劉京豪 宋作慶 劉仁旺 劉明輝 任典 周清華 陳軍

脂肪肉瘤為成人較少見病例，約占人類惡性腫瘤的1%[1]，約占成人軟組織肉瘤的20%，其中多形性脂肪肉瘤更為罕見，約占所有脂肪肉瘤的5%[2,3]。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)脂肪肉瘤原位復(fù)發(fā)伴縱隔轉(zhuǎn)移的相關(guān)個案報道甚少，妊娠期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例尚無相關(guān)報道。我院收治一例妊娠期腰大肌旁多形性脂肪肉瘤肉瘤復(fù)發(fā)伴縱隔轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)將其臨床資料進行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)討論如下。

1 病例介紹

患者，女性，41歲，2011年5月因發(fā)現(xiàn)右腰部一進行性增大腫物一月就診。查體示右腰部可及一約6 cm×8 cm腫物，質(zhì)硬，邊界較清，輕壓痛。完善相關(guān)檢查，磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）提示右腹膜后腫物，可見不均勻強化，病灶邊緣可見不規(guī)則明顯強化，其內(nèi)可見大小不等點狀無強化區(qū)及線樣分隔，與腹膜邊界不清，考慮惡性軟組織瘤。后行手術(shù)治療，術(shù)中探查提示腹膜后、腰大肌旁可見一10.5 cm×8.5 cm×4.5 cm腫物，質(zhì)硬，成膨脹性生長。包膜較完整，與部分腰大肌粘連。經(jīng)手術(shù)完整切除腫物，術(shù)后病理回報：多形性脂肪肉瘤。術(shù)后患者順利出院。

2013年7月患者無意間發(fā)現(xiàn)右腰部原手術(shù)部位一腫物進行性生長，遂于門診行腰大肌MRI平掃，提示右腰大肌旁可見一等T1、稍長T2信號為主混雜信號類圓形囊實性腫物，其內(nèi)可見多發(fā)類圓形小囊性長T1、長T2信號。邊界較清楚，大小約90.7 cm×64.5 cm×78.2 mm，與腰大肌關(guān)系密切?；颊叽嬖谛赝窗Y狀，行胸部CT檢查提示右上縱隔占位，半月后復(fù)查復(fù)計算機斷層掃描（computed tomography,CT）提示占位進行性增大，與上縱隔邊界不清（圖1）。收治入院后，完善全身檢查，提示除腰部及縱隔占位外未見其他明確轉(zhuǎn)移。婦科B超提示患者早孕（相當(dāng)于孕8+周），行人工流產(chǎn)術(shù)?？紤]同期切除縱隔及腰部腫瘤創(chuàng)傷較大，顧先行縱隔腫瘤切除，待患者恢復(fù)后行腰部腫瘤切除。全麻下常規(guī)右后外側(cè)開胸探查提示：右上縱隔來源一巨大腫球形腫物，直徑約10 cm，包膜較完整（圖1）。與右上肺關(guān)系緊密，富血供粘連帶相連。右上肺受壓明顯。完整切除后剖開腫瘤切面示灰黃、灰白相間，質(zhì)韌偏軟，切面細(xì)膩。送檢病理匯報多形性脂肪肉瘤。患者縱隔腫瘤切除前，存在畏寒情況，反復(fù)出現(xiàn)感冒癥狀，白細(xì)胞可升至10×109個/L，使用頭孢西丁癥狀可明顯緩解。縱隔腫瘤切除后，此情況未再發(fā)生。術(shù)后患者恢復(fù)順利（圖2），1月后骨科就診，行手術(shù)切除腰部腫瘤。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜后、腰大肌旁一球形腫物，直徑約13 cm，與2011年手術(shù)切除腫瘤位置大致相同，表面有假膜，可見迂曲靜脈分布。完整切除送檢，病理再次回報：多形性脂肪肉瘤，包膜完整。術(shù)后患者恢復(fù)較為順利。患者恢復(fù)階段，對患者切除腫瘤行基因檢測，提示患者存在表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）突變19外顯子突變。術(shù)后兩月患者口服吉非替尼，隨診觀察6個月，患者病情緩慢進展，患者自行停藥。1年后患者再次就診，右上縱隔病灶較前略有增大，故行6周期化療，方案：表阿霉素（d1）+異環(huán)磷酰胺（d1-d5）+長春地辛（d1）。至2016年10月，患者病灶仍略有進展，患者仍在隨訪中。

圖 1 患者2013年縱隔腫物切除前影像資料及縱隔腫物大體標(biāo)本。A: 患者2013年腰大肌旁腫瘤復(fù)發(fā)；B：2013年右上縱隔轉(zhuǎn)移，胸部冠狀位CT；C：兩處病變PET-CT提示高代謝；D：縱隔腫瘤完整切除大體標(biāo)本。Fig 1 The image data before the resection of the mediastinal tumor in 2013 and the macroscopic view of the mediastinal tumor. A: Relapsed pleomorphic liposarcoma adjacent to the psoas major muscle in 2013; B: The chest coronary CT scan demonstrates right upper mediastinal metastasis in 2013; C: PET-CT scan indicates hypermetabolism in the psoas major muscle and mediastinum. D: Macroscopic view of the completely resected tumor in the mediastinum.PET-CT: positron emission tomographycomputed tomography.

2 討論

多形性脂肪肉瘤為脂肪細(xì)胞來源的惡性腫瘤。依據(jù)WHO2013軟組織腫瘤分類將惡性脂肪細(xì)胞分為以下五類：去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma）、粘液樣脂肪肉瘤（myxoid liposarcoma）、多形性脂肪肉瘤（pleomorphic liposarcoma）、混合型脂肪肉瘤（mixed-type liposarcoma）、脂肪肉瘤，未分類脂肪肉瘤（liposarcoma,not otherwise specified）[3]。其中多形性脂肪肉瘤最為罕見，約占所有脂肪肉瘤的5%[2]，相關(guān)的大宗病例報道較少[4-6]。作為脂肪肉瘤的一種，多形性脂肪肉瘤，大多性情況下為無痛性進行生長的腫物，常見于老年患者，好發(fā)于下肢，盆腔、腹壁、胸壁、腸系膜、腹膜、精索和腹膜后較為少見，縱隔內(nèi)生長罕見[7]。多形性脂肪肉瘤具有最高的侵襲性,總體轉(zhuǎn)移幾率約為30%-50%，最易發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，其次是肝和骨[2,6-8]。確診為局限性病灶的患者，5年生存率約為60%。疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、手術(shù)不能切除、及切緣陽性都是預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子[9-11]。

在本病例中，該患者病情較一般轉(zhuǎn)移更具個體性，首先患者為中年女性，確診多形性脂肪肉瘤2年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位為縱隔，在筆者查閱的國內(nèi)外文獻(xiàn)中尚無縱隔轉(zhuǎn)移的相關(guān)報道。其次，患者出現(xiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時間與其妊娠時間基本一致。推測妊娠可能與多形性脂肪肉瘤的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)存在一定相關(guān)性，這可能與富血供狀態(tài)相關(guān)。

關(guān)于多形性脂肪肉瘤的診斷，目前認(rèn)為X線對腫瘤的診斷作用甚小，僅在肺轉(zhuǎn)移時對診斷有一定幫助。對于本病例X線僅能提示縱隔占位。分化良好的脂肪肉瘤,肉眼上可見脂肪來源腫瘤，影像學(xué)表現(xiàn)為以脂肪為主的不均質(zhì)腫塊，CT和MRI較易顯像[12]。因此CT和MRI對于術(shù)前評估及鑒別診斷起到更重要的作用。CT能更好的提示腫瘤骨破壞及腫瘤鈣化的情況，而MRI是在描述脂肪腫瘤的性質(zhì)和分類上更具優(yōu)勢[13]。對于本病例，正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography, PET-CT）很好地提示了腫瘤的復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移，但目前PET-CT對于脂肪肉瘤診斷作用仍在探索中，僅個別個案報道了其對脂肪肉瘤具有診斷作用[14-16]。因此PET-CT對于多形性脂肪肉瘤的診斷作用仍有待研究。

圖 2 患者2013年術(shù)后影像檢查。A：胸部CT提示：經(jīng)手術(shù)后患者縱隔內(nèi)腫物完整切除；B：胸部CT提示：經(jīng)手術(shù)后患者縱隔內(nèi)腫物完整切除；C：腰大肌旁腫物切除后腫物消失。Fig 2 CT scan after the surgery in 2013. A: Chest CT indicates mediastinal tumor was completely resected. B: Chest CT indicates mediastinal tumor was completely resected. C: CT scan indicates tumor adjacent to the psoas major muscle was completely resected.

圖 3 標(biāo)本電鏡下照片，均考慮多形性脂肪肉瘤。A：電鏡圖片（×100）；B：電鏡圖片（×400）。Fig 3 Pathological examination revealing the pleomorphic liposarcoma cells. A: Microscopy magnification, ×100; B:Microscopy magnification, ×400.

完整的手術(shù)切除毫無疑問是多形性脂肪肉瘤的首選治療方法。能否完整切除直接影響到患者的預(yù)后。完整切除后腫瘤復(fù)發(fā)的概率為1%-10%，但腫瘤或腫瘤包膜的殘留，可使復(fù)發(fā)幾率提升至40%-100%[17]。目前考慮較安全的切除范圍為2 cm，但一般多形性脂肪肉瘤生長于軀體深部，這也就增大了擴大切除的難度?？v隔腫瘤的切除難度大，復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)大于其他部位[18,19]。

多形性脂肪肉瘤患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，其預(yù)后要顯著差于局部腫瘤患者。Markus等[20]回顧性研究了155例多形性脂肪肉瘤患者。研究發(fā)現(xiàn)，多形性脂肪肉瘤患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中位時間，為確診后8.5個月（2.5個月-47.2個月），轉(zhuǎn)移后患者中位總生存期為9.1個月，1年生存率45%，無5年生存患者。相較于腫瘤大小、病理分級和腫瘤是否原發(fā)這些因素而言，手術(shù)切緣陽性和放化療似乎與患者生存期有著更密切的關(guān)系。

放療是僅次于手術(shù)的治療手段，主要用于無法手術(shù)或術(shù)后存在殘留的情況，但其療效目前仍存在爭議。公認(rèn)粘液樣脂肪肉瘤具有最好的療效[21]。有學(xué)者提出應(yīng)將脂肪肉瘤視為全身性疾病，可使用化療藥物治療。但由于多形性脂肪肉瘤發(fā)病率低，缺乏大宗臨床數(shù)據(jù)，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化療方案，即使化療可使46%的腫瘤進展患者存在一定的臨床獲益，但生存期仍然很低[22]。本例患者在進行基因檢測后，存在EGFR基因突變，使用靶向藥物吉非替尼治療，后又進行系統(tǒng)性化療，疾病進展得到了較有效的控制。目前該患者規(guī)律復(fù)查，總生存期已達(dá)65個月，遠(yuǎn)高于相關(guān)文獻(xiàn)報道[23]。筆者認(rèn)為完整手術(shù)切除和術(shù)后系統(tǒng)性化療，明顯提高了該患者的生存時間。

總而言之，本案例所報道的妊娠期腰大肌旁多形性脂肪肉瘤復(fù)發(fā)伴縱隔轉(zhuǎn)移為罕見病例。疾病的初診應(yīng)充分結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，對已明確的腫物進行診斷同時，仍應(yīng)對全身進行評估，從而避免漏診。盡早行手術(shù)治療，爭取擴大完整切除。術(shù)后適量配合放化療，可使患者獲得一定的受益。對于術(shù)后患者做好隨診工作，盡早對腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移進行處理。結(jié)合本病例，兩點值得我們思考。第一，隨著基因檢測的普及，越來越多的靶點基因突變結(jié)果來自間質(zhì)性肉瘤病例，但這部分患者靶向藥物應(yīng)用的效果仍缺乏大宗臨床數(shù)據(jù)證實。第二，雖目前考慮懷孕及哺乳會影響脂肪肉瘤的病情，但仍缺乏相關(guān)研究證實這一觀點。是否能建議罹患該類型腫瘤的女性患者適當(dāng)避孕，從而更好地治療及康復(fù)，仍有待證實。