張 研 段 磊 張 亮

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 4300302.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心 湖北武漢 430030

·衛(wèi)生信息管理·

大數(shù)據(jù)理念下居民醫(yī)療服務(wù)利用監(jiān)測(cè)研究

張 研1,2*段 磊1,2張 亮1,2

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 4300302.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心 湖北武漢 430030

居民醫(yī)療服務(wù)利用監(jiān)測(cè)是衛(wèi)生政策管理與研究的重要內(nèi)容之一。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查、居民醫(yī)保就診數(shù)據(jù)等傳統(tǒng)的服務(wù)利用監(jiān)測(cè)存在成本高、偏倚大，監(jiān)測(cè)指標(biāo)更新緩慢，無(wú)法滿足新時(shí)期的衛(wèi)生管理決策等問(wèn)題。多數(shù)據(jù)源的數(shù)據(jù)銜接與再構(gòu)架為居民服務(wù)利用監(jiān)測(cè)提供了新的思路，通過(guò)Access數(shù)據(jù)庫(kù)管理與Excel的編程技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)不同數(shù)據(jù)源的對(duì)接，同時(shí)構(gòu)架出居民年度醫(yī)療服務(wù)利用等具體問(wèn)題的新數(shù)據(jù)庫(kù)，從而反映居民的年度服務(wù)利用、居民就診偏好、不合理的服務(wù)利用行為等，推動(dòng)居民醫(yī)療服務(wù)利用監(jiān)測(cè)研究的發(fā)展。

國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查； 醫(yī)療服務(wù)利用； 監(jiān)測(cè)； 大數(shù)據(jù)

居民醫(yī)療服務(wù)利用是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)注點(diǎn)之一，醫(yī)療服務(wù)供給體系能力提升和基本醫(yī)療保障制度建設(shè)均是為了促進(jìn)居民的醫(yī)療服務(wù)利用。居民醫(yī)療服務(wù)利用監(jiān)測(cè)與評(píng)估是衛(wèi)生政策制定的重要依據(jù)，五年一次的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查就是通過(guò)入戶回訪，評(píng)估居民的衛(wèi)生服務(wù)需求與利用，反映衛(wèi)生服務(wù)體系改革的成效等。[1]2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委啟動(dòng)了居民醫(yī)療服務(wù)利用持續(xù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，湖北、江蘇等四個(gè)省作為試點(diǎn)，凸顯了居民醫(yī)療服務(wù)利用監(jiān)測(cè)的重要性。大數(shù)據(jù)能夠進(jìn)一步挖掘數(shù)據(jù)，發(fā)揮政策評(píng)估、決策支持等作用，如何引入大數(shù)據(jù)的思想，促進(jìn)居民醫(yī)療服務(wù)利用監(jiān)測(cè)，是衛(wèi)生大數(shù)據(jù)從理論走向?qū)嵺`的重要探索。[2]

1 我國(guó)居民醫(yī)療服務(wù)利用監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀與困境

目前我國(guó)居民醫(yī)療服務(wù)利用監(jiān)測(cè)主要有三類形式：第一類是大范圍周期性的醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查，如國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查、健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查、老齡健康長(zhǎng)壽調(diào)查等，監(jiān)測(cè)范圍較大，資料收集的成本較高；第二類是主題明確的隊(duì)列研究，如中國(guó)慢性病前瞻性研究(北京大學(xué))、高血壓、糖尿病調(diào)查(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)等，監(jiān)測(cè)針對(duì)性強(qiáng)，但關(guān)注范圍較窄[3]；第三類是醫(yī)療保險(xiǎn)的就診數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，如新農(nóng)合居民門診、住院數(shù)據(jù)庫(kù)等，數(shù)據(jù)可得性較好，但涵蓋的變量較少，關(guān)注的僅是一次就診行為。而從當(dāng)前衛(wèi)生政策與管理的發(fā)展來(lái)看，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)利用監(jiān)測(cè)已經(jīng)無(wú)法滿足衛(wèi)生政策決策的需求，主要存在以下三個(gè)方面的問(wèn)題。

首先，傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)利用監(jiān)測(cè)的缺陷難以克服。當(dāng)前居民服務(wù)利用監(jiān)測(cè)研究多采取入戶調(diào)查，其優(yōu)點(diǎn)是針對(duì)性強(qiáng)、可獲取家庭經(jīng)濟(jì)等個(gè)體性指標(biāo)，但也存在諸多缺陷。(1)回顧的數(shù)據(jù)存在偏倚，居民很難明確告知其就診的時(shí)間和具體費(fèi)用；(2)樣本不穩(wěn)定，從對(duì)湖北的持續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，連續(xù)3個(gè)月的監(jiān)測(cè)后數(shù)據(jù)完整的戶數(shù)不足95%，不同階段的監(jiān)測(cè)樣本戶很難保證一致；(3)樣本代表性有限，監(jiān)測(cè)樣本不能反映整個(gè)居民實(shí)際的服務(wù)利用情況；(4)調(diào)查監(jiān)測(cè)的成本較高，包括調(diào)查員的組織與樣本戶的協(xié)調(diào)。

其次，傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段下監(jiān)測(cè)指標(biāo)也存在缺陷。監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)調(diào)查內(nèi)容依賴過(guò)高，未關(guān)注的問(wèn)題難以納入監(jiān)測(cè)；指標(biāo)連續(xù)性不強(qiáng)，橫截面的調(diào)查只能得到時(shí)點(diǎn)下的數(shù)據(jù)，無(wú)法監(jiān)測(cè)到居民連續(xù)的服務(wù)利用；部分監(jiān)測(cè)指標(biāo)的主觀性較強(qiáng)，如就診偏好、滿意度等調(diào)查無(wú)法排除調(diào)查者的主觀性偏倚。

最后，諸多管理有效的指標(biāo)通過(guò)居民服務(wù)利用監(jiān)測(cè)難以得出。傳統(tǒng)指標(biāo)的應(yīng)用比較成熟，但對(duì)于衛(wèi)生決策管理的一些新指標(biāo)通過(guò)居民服務(wù)利用監(jiān)測(cè)仍無(wú)法給出。如基層首診率、就診偏好、跨級(jí)轉(zhuǎn)診率(指因同一疾病在同一疾病周期在不同機(jī)構(gòu)就診的情況)、掛床住院、分解住院等管理指標(biāo)[4]，服務(wù)利用的聚集性、高費(fèi)用群體[5]、居民服務(wù)利用的連續(xù)性等指示性指標(biāo)，從現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)手段下都難以測(cè)算?；鶎邮自\率是新醫(yī)改明確提出反映分級(jí)診療建設(shè)的關(guān)鍵指標(biāo)，但目前沒(méi)有統(tǒng)一可操作的指標(biāo)算法，難以反映分級(jí)診療開(kāi)展的真實(shí)效果。

2 大數(shù)據(jù)思想在居民醫(yī)療服務(wù)利用監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用探索

從衛(wèi)生領(lǐng)域數(shù)據(jù)形式來(lái)看，病歷信息、檢查化驗(yàn)信息以及醫(yī)保數(shù)據(jù)均屬于大數(shù)據(jù)的范疇，而大數(shù)據(jù)在衛(wèi)生管理領(lǐng)域中的具體應(yīng)用并未凸顯，包括對(duì)于居民服務(wù)利用的評(píng)估作用并不顯著。[6]其主要問(wèn)題在于多數(shù)據(jù)源口徑不統(tǒng)一，難以形成有效決策的大數(shù)據(jù)。同時(shí)，當(dāng)前對(duì)大數(shù)據(jù)的挖掘與應(yīng)用還停留在簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)分析層面，缺乏對(duì)數(shù)據(jù)分析的創(chuàng)新思想，導(dǎo)致已有的健康數(shù)據(jù)難以發(fā)揮應(yīng)有的決策支持、評(píng)估預(yù)測(cè)等作用[7]，即衛(wèi)生大數(shù)據(jù)應(yīng)用的切入點(diǎn)在于數(shù)據(jù)源間的銜接與數(shù)據(jù)分析理念的創(chuàng)新。

2.1居民醫(yī)療服務(wù)利用多數(shù)據(jù)源銜接合并

當(dāng)前反映居民醫(yī)療服務(wù)利用的數(shù)據(jù)庫(kù)類型較多，包括醫(yī)療保險(xiǎn)住院數(shù)據(jù)庫(kù)、門診數(shù)據(jù)庫(kù)、個(gè)人健康檔案、慢病隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)等。同時(shí)為了更完整的反映居民醫(yī)療服務(wù)利用水平、居民健康狀況以及因病未就診的情況，建議進(jìn)一步納入縣域居民的完整數(shù)據(jù)，包括醫(yī)保參保數(shù)據(jù)庫(kù)、家庭經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)(貧困人口數(shù)據(jù))以及人口普查或家庭調(diào)查數(shù)據(jù)。不同數(shù)據(jù)分屬不同部門，數(shù)據(jù)形式也有差異，當(dāng)前也未有將不同數(shù)據(jù)庫(kù)銜接合并的探索。而從數(shù)據(jù)反映的內(nèi)容來(lái)看，如果將居民個(gè)人的住院、門診、慢病隨訪等信息銜接合并，可以反映居民醫(yī)療服務(wù)利用的總體情況、不同類型服務(wù)利用的聯(lián)合情況等，如個(gè)人年度利用費(fèi)用、年度住院次數(shù)，同時(shí)進(jìn)一步通過(guò)參數(shù)設(shè)定，也可以挖掘一些評(píng)價(jià)性指標(biāo)，如僅利用住院居民群體、縣級(jí)服務(wù)居民群體、高費(fèi)用居民群體、高服務(wù)利用居民群體等，進(jìn)而可以衍生一些新的居民服務(wù)利用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如服務(wù)利用偏好等。如德國(guó)自1995年開(kāi)始使用電子醫(yī)?？?，包括了關(guān)于患者付費(fèi)服務(wù)的所有數(shù)據(jù)，涵蓋了患者信息、醫(yī)療記錄以及醫(yī)生信息等，實(shí)時(shí)反映居民總體的服務(wù)利用情況，并引導(dǎo)機(jī)構(gòu)提供連續(xù)性服務(wù)。[8]如英國(guó)的醫(yī)生可以通過(guò)NHS醫(yī)院診療系統(tǒng)查閱患者的健康檔案、社區(qū)就診信息等，完整的反映居民的醫(yī)療服務(wù)利用情況。

2.2 居民醫(yī)療服務(wù)利用大數(shù)據(jù)構(gòu)架

數(shù)據(jù)構(gòu)架是指在既有數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，以確定的分析思路為指導(dǎo)，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行變型，包括數(shù)據(jù)庫(kù)的結(jié)構(gòu)與變量層級(jí)調(diào)整。當(dāng)前的服務(wù)利用數(shù)據(jù)庫(kù)多以一次服務(wù)為記錄單元，其僅能反映一次服務(wù)利用的特征，一直停留在描述性分析上，缺乏新的數(shù)據(jù)構(gòu)架設(shè)計(jì)與分析思路。如果在多數(shù)據(jù)源合并的基礎(chǔ)上調(diào)整數(shù)據(jù)庫(kù)的層次與結(jié)構(gòu)，就能反映出特定的服務(wù)利用問(wèn)題。如考慮將醫(yī)保住院數(shù)據(jù)庫(kù)轉(zhuǎn)換成以個(gè)人為單元，可以發(fā)現(xiàn)居民住院的利用特征；轉(zhuǎn)換為以家庭單元，能夠分析出家庭的住院利用特征，包括家庭年度住院費(fèi)用等；納入疾病周期的概念，以居民前后兩次住院為關(guān)注點(diǎn)，可以分析縣域居民的轉(zhuǎn)診情況、住院連續(xù)性情況，甚至有助于發(fā)現(xiàn)分解住院(一次住院人為分解成兩次住院，屬于不合理的衛(wèi)生服務(wù)供給)；限定居民生病首診特征，可進(jìn)一步分析居民的首診選擇；對(duì)比居民前后兩次的住院時(shí)間，也有助于甄別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床住院(數(shù)據(jù)上體現(xiàn)為同一時(shí)間在不同機(jī)構(gòu)同時(shí)住院)等。上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大數(shù)據(jù)應(yīng)用，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)再構(gòu)架實(shí)現(xiàn)了對(duì)不同簽約類型居民的分類管理，如根據(jù)慢病患者的服務(wù)利用情況開(kāi)具延伸處方。甘肅新農(nóng)合省級(jí)監(jiān)管系統(tǒng)中，通過(guò)醫(yī)保數(shù)據(jù)再構(gòu)架提煉出了15日內(nèi)再次入院監(jiān)測(cè)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)居民再入院情況。

3 居民醫(yī)保就診數(shù)據(jù)銜接與構(gòu)架實(shí)踐

在現(xiàn)有居民服務(wù)利用數(shù)據(jù)源銜接與大數(shù)據(jù)構(gòu)架的思路指導(dǎo)下，可以從居民醫(yī)療保險(xiǎn)的就診數(shù)據(jù)入手開(kāi)發(fā)出更有效的居民醫(yī)療服務(wù)利用監(jiān)測(cè)指標(biāo)與監(jiān)測(cè)技術(shù)。本研究以湖北省某縣級(jí)市2012—2014年的新農(nóng)合參合數(shù)據(jù)庫(kù)、新農(nóng)合住院、門診數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源，采用Microsoft Office Access以及Excel的數(shù)據(jù)編程與數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)聯(lián)技術(shù)，探索就診數(shù)據(jù)銜接與再構(gòu)架的可行性。由于數(shù)據(jù)源的有限性，現(xiàn)有的實(shí)踐只納入了新農(nóng)合參合、門診、住院三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，只能反映居民實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)利用情況，數(shù)據(jù)量存在偏倚，不能指代居民完整的健康服務(wù)利用水平以及未利用的情況。該實(shí)踐初步確定了多數(shù)據(jù)源合并與監(jiān)測(cè)框架構(gòu)建的可行性，為后續(xù)完整的數(shù)據(jù)庫(kù)合并與監(jiān)測(cè)提供了基礎(chǔ)。

首先是住院與門診數(shù)據(jù)庫(kù)銜接合并。初步構(gòu)想是從一次就診轉(zhuǎn)換成基于個(gè)人年度醫(yī)療服務(wù)利用的數(shù)據(jù)形式，以居民個(gè)人身份ID為參照變量合并其縣鄉(xiāng)村住院、門診所有診療數(shù)據(jù)，最終形成居民年度醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)據(jù)鏈，同時(shí)生成了如年就診人次、年就診費(fèi)用、年住院次數(shù)等年度服務(wù)利用變量以及高費(fèi)用患者等指示性變量(圖1)。然后是大數(shù)據(jù)構(gòu)架。在合并數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上發(fā)掘數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的思路，首先是合并數(shù)據(jù)層次，從銜接后的居民個(gè)人服務(wù)利用提升成以家庭為單位的服務(wù)利用數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)而產(chǎn)生了如家庭年度就診次數(shù)、人均就診次數(shù)、年度醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)。[5]之后，基于國(guó)際再入院的概念，即患者因某一種明確或非診斷明確的疾病，在一個(gè)疾病周期(一般以30天為標(biāo)準(zhǔn))之內(nèi)，計(jì)劃或非計(jì)劃地多次接受住院服務(wù)的治療形式可進(jìn)一步生成縣域居民再入院專題數(shù)據(jù)庫(kù)。

圖1 湖北省某縣級(jí)市2014年居民年度醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)架

在數(shù)據(jù)庫(kù)的合并與再構(gòu)架中主要應(yīng)用的技術(shù)點(diǎn)如下：運(yùn)用Microsoft Office Access 與 Excel中的內(nèi)置程序進(jìn)行編程，對(duì)縣區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選處理，主要運(yùn)用Access 的多數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)聯(lián)，以及Excel中的Countif、Sumproduct、Lookup函數(shù)，以及數(shù)列拆分、去重等技術(shù)實(shí)現(xiàn)從診療數(shù)據(jù)向居民個(gè)人醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)據(jù)鏈的構(gòu)架，之后根據(jù)研究的具體問(wèn)題，進(jìn)一步提煉專題數(shù)據(jù)庫(kù)。

從現(xiàn)有的實(shí)踐來(lái)看，依托于傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)編程與關(guān)聯(lián)技術(shù)，能夠初步實(shí)現(xiàn)多數(shù)據(jù)源的銜接與數(shù)據(jù)庫(kù)再構(gòu)架，但同時(shí)存在監(jiān)測(cè)的時(shí)效性不強(qiáng)以及數(shù)據(jù)處理工作量較大等問(wèn)題。在大數(shù)據(jù)思想下，引入“云計(jì)算”能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)的即時(shí)處理，大大提高數(shù)據(jù)的分析效能，引入“互聯(lián)網(wǎng)+”能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，借助于信息化平臺(tái)，可以即時(shí)實(shí)現(xiàn)多數(shù)據(jù)源的互聯(lián)互通以及數(shù)據(jù)再構(gòu)架。所以未來(lái)的信息化建設(shè)中，居民的醫(yī)療服務(wù)利用和評(píng)估可以作為重要的內(nèi)容模塊，甚至在指標(biāo)邊界值明確的前提下，可以構(gòu)建出縣域居民醫(yī)療服務(wù)利用監(jiān)測(cè)預(yù)警模型，便于醫(yī)保管理人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)決策。

4 多數(shù)據(jù)源合并構(gòu)架下的居民服務(wù)健康大數(shù)據(jù)的現(xiàn)實(shí)應(yīng)用

當(dāng)前居民服務(wù)利用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源較為分散，借助云計(jì)算，居民多數(shù)據(jù)源的合并與構(gòu)架可以實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)療服務(wù)利用的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，進(jìn)而對(duì)居民就醫(yī)習(xí)慣、就診偏好、首診選擇、衛(wèi)生服務(wù)支出、衛(wèi)生服務(wù)的不合理利用等諸多指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)測(cè)算。在衛(wèi)生政策與管理方面有以下應(yīng)用點(diǎn)：(1)居民服務(wù)利用監(jiān)測(cè)，包括居民的就診偏好、首診選擇以及趨高就診等。從患者角度評(píng)價(jià)居民醫(yī)療服務(wù)利用的特征，對(duì)于醫(yī)療資源配置、居民就醫(yī)行為等有重要的研究?jī)r(jià)值。[9](2)供方服務(wù)供給特征，包括轉(zhuǎn)診、跨級(jí)住院以及不合理入院、分解住院行為的測(cè)算等，對(duì)于合理引導(dǎo)患者流向、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間服務(wù)整合有重要指導(dǎo)意義。(3)機(jī)構(gòu)吸引力分析，描述不同機(jī)構(gòu)的患者吸引力及其特征，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分，明確各機(jī)構(gòu)特點(diǎn)及其優(yōu)劣勢(shì)，對(duì)于機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向提供指導(dǎo)意見(jiàn)。(4)供需雙方互動(dòng)關(guān)系，包括患者獲得醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、服務(wù)利用的聚集性、就診信息傳遞、高服務(wù)利用患者、貧困人群等的醫(yī)療服務(wù)利用特征、災(zāi)難性衛(wèi)生支出等，可以促進(jìn)醫(yī)患溝通、居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的測(cè)算研究。[10]

[1] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心. 2013第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告[M]. 北京： 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2016.

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(編輯 趙曉娟)

Study on the medical services monitoring under the concept of big data

ZHANGYan1,2,DUANLei1,2,ZHANGLiang1,2

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China2.ResearchCenterforRuralHealthService,KeyResearchInstituteofHumanities&SocialSciencesofHubeiProvincialDepartmentofEducation,WuhanHubei430030,China

Medical service utilization monitoring of county areas residents is one of the important contents of health policy management and research. Traditional service utilization monitoring, such as National Health Services Survey (NHSS), residents healthcare treatment (clinical) data from medical insurance, had problems of high cost, large deviation, slowly updating monitoring indicators, out of time in health management decisions. The data convergence and re-architecture of multi-source data provide a new idea for the monitoring of residents’ service utilization. Different linking data-sources would come true with the tools of Microsoft Access database administration and Excel programming techniques. At the same time, a new database would be accessed with the indices of residents’ annual medical service utilization, preference in medical services, unconscionable service utilization, and lead to the promotion of medical service utilization monitoring research development.

National Health Services Survey (NHSS); Medical service utilization; Monitoring; Big data

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(71603088) 作者簡(jiǎn)介： 張研，男(1988年—)，博士后，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與醫(yī)療保險(xiǎn)。E-mail：zhangyan1604@163.com

張亮。E-mail: zhangliang@mails.tjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.07.012

2017-04-07

2017-06-10