宮頸成熟的方法綜述如下。

1 藥 物

1.1 縮宮素 是一種傳統(tǒng)的引產(chǎn)及促宮頸成熟藥物，通過(guò)與子宮肌上的縮宮素受體結(jié)合來(lái)促進(jìn)子宮收縮，進(jìn)而發(fā)動(dòng)分娩。但縮宮素受體在宮頸管的分布很少，對(duì)宮頸管的直接作用很小，因此，僅能通過(guò)刺激蛻膜合成前列腺素達(dá)到促宮頸成熟的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，低濃度縮宮素(0.2%)能產(chǎn)生有效宮縮，促宮頸成熟引產(chǎn)安全有效,宮頸 Bishop評(píng)分<7分者，0.2%縮宮素發(fā)生胎兒窘迫率低; 宮頸Bishop評(píng)分≥6分者，0.5%縮宮素促宮頸成熟引產(chǎn)催產(chǎn)效果好[3]。但是縮宮素引產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，容易使孕婦在引產(chǎn)過(guò)程中失去信心，降低了自然分娩率[4]。

1.2 米索前列醇 是合成前列素E1的衍生物，具有興奮子宮平滑肌、抑制子宮頸膠原合成、擴(kuò)張和軟化宮頸的作用。其經(jīng)陰道黏膜吸收后，作用于宮頸結(jié)締組織，釋放膠原酶、蛋白酶，促使細(xì)胞外基質(zhì)、宮頸膠原纖維降解，使宮頸軟化，增加順應(yīng)性，促宮頸成熟[5]。其臨床有效率與劑量呈線性關(guān)系[6]。常規(guī)取25 μg米索前列醇陰道后穹窿放置，4～6 h評(píng)估，如無(wú)進(jìn)展，可重復(fù)應(yīng)用，當(dāng)日最多2次，全程不應(yīng)超過(guò)75 μg，用藥過(guò)頻會(huì)出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，出現(xiàn)急產(chǎn)、子宮破裂、胎兒窘迫等風(fēng)險(xiǎn)[4]。

1.3 欣普貝生 是一種具有控釋作用的PGE2栓劑，藥物以0.3 mg/h的速度緩慢釋放。該藥可以增加彈性蛋白酶和膠原酶的活性，促進(jìn)宮頸細(xì)胞基質(zhì)的黏多糖含量和水分增加，使宮頸膠原纖維分離或者消失，從而達(dá)到宮頸軟化和成熟的目的[7]。其有效率可達(dá)92.58%。但文獻(xiàn)[8]報(bào)道，欣普貝生會(huì)增加新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生 。此外，其風(fēng)險(xiǎn)還在于誘發(fā)強(qiáng)直宮縮和胎兒窘迫，導(dǎo)致不期望的剖宮產(chǎn)[9]。因此，近年來(lái)應(yīng)用減少。

1.4 間苯三酚 可選擇性作用于部分器官的平滑肌，使其松弛。間苯三酚在產(chǎn)程中應(yīng)用可緩解宮頸痙攣、水腫，促進(jìn)宮頸成熟，加快宮口擴(kuò)張。其優(yōu)點(diǎn)在于能迅速解除平滑肌痙攣狀態(tài)，而對(duì)正常平滑肌影響極小[10]，對(duì)有心血管疾病及青光眼的患者亦安全[11]，其過(guò)敏反應(yīng)、胃腸不適和頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于1%。主要適用于產(chǎn)程活躍期各種因素的宮頸過(guò)度受壓后而出現(xiàn)的極性水腫、充血[12]。但間苯三酚應(yīng)用于產(chǎn)程中有引起孕婦宮縮乏力的情況發(fā)生，在某些時(shí)候需應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮[13]。

1.5 鹽酸山莨菪堿 屬解痙類鎮(zhèn)痛藥，可通過(guò)阻斷M-膽堿能受體而減少乙酰膽堿的釋放，從而降低迷走神經(jīng)興奮，緩解孕婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)的頭暈、胸悶、惡心、嘔吐等不適[14]；更重要的是還可以阻斷α腎上腺受體，松弛平滑肌，使宮頸軟化，加速宮口擴(kuò)張，同時(shí)還可使盆底組織、陰道及肛門(mén)括約肌松弛，降低胎先露下降的阻力，進(jìn)而加速產(chǎn)程[15]。由于其半衰期短，能迅速自尿液排出，不會(huì)影響產(chǎn)后宮頸收縮，也不會(huì)增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[16]。

1.6 阿托品 同樣為M-受體阻斷藥，宮頸多點(diǎn)注射后，可緩解宮頸平滑肌痙攣，同時(shí)改善宮頸微血管痙攣，增加宮頸靜脈及淋巴回流，促進(jìn)宮頸組織間隙鈉水潴留的排除，使宮頸變軟成熟。一般會(huì)在用藥1 min內(nèi)起效，作用可維持2～4 h，不會(huì)影響宮縮強(qiáng)度及頻率，因此不增加產(chǎn)后出血量[17]。但是，應(yīng)用阿托品后會(huì)出現(xiàn)口干、面色潮紅、心率加快等不適，該方法禁用于合并青光眼、心律失常等的孕婦。

1.7 利多卡因 是氨酰基類局麻藥，起效較快，穿透性強(qiáng)，且無(wú)明顯地血管擴(kuò)張作用。其通過(guò)改變神經(jīng)纖維膜的通透性，降低迷走神經(jīng)興奮，從而使宮頸肌肉松弛，達(dá)到軟化宮頸的目的。文獻(xiàn)[18]報(bào)道，利多卡因聯(lián)合阿托品宮頸注射可充分發(fā)揮兩種藥物的協(xié)同作用，而更好地起到松弛、軟化宮頸，加速產(chǎn)程進(jìn)展的作用。

1.8 地西泮 是一種鎮(zhèn)靜藥物，具有較強(qiáng)的肌肉松弛作用，臨床將其用于促宮頸成熟已有多年歷史。地西泮10 mg靜脈注射可顯著緩解產(chǎn)婦情緒，軟化宮頸，加速宮口擴(kuò)張，縮短產(chǎn)程。但是靜脈注射地西泮30 min至2 h胎兒血漿中的藥物濃度達(dá)到峰值，甚至高于母體的40%，可能出現(xiàn)胎兒心率減慢、高膽紅素血癥、肌張力低等不良反應(yīng)[19]。

1.9 罌粟堿 是從阿片類植物與罌粟殼及罌粟籽中提取出的一類生物堿，具有直接非特異性松弛平滑肌的作用，其半衰期為0.5～2 h[20]。在臨床上多用于血管痙攣而引起的心、腦等器官的缺血及胃腸道等內(nèi)臟器官的痙攣。大量臨床研究顯示，靜脈注射罌粟堿能緩解宮頸局部組織緊張度，改善局部血液循環(huán)，增加靜脈回流，減輕組織水腫，同時(shí)還能夠減輕分娩疼痛[21]。

2 機(jī)械性方法

2.1 Foleys尿管 將Foleys尿管放置于宮頸管宮頸內(nèi)口上方，注入60～80 ml生理鹽水形成水囊，因水囊對(duì)宮頸管有機(jī)械擴(kuò)張的作用，從而起到促宮頸成熟的作用； 同時(shí)這種機(jī)械性擴(kuò)張刺激宮頸，興奮交感神經(jīng)，反饋性使內(nèi)源性前列腺素及縮宮素釋放而引起宮縮。其引起宮縮的作用緩和，很少引起強(qiáng)烈宮縮，故可用于瘢痕子宮的引產(chǎn)[22]。

2.2 宮頸COOK球囊 促宮頸成熟的原理與Foleys尿管相似。同樣是使宮頸及子宮下段受到壓迫和機(jī)械性牽拉，從而促進(jìn)宮頸局部前列腺素增加，從而達(dá)到軟化宮頸的作用[23]；此外還可以通過(guò)反饋性引起垂體后葉素及縮宮素合成及釋放，誘發(fā)宮縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展。在放置宮頸球囊之前，需明確白帶常規(guī)檢查結(jié)果正常，B超提示胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口距離大于3 cm。其優(yōu)勢(shì)在于它可以固定保持在一個(gè)位置而且對(duì)宮頸的擴(kuò)張是通過(guò)雙球囊的雙向作用產(chǎn)生的，不需要提供額外的下拉力，從而不會(huì)出現(xiàn)宮縮過(guò)頻，不會(huì)造成產(chǎn)婦的不適感，因此是較理想的促宮頸成熟方法。但是其也有發(fā)生胎盤(pán)早剝、子宮破裂、胎膜早破、逆行性感染等風(fēng)險(xiǎn)[24]。

2.3 海藻棒 較多用于人工流產(chǎn)術(shù)中的促宮頸成熟。海藻棒屬于親水性宮頸擴(kuò)張器，主要是通過(guò)吸收宮頸分泌物中的水分而膨脹，從而緩慢、柔和地?cái)U(kuò)張宮頸，促進(jìn)宮頸成熟[25]。

2.4 人工破膜 人工破膜后，羊水流出，宮腔容積發(fā)生改變，子宮肌纖維縮短，從而啟動(dòng)并加強(qiáng)宮縮；破膜后羊膜細(xì)胞中的溶酶體釋放磷酸酯酶，促進(jìn)前列腺素的合成，促進(jìn)宮頸成熟[26]；破膜后胎頭直接壓迫宮頸，反射性增加內(nèi)源性前列腺素的釋放，進(jìn)一步促使宮頸成熟。但要注意臍帶脫垂、胎盤(pán)早剝及羊水栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。

3 中醫(yī)中藥

中藥中的當(dāng)歸、益母草、紅花、川牛膝、川穹等有降低宮頸肌張力、解除痙攣的作用。內(nèi)服中藥促宮頸成熟湯、催產(chǎn)助生湯、促生飲等，針灸、中藥灌腸等均具有促進(jìn)宮頸成熟的作用[27]。

此外，在應(yīng)用藥物后輔以手法按摩可以使水腫的宮頸變軟、變薄，起到一定程度的促宮頸成熟作用。

總之，隨著研究的深入，促宮頸成熟的方法越來(lái)越多，但最理想的方法仍沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。然而因其作用機(jī)制各不相同，兩種或兩種以上方法同時(shí)應(yīng)用的作用會(huì)強(qiáng)于某種單一方法。隨著二胎政策開(kāi)放，尋求一種更加接近自然的分娩過(guò)程，有效、安全、易被患者接受的促宮頸成熟方法，提高陰道分娩率，最大程度地降低剖宮產(chǎn)率是目前產(chǎn)科醫(yī)師面臨的最大挑戰(zhàn)。

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(2017-02-14收稿 2017-03-25修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

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史海霞，碩士，主治醫(yī)師。

300162，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

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