稅丹 徐智輝 劉宗順 楊君 曾莉 郝更生

·臨床觀察·

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素分析及對(duì)策

稅丹 徐智輝 劉宗順 楊君 曾莉 郝更生

目的 分析飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(Small Incision Lenticule Extraction,SMILE)治療近視易造成臨床風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素并探討規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策。方法 對(duì)2016年10月至2017年2月我科視光門診行飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)的128例(252眼)患者進(jìn)行全程調(diào)查跟蹤,分析最易造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素及其構(gòu)成比并提出相應(yīng)對(duì)策。結(jié)果 128例患者中存在最易造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素有：患者術(shù)前對(duì)手術(shù)方式的要求(17.2%)、對(duì)手術(shù)成功的期望值(82.8%)、圍手術(shù)期用藥依從性(61.7%)、術(shù)中配合程度(55.5%)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況(28.1%)、感染(3.1%)、對(duì)手術(shù)的滿意度(87.5%)。結(jié)論 飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)針對(duì)造成風(fēng)險(xiǎn)的各項(xiàng)因素制定相應(yīng)對(duì)策,以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,提高臨床安全性。

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE); 風(fēng)險(xiǎn); 相關(guān)因素對(duì)策

近年來(lái),飛秒(10-15)激光技術(shù)已較為廣泛地應(yīng)用于角膜屈光手術(shù),飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(Small Incision Lenticule Extraction,SMILE)是利用飛秒激光在角膜上方制作一微小切口的角膜帽(cap),完整取出角膜基質(zhì)透鏡,改變角膜前表面曲率從而實(shí)現(xiàn)屈光矯正的目的[1]。由于其公認(rèn)的安全性、有效性、精確、可重復(fù)性及預(yù)測(cè)性好的優(yōu)點(diǎn)在國(guó)內(nèi)外臨床普遍開展并得到近視患者的認(rèn)可和推崇[2,3],該手術(shù)費(fèi)用相對(duì)高昂,患者對(duì)手術(shù)期望值更高,而手術(shù)又不可避免存在一定的局限性和不足,因此該手術(shù)存在潛在的風(fēng)險(xiǎn),本研究調(diào)查和分析了造成風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素并提出相應(yīng)對(duì)策,最大限度地較少或避免風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生和擴(kuò)散,以確保臨床手術(shù)的療效與安全,提高滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2016年10月至2017年2月在我科行SMILE手術(shù)的近視患者128例(252眼),其中男69 例(133眼),女 59 例(119眼),年齡l8 ～40歲,平均年齡(22.3±2.2)歲。所有患者均嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證選擇,存在手術(shù)禁忌證患者均被排除在外。

1.2 方法

對(duì)所有患者進(jìn)行整個(gè)圍手術(shù)期全程調(diào)查跟蹤、記錄,并回顧性分析,以下被認(rèn)為是最易造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素：患者術(shù)前對(duì)手術(shù)方式的要求、對(duì)手術(shù)成功的期望值、圍手術(shù)期用藥依從性、術(shù)中配合程度、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況、感染、對(duì)手術(shù)的滿意度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察各類風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)生率及構(gòu)成情況,并制定有效對(duì)策。

表1 SMILE手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生情況構(gòu)成表

2 結(jié)果

易造成SMILE手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有以下因素：患者術(shù)前對(duì)手術(shù)方式的要求是指由于患者不管自身?xiàng)l件是否合適,堅(jiān)持選擇SMILE手術(shù)方式者有22例(17.2%);106例(82.8%)患者認(rèn)為高科技的手術(shù),效果應(yīng)超好,不應(yīng)有失敗;整個(gè)圍手術(shù)期完全遵醫(yī)囑用藥依從性好者79例(61.7%);術(shù)中按醫(yī)生要求配合、固視好、正確注視指示燈、角膜瓣制作一次成功77例(55.5%);出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥36例(28.1%);術(shù)后彌漫性板層角膜炎(DLK)4例(3.1%);術(shù)后112例(87.5%)患者表示對(duì)該手術(shù)滿意。

3 討論

SMILE手術(shù)由于其微創(chuàng)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在臨床得到廣泛關(guān)注和快速發(fā)展,國(guó)內(nèi)外大量臨床研究證明在矯正近視及散光方面具有較好的安全性、有效性、可預(yù)測(cè)性及穩(wěn)定性,但也有一定的局限性。對(duì)于易產(chǎn)生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素制定了以下相應(yīng)的對(duì)策,以減少或避免風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。

術(shù)前手術(shù)方式的選擇與期望值：由于患者對(duì)SMILE手術(shù)的不了解,加上各種宣傳致使患者對(duì)該手術(shù)的盲目追捧,不顧自身眼睛條件是否合適便要求選擇該手術(shù)并對(duì)手術(shù)效果寄予很高的期望。SMILE手術(shù)適合的屈光度范圍與LASIK相同,但要注意角膜基質(zhì)質(zhì)量不佳者容易造成紐扣瓣、角膜瓣過(guò)薄或不完全瓣等并發(fā)癥[4,5]。對(duì)于薄角膜、超高度近視眼,飛秒激光角膜屈光手術(shù)基質(zhì)損失的比例與角膜生物力學(xué)減弱的相關(guān)性較大[6],應(yīng)慎重選擇。而對(duì)于低度近視眼及超高度近視眼者、心理素質(zhì)差高度緊張配合不佳者也應(yīng)注意術(shù)前交流時(shí)對(duì)患者的正確評(píng)估。SMILE手術(shù)并不能取代表層手術(shù)和LASIK手術(shù),術(shù)前應(yīng)通過(guò)發(fā)放宣傳手冊(cè)、手術(shù)視頻講解向患者及家屬普及手術(shù)知識(shí),使其了解手術(shù)原理及過(guò)程,能客觀地重新認(rèn)識(shí)并定位對(duì)SMILE手術(shù)方式的選擇和期望值。當(dāng)患者具備一定的認(rèn)知后,才更能配合并理解醫(yī)生對(duì)不同個(gè)體檢查情況的分析,選擇最適合患者的手術(shù)方式,適當(dāng)降低對(duì)手術(shù)效果的過(guò)高期望。

提高患者圍手術(shù)期依從性,減少不良反應(yīng)的發(fā)生?；颊咴趪中g(shù)期間需密切配合的主要有嚴(yán)格按醫(yī)囑點(diǎn)眼、合理用眼護(hù)眼以及術(shù)中配合。術(shù)前點(diǎn)眼的目的是清潔結(jié)膜囊,改善眼表狀態(tài),為手術(shù)做準(zhǔn)備;術(shù)后點(diǎn)眼是減輕由于手術(shù)后組織修復(fù)產(chǎn)生的炎性反應(yīng),促進(jìn)愈合。由于眼液品種多,點(diǎn)眼次數(shù)、時(shí)間可能不一,容易引起混淆。因此除了向患者反復(fù)多次講解外,還會(huì)將其記錄在復(fù)查卡上,讓患者復(fù)述一遍,保證無(wú)誤。同時(shí)教會(huì)患者及家屬正規(guī)點(diǎn)眼方法,提醒不必多點(diǎn),避免浪費(fèi)。向患者講解按時(shí)復(fù)查的重要性,在用藥期間有任何特殊情況出現(xiàn),則立即復(fù)診。只要患者能嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥、復(fù)診,即便有異常情況出現(xiàn),也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。在整個(gè)圍手術(shù)期間,醫(yī)務(wù)人員除了向患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)外,還會(huì)做一些用眼護(hù)眼方面的宣教,使患者重視用眼衛(wèi)生,合理用眼,特別是術(shù)后應(yīng)改善用眼習(xí)慣甚至生活習(xí)慣以保持術(shù)后療效,避免近視復(fù)發(fā)。術(shù)前宣教中一個(gè)最為重要的項(xiàng)目是注視訓(xùn)練,術(shù)前2天開始,讓患者每天多次訓(xùn)練單眼不閉眼的固視正前方目標(biāo)達(dá)到20～30 s,可提高術(shù)中患者的配合度,減少并發(fā)癥,提高成功率[7]。由此可見,要提高患者用藥依從性及術(shù)中配合必須加強(qiáng)整個(gè)圍手術(shù)期的宣教,做到人人依從、人人配合。

正確認(rèn)識(shí)SMILE手術(shù)的局限性和不足,合理規(guī)范開展手術(shù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。SMILE手術(shù)雖然是目前角膜屈光術(shù)式中最新、最被醫(yī)務(wù)人員和患者承認(rèn)具有優(yōu)良療效的手術(shù),其并發(fā)癥也不容忽視。SMILE手術(shù)常見并發(fā)癥有微切口邊緣出血、黑斑、基質(zhì)透鏡破碎、切口局部角膜炎和切口局部纖維化反應(yīng)[8]。要減少并發(fā)癥的發(fā)生,應(yīng)做到術(shù)前合理選擇適應(yīng)證,注意角膜基質(zhì)質(zhì)量、角膜厚度是否適合;根據(jù)患者客觀數(shù)據(jù)和安全性評(píng)估合理地選擇不同的治療方案,特別對(duì)于薄角膜、超高度近視眼應(yīng)慎重,不符合手術(shù)條件者不可盲目勉強(qiáng);術(shù)中操作常出現(xiàn)偏心吸引、角膜瓣掀開困難、瓣相關(guān)并發(fā)癥等,如遇負(fù)壓環(huán)丟失時(shí)經(jīng)全面評(píng)估后重吸或擇期手術(shù);術(shù)后隨訪注意是否有感染,無(wú)菌性炎癥—彌漫性層間角膜炎(DLK)依然存在[9],手術(shù)感染與多方因素有關(guān)：術(shù)者、患者、器械、環(huán)境等,每個(gè)環(huán)節(jié)都必須保證達(dá)標(biāo)才能從源頭上遏制感染的發(fā)生。因此,整個(gè)手術(shù)的每一項(xiàng)操作都應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行,使工作標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)化,工作行為規(guī)范化,可有效減少差錯(cuò)事故的發(fā)生,保證患者安全。

提高患者滿意度,減少醫(yī)療糾紛。角膜屈光手術(shù)被認(rèn)為是錦上添花的手術(shù),特別是SMILE手術(shù)是目前高科技新技術(shù)的代表,費(fèi)用高,患者期望值更大。如果術(shù)后效果與患者預(yù)期想法不相符時(shí),就易造成不滿意,甚至產(chǎn)生糾紛。有報(bào)到認(rèn)為,SMILE手術(shù)的滿意度與年齡、術(shù)前屈光度有關(guān)：低年齡組滿意度高于高年齡組,中度近視組滿意度高于低和高度近視組[10]。因此圍手術(shù)期健康教育的重要性在于與患者溝通時(shí)注意患者的個(gè)體差異,心理狀況和承受力,實(shí)施有針對(duì)性的心理疏導(dǎo),提高患者認(rèn)知力,使其對(duì)手術(shù)有全面客觀的了解,適時(shí)降低期望值,更容易達(dá)到術(shù)后滿意度的提升。

隨著SMILE手術(shù)在臨床的廣泛開展,樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),正確進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定相應(yīng)對(duì)策,可有效提高手術(shù)成功率和患者滿意度,及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件,確保臨床安全。

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Analysis and countermeasures for associated risk factors in Small Incision Lenticule Extraction surgery

SHUIDan,XUZhi-hui,LIUZong-shun,YANGJun,ZENGLi,HAOGeng-sheng

(DepartmentofOphthalmology,ThePeople’sHospitalofLeshan,Leshan,Sichuan,614000)

Objective To analysis associated risk factors in small Incision Lenticule Extraction surgery and explore the corresponding countermeasures.Methods 128(252eyes)cases of myopia pataints(18-40 years-old)treated with small Incision Lenticule Extraction surgery were surveyed and followed during the whole period,the results were analyzed to evaluate the associated risk factors and its constituent ratios.Results the associated risk factors includes requirements for operation(17.2%),expectation for success(82.8%),compliance obedience with medicine use(61.7%),operation cooperation(55.5%),complications(28.1%),infections(3.1%),degree of satisfaction(87.5%).Conclusion corresponding countermeasures should be applied in small Incision Lenticule Extraction surgery in order to prevent the occurrence of the risk and improve clinic safety.

SMILE; Risk; Analysis and solutions

614000,四川樂山,樂山市人民醫(yī)院眼科

郝更生,E-mail:yiyou12@sina.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.02.016

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