朱小烽，馬云，陸躍

孕期體力活動與健康促進：過去、現(xiàn)在與未來

朱小烽1，2，馬云2，陸躍1

對國內(nèi)、外孕期體力活動與健康促進的歷史發(fā)展、研究現(xiàn)狀進行梳理與總結(jié)。國際社會對孕期體力活動的推薦在經(jīng)歷30多年發(fā)展后，取得了長足的進步，從最初嚴(yán)格限制孕期的運動類型、強度和持續(xù)時間，到承認高強度有氧運動可行性，再到最近呼吁孕期體力活動推薦應(yīng)更“精準(zhǔn)化”這樣一個時代發(fā)展脈絡(luò)。研究認為，孕期體力活動對妊娠結(jié)局、子代和母體的長遠健康都有積極的意義，中等強度的體力活動具有較低的孕期并發(fā)癥風(fēng)險。在此基礎(chǔ)上，總結(jié)和歸納了孕期體力活動與健康促進研究的未來研究趨勢：通過干預(yù)性實驗和大樣本、長時間的流行病學(xué)調(diào)查，徹底厘清孕期體力活動與表觀遺傳、慢病預(yù)防的生理、生化機制；借助體育科學(xué)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、社會心理學(xué)和環(huán)境行為學(xué)等多學(xué)科、多領(lǐng)域的交叉與合作，探索孕期體力活動的自我效能提升策略；流行病學(xué)主客觀相結(jié)合的測量方式是未來孕期體力活動測量的主要方向，且方法應(yīng)更具準(zhǔn)確性與實用性；開發(fā)適合我國國情的孕期體力活動推薦量，有利于提升國民整體健康水平，對全民健康促進有著積極的意義。

孕期；體力活動；先兆子癇；健康促進；表觀遺傳；建成環(huán)境；靜坐行為

前 言

科學(xué)研究顯示，身體活動對個體的健康促進和各類疾病的預(yù)防和控制起到關(guān)鍵的作用［133，138］。女性妊娠產(chǎn)生一系列的生理與心理變化，其結(jié)果可能導(dǎo)致孕婦的久坐行為或體力活動水平低下。這種行為與妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）、妊娠誘導(dǎo)的高血壓、孕期體重的過度增加（Excessive gestational weight gain，GWG），以及產(chǎn)后的長期肥胖、2型糖尿病和心血管疾病等聯(lián)系在一起［35］。美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）資料顯示，只有15%的孕婦能夠完成美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部（Department of Health and Human Services，USDHHS）所推薦的每周150 min中等強度體力活動［35］。在國內(nèi)該領(lǐng)域尚處于起步階段，鮮見國家層面的數(shù)據(jù)報道，且現(xiàn)階段該領(lǐng)域的研究者主要集中在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)科。為較系統(tǒng)介紹該領(lǐng)域的研究內(nèi)容與研究進展，本文特對孕期體力活動研究的歷史發(fā)展、研究現(xiàn)狀及未來研究展望進行梳理與綜述。

1 孕期體力活動研究的歷史發(fā)展

最早的產(chǎn)前體力活動關(guān)注與推薦一定程度上反映了時代的社會和文化特征。圣經(jīng)時代的作品（約公元前1500年）就已表明，猶太人奴隸往往比久坐的埃及婦女更容易分娩，其產(chǎn)程也顯得短暫［105］；在英國的都鐸王朝（16世紀(jì)中旬）和斯圖亞特時期（17世紀(jì)初），產(chǎn)科醫(yī)生也發(fā)現(xiàn)了類似的現(xiàn)象：與社會階層較低的婦女相比，上流社會婦女分娩更加困難［105］。在17～18世紀(jì)，孕婦體力活動被認為是有利的，并且認為早期體力勞動與胎兒大小密切相關(guān)［105］。孕期會被鼓勵做一些體轉(zhuǎn)運動和穿低跟鞋散步，但同時許多運動被禁止，比如跳舞和騎馬等。這期間也有建議孕婦增加運動量，但這也引起了不少的爭議，其中有人認為這有可能導(dǎo)致胎位不正；也有助產(chǎn)師認為，孕后期的運動會使得子宮下垂，并可能致使胎兒的頭部撞擊到母親的骨盆［105］。19世紀(jì)維多利亞時代，出于社會禮儀需求，中高階層婦女須保持“柔弱、精致、典雅”的女性形象，此時，孕期體力活動也就順其自然地被認為具有不良影響［15］。

第1個關(guān)于孕期體力活動推薦是1912年發(fā)布的“步行是孕婦最好的運動”［27］。1920～1930年，產(chǎn)前運動計劃在美國被推出，它被認為具有改善肌力、減輕分娩疼痛、促進產(chǎn)后減重及增加胎兒供氧的意義［35］。1949年，美國兒童部（U.S. Children’s Bureau）發(fā)布了關(guān)于產(chǎn)前體力活動的推薦標(biāo)準(zhǔn)：在母體無并發(fā)癥的前提下，孕期可進行家務(wù)、園藝、日常散步和偶爾游泳等體力活動，但應(yīng)避免高強度的競技運動［124］。20世紀(jì)初，中等強度的孕期體力活動被定義為每天至少步行2～6英里（3.22～9.66 km）［35］。中等強度的體力活動構(gòu)成了20世紀(jì)70～80年代產(chǎn)前體力活動推薦的基礎(chǔ)，主要致力于提高母體健康和減輕孕期勞動強度［35］。1980年，Briend第1次對產(chǎn)婦體力活動與妊娠結(jié)果之間的相關(guān)性進行了研究，并將出生體重作為一個核心要素進行關(guān)注，職業(yè)性和家務(wù)性體力活動的增加將導(dǎo)致子代較低的出生體重［18］；反之，孕婦低體力活動則導(dǎo)致子代出生體重較高［18］。在過去的幾十年里，一些流行病學(xué)研究評估了產(chǎn)前體力活動與妊娠結(jié)局的相關(guān)性［26，124］。Clapp等研究發(fā)現(xiàn)，與久坐行為的孕婦相比，孕期持續(xù)進行中高強度體力活動將使得新生兒出生體重降低300～500 g，然而，這種出生體重的降低仍保持在正常體重的范圍之內(nèi)，組間早產(chǎn)風(fēng)險也無顯著性差異［26］；Sternfeld指出，產(chǎn)前體力活動對妊娠結(jié)局的不良影響還缺乏有效的證據(jù)［124］。事實上，對于孕期體力活動的科學(xué)測量，以及對家務(wù)性、職業(yè)性、交通性、閑暇性等不同體力活動行為的有效區(qū)分對于研究結(jié)果而言意義重大［35］。

1985年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists ，ACOG）發(fā)布了第1個關(guān)于產(chǎn)前體力活動的指南［50，53］，指南強調(diào)了大多數(shù)有氧運動的安全性，但是，高強度的體力活動則不被推薦，如跑步等。指南源于當(dāng)時有限的研究證據(jù)，嚴(yán)格限制了孕期的運動類型、強度及持續(xù)時間，從而減少母親和胎兒的意外風(fēng)險［78］；1994年，ACOG修訂的指南有了較大的改變，其中對孕期體力行為幾乎沒有了任何限制，并去除了運動時的心率、持續(xù)時間的上限［6］；2002年，ACOG再一次更新指南，強調(diào)對于沒有妊娠并發(fā)癥的孕婦，推薦每周的多數(shù)日子里，進行30 min中等強度的體力活動，同時大量休閑性體力活動被建議是安全的［7］；與ACOG一致， USDHHS在2008年頒布了美國體力活動指南，強調(diào)了無醫(yī)學(xué)并發(fā)癥的孕婦人群每周至少進行150 min中等強度的體力活動［118］。該指南第1次涉及了高強度有氧體力活動的鍛煉可行性。該報告為中等強度體力活動的安全性提供了強有力的科學(xué)證據(jù)，確定了其不會導(dǎo)致低出生體重、早產(chǎn)或早期流產(chǎn)風(fēng)險性的增加。此外，指南還強調(diào)，孕期體力活動可以降低妊娠并發(fā)癥（例如，先兆子癇、妊娠期糖尿?。┑娘L(fēng)險［118］。

值得注意的是，國際上孕期體力活動指南大都與美國的較為一致。例如，荷蘭采用了美國2008年USDHHS頒布的體力活動指南來指導(dǎo)孕期的體力活動實踐［35］；加拿大、英國和澳大利亞都分別指出：孕婦在沒有禁忌癥情況下都應(yīng)該鼓勵參與有氧和抗阻性的體力活動，并將其作為健康生活的一部分［135］。此外，加拿大運動醫(yī)學(xué)院進一步規(guī)定，孕前體力活動活躍的婦女可以在孕期前3個月繼續(xù)進行體力活動，每周最多可以進行3～4次，每次30～40 min［35］。

鑒于過去10多年對孕期體力活動的研究日益增多，較多組織呼吁ACOG更新其2002年的體力活動指南，其中包括了對中等強度體力活動有必要進行重新定義，或指明每周需要達到的能量消耗量。此外，高強度體力活動對母體/胎兒的健康影響機制也急需證實與闡明［35］。世界范圍內(nèi)肥胖人口的急劇增長，需要及時地更新體力活動指南來解決孕期相關(guān)的特殊肥胖問題。尤其是最新的研究證實［46，71，102］，宮內(nèi)胎兒直接暴露于母體肥胖，將使子代糖耐量異常、超重或肥胖風(fēng)險急劇增加。

2 孕期體力活動與健康促進研究現(xiàn)狀

2.1 孕期體力活動與妊娠結(jié)局

由于婦女參與社會勞動和休閑性體力活動的增加，關(guān)于孕期體力活動與妊娠結(jié)局的研究日趨增多。這種孕期體力活動對妊娠結(jié)局影響的研究主要集中在對先兆子癇、胎兒的生長發(fā)育、分娩方式及產(chǎn)程長短、母體孕期體重增加及產(chǎn)后康復(fù)等方面的影響［42，43，64，89］。

2.1.1 孕期體力活動與先兆子癇

先兆子癇是妊娠20周以后“妊娠高血壓綜合征”（簡稱妊高征）的特殊表現(xiàn)，包括水腫、高血壓和蛋白尿，特別在妊娠晚期發(fā)展至最嚴(yán)重情況時，以抽搐及昏迷為特點，可并發(fā)腎功能衰竭、心力衰竭、肺水腫、顱內(nèi)出血、胎盤早期剝離等。研究報道其發(fā)病率為3%～7%［101］。氧化應(yīng)激被認為是最有可能引起先兆子癇特征的內(nèi)皮功能障礙機制［106］。已有研究也證實了孕前和孕期規(guī)律的閑暇性體力活動可以降低先兆子癇的風(fēng)險［60，109，122，123］。此外，先兆子癇與孕前的BMI值也具有一定的關(guān)聯(lián)［77］。孕期體力活動降低先兆子癇風(fēng)險潛在的中間效應(yīng)包括：降低了母體血壓［54］及外周循環(huán)中促炎細胞因子和瘦素濃度［94］，改善了氧化應(yīng)激［11］和血漿脂蛋白濃度等［20］。

2.1.2 孕期體力活動與新生兒出生體重

出生體重是嬰兒重要的生長發(fā)育預(yù)測指標(biāo)。如果出生體重小于2 500 g則將增加圍產(chǎn)期的死亡率，提高成年期高血壓和糖尿病的致病風(fēng)險；相反，如果出生體重達到或超過4 000 g也會增加其他并發(fā)癥的風(fēng)險，如難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)道撕裂等。另外，巨大兒與成年期的某些疾病也密不可分，例如2型糖尿?。?］、女性的乳腺癌［81，97］、肥胖等［10］。多年來，研究者一度認為孕期體力活動將影響胎兒的體重，因為孕婦體力活動導(dǎo)致血液重新分配，致使胎盤內(nèi)的血液循環(huán)量減少。理論而言，這在一定程度上會影響胎兒正常生長。因此，已有研究多集中于孕期體力活動對出生體重的不利影響［52，79，112］，如，Sanjose等在蘇格蘭收集了252 147名新生兒（1981—1984年間）數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)父母親是傳統(tǒng)手工產(chǎn)業(yè)工人的則其子代低出生體重風(fēng)險要高出50%［112］。也有研究指出孕期體力活動與新生兒出生體重?zé)o顯著關(guān)聯(lián)［117］，Lokey的研究結(jié)果也有類似結(jié)論［73］。另外，一些系統(tǒng)綜述也分析了孕期體力活動與新生兒出生體重之間的關(guān)系［51，99，120］，由于體力活動的持續(xù)時間、強度和頻率的不同，難有一致性的研究結(jié)果。但是，已有研究主要認為，孕期中小強度且規(guī)律的體力活動可以降低新生兒極端出生體重的風(fēng)險［63，90，99］。Barakat在一項隨機對照試驗后指出，孕中期和孕晚期進行小強度的抗阻訓(xùn)練（每周3次，每次30～40 min）對新生兒的出生體重和整體健康沒有負面影響，運動干預(yù)可減少孕前母體體重過大對新生兒出生體重的不利影響［13］；此外，Jukic等也同樣證實，較大強度的閑暇體力活動能降低早產(chǎn)的風(fēng)險［63］。孕期規(guī)律的體力活動導(dǎo)致胎兒出生體重良性發(fā)展的機制主要是由于胎盤功能能力的增加，通過增加胎盤表面積，改善血流量來適當(dāng)?shù)卦黾訝I養(yǎng)物質(zhì)，以達到灌注平衡［43］。有趣的是，與人類的研究結(jié)果相仿，健康的嚙齒動物在孕期進行中小強度運動干預(yù)后，與非運動組比較，出生體重?zé)o統(tǒng)計學(xué)意義［107］。Monteiro等發(fā)現(xiàn)，與運動相比，飲食是子代出生體重的決定因素［84］。上述隊列研究的局限之處就是未有對孕婦的膳食進行控制，其研究人群也主要是健康人群。在以后的研究中，應(yīng)特別注意遺傳、營養(yǎng)等混雜因素的控制，及開展多群體、多樣本的隊列對照和干預(yù)性研究，這對于挖掘孕期體力活動與子代出生體重的關(guān)聯(lián)顯得意義非凡。

2.1.3 孕期體力活動與分娩方式

1985年以來，國際醫(yī)療衛(wèi)生界認為剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在10%～15%。近幾十年，在世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩穩(wěn)步增長，雖然由于醫(yī)學(xué)手段的進步，剖宮產(chǎn)較之前更為安全，但其仍舊是侵入式的手術(shù)，短期的風(fēng)險包括感染、血栓栓塞和大出血，甚至危及生命；長期的風(fēng)險可能在實施剖宮產(chǎn)很多年后才會顯現(xiàn)。2014年10月，WHO對剖宮產(chǎn)進行了再一次的申明：“在無相應(yīng)的醫(yī)學(xué)指征下，應(yīng)該限制使用剖宮分娩。” 最近，著名醫(yī)學(xué)雜志Lencet刊文，報告中國的剖宮產(chǎn)率由1978—1985年的2.0%上升至2014年的55%［134］。因此，采用必要的措施來降低剖宮產(chǎn)率顯得尤為重要。孕期體力活動對分娩方式的影響主要是對剖宮產(chǎn)率的關(guān)注。Domenjoz等通過對16個隨機對照試驗中3 359名孕婦的Meta分析，發(fā)現(xiàn)孕期完善的體力活動計劃使剖宮產(chǎn)率風(fēng)險降低15%［34］；另一項800人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與孕期開展規(guī)律運動的產(chǎn)婦相比，久坐的人群剖宮產(chǎn)風(fēng)險增加了4倍［55］；此外，已有研究也對孕期中等強度的運動可以減少剖宮產(chǎn)率風(fēng)險予以了證實［17，121，128］，其機理可能與孕期運動可以增加羊水指數(shù)，減少孕婦的水腫［110］，減弱下背痛的強度［44］，增加盆底肌群的力量［86］及運動能力增強有關(guān)［113］。另外，還有研究涉及孕期體力活動對產(chǎn)程時間的影響［67，73］：Kondo等認為，孕晚期的體力活動對縮短產(chǎn)程時間具有積極的意義［67］；Lokey的系統(tǒng)綜述則對比了久坐與孕期體力活動活躍者，發(fā)現(xiàn)兩者對產(chǎn)程的影響不具有統(tǒng)計學(xué)意義［73］。孕期體力活動可以增強人體核心肌群的肌力，增強腹內(nèi)壓，但對于是否有利于縮短分娩進程，相關(guān)研究較少，尚無一致性結(jié)論，還有待進一步的求證。

2.1.4 孕期體力活動與母體體重

母體的肥胖或孕期GWG都已證實對妊娠結(jié)局有不利的影響，如，高血壓、妊娠期糖尿病、先兆子癇、圍產(chǎn)期死亡、巨大兒和分娩困難等［46］。此外，與正常BMI值女性相比，孕前肥胖或超重的婦女具有更大的流產(chǎn)風(fēng)險，因此，為了提高成功懷孕的概率，建議在備孕期體重控制在最佳范圍［132］。WHO曾把受孕至幼兒2周歲這1 000天的發(fā)展歷程確定為未來疾病風(fēng)險的關(guān)鍵時期［100］。Drake和Walker認為：這種“代際效應(yīng)”是由于母親和孩子之間某些特有的遺傳片段表示出共同的屬性［37］，而肥胖患者不良的代謝改變了子宮內(nèi)環(huán)境，從而影響了子代的健康。此外，肥胖孕婦由于胰島素的抵抗作用，使得宮內(nèi)胎兒營養(yǎng)素可用性增加［69］。孕前BMI與孕后體重的增加幅度可以有效地預(yù)測子代的出生體重［33］。孕期規(guī)律的體力活動可以有效降低孕期GWG，以及產(chǎn)后的肥胖［24，104］。Olson在紐約的一項前瞻性研究調(diào)查了孕期的體力活動行為、營養(yǎng)攝入、母乳喂養(yǎng)及相關(guān)的社會學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)孕期體力活動不活躍與GWG存在高相關(guān)［95］。Jiang的研究也獲得了同樣的結(jié)果：孕期體力活動水平與孕期體重增長呈負相關(guān)，與活躍組（＞10 000步/天）相比，久坐組（＜5 000步/天）在最后3個月的妊娠期中，體重多增加了1.45 kg（占GWG的8%）［62］。

2.2 孕期體力活動與子代長遠健康

孕期規(guī)律的體力活動不僅短期內(nèi)正面影響胎兒的健康，而且在子代長期的生長發(fā)育過程中都具有一定的積極意義。許多孕期環(huán)境應(yīng)激的改變都可以通過表觀遺傳修飾而影響子代［22］。運動被認為是一種有機體的應(yīng)激，孕期體力活動誘導(dǎo)的圍產(chǎn)期編程具有長久的表觀遺傳修飾作用［71］。同時，運動表觀遺傳學(xué)認為，可以通過急性運動修飾表觀基因組（如，通過DNA甲基化）達到短期調(diào)控目的（如，RNA表達）［22］。Laker等在C57小鼠中證實了鼠類孕期運動可以改變后代的表觀基因組，妊娠期母體運動減少了高脂飲食誘導(dǎo)的PGC-1α高甲基化，并改善了子代在9月齡時的相關(guān)代謝功能障礙［70］。

此外，May等發(fā)現(xiàn)，孕期進行有氧運動干預(yù)可以通過減少胎兒靜息心率和增加HR儲備來積極地影響胎兒血流動力學(xué)［80］。孕期運動可能在孕中期和孕晚期影響胎兒自主神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，從而影響胎兒HR［80］。因此，孕期運動可能是子代改善心血管健康最早的干預(yù)措施。前瞻性的隊列研究發(fā)現(xiàn)，母親孕期的體力活動與孩子15歲后心血管健康存在相關(guān)性，但把可能產(chǎn)生的混雜因素進行校正后，這種相關(guān)性也隨之消失了［83］。事實上，僅憑這一些研究還不足以推斷孕期體力活動對子代的心血管健康存在長遠的影響，后續(xù)的長年跟蹤性研究中眾多干擾因素的控制就顯得格外的重要。

Clapp通過對5歲孩子的一般智力、語言能力、入學(xué)準(zhǔn)備技能、運動表現(xiàn)和感知運動技能5項神經(jīng)發(fā)育特征進行評估，發(fā)現(xiàn)孕期體力活動活躍者與對照組相比，其子代一般智力和語言能力2項指標(biāo)具有更高的分數(shù)［25］。Polanska的研究也具有類似的結(jié)果［102］：發(fā)現(xiàn)孕期體力活動符合推薦量的母親，其孩子在2歲時，語言能力發(fā)展迅速。這一定程度上也印證了產(chǎn)前的體力活動對子代的積極效果具有長久性。相比之下，另外一個縱向研究指出［64］，產(chǎn)前體力活動對子代語言能力的影響不具有永久性，他們認為這種語言能力的優(yōu)勢在38個月后就消失。因此，關(guān)于孕期體力活動行為及其子代神經(jīng)發(fā)育的研究還未有統(tǒng)一的定論。

還有研究涉及了孕期運動對子代心理和神經(jīng)疾患的影響。Tuovinen發(fā)現(xiàn)，孕期母體高血壓，子代在70歲后精神和心理障礙的風(fēng)險增加［130］；芬蘭一項為期11.5年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，孕期有高血壓征象的母親，其子代輕度認知障礙的風(fēng)險性增加［61］。也有不少研究證實了孕期體力活動對母親的產(chǎn)前抑郁具有一定的積極調(diào)解作用，這種調(diào)節(jié)機制也影響子代［115，131］。這種間接的保護機制似乎可以認為產(chǎn)前運動能在一定程度上降低子代神經(jīng)發(fā)育和精神疾患的風(fēng)險。

近日，Leite指出，母體肥胖對子代的健康影響具有“滯后效應(yīng)”［71］。Mourtakos研究報道了8歲兒童的肥胖指數(shù)與母親孕期的生活習(xí)慣具有相關(guān)性［88］。因此，孕期健康飲食與活躍的體力活動是預(yù)防“兩代”肥胖風(fēng)險的重要途徑，可使得這種代際間的肥胖遺傳風(fēng)險得到有效的防控。人類孕前和圍產(chǎn)期的運動對降低子代成年后糖尿病和心血管疾病風(fēng)險具有重要的意義［72，132］。

關(guān)于母體孕期體力活動對子代出生后乃至長期的積極健康效益的文獻報道仍然有限。直到現(xiàn)在，這些研究還沒有徹底地澄清這些變化的觸發(fā)機制，使得產(chǎn)前體力活動和子代的健康聯(lián)系還存在某些不確定性。孕期運動跟大多數(shù)的應(yīng)激物一樣，會對子代的表觀基因組產(chǎn)生劑量反應(yīng)，即高劑量的負效應(yīng)。現(xiàn)階段還缺少相關(guān)孕期體力活動對子代表觀遺傳影響劑量和效應(yīng)的研究。

2.3 孕期體力活動與母體健康

積極的生活方式被認為是孕期健康促進的重要因素。健康相關(guān)生活質(zhì)量（Health-related quality of life，HRQoL）是一種自我健康狀況的評估，包括了身體、精神和社會適應(yīng)等層面［66］?？傮w而言，孕期的HRQoL呈現(xiàn)下降的趨勢，產(chǎn)前情緒變化、焦慮和疲勞等都通常負面地影響著HRQoL［21，32，103］。研究顯示，孕期生活質(zhì)量的下降與較低水平的身體活動有關(guān)［12，59，126］，有良好運動習(xí)慣的孕婦在孕早期和孕中期焦慮、特異性壓力都顯著減少［30］。Arizabaleta設(shè)計了一項為期3個月的孕期有氧運動干預(yù)，整個過程包括步行10 min、有氧運動30 min、拉伸10 min和放松10 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組HRQoL有了顯著的改善［85］。

產(chǎn)前的抑郁癥狀包括睡眠質(zhì)量下降、心情悲傷、運動興趣喪失、決策困難、煩躁不安和飲食習(xí)慣的改變等［32］，而同樣的癥狀也有可能出現(xiàn)在產(chǎn)后，這類癥狀統(tǒng)稱為產(chǎn)前或產(chǎn)后抑郁癥（Prepartum or Postpartum depression，PPD）。近年來，越來越多的研究開始關(guān)注產(chǎn)前情緒障礙。圍產(chǎn)期規(guī)律的體力活動有助于產(chǎn)婦緩解壓力，提高自我效能感和愉悅身心。Padmapriya 等最近一項對中國、馬來西亞和印度女性孕期抑郁癥狀進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在1 144例孕婦中，產(chǎn)前有抑郁傾向的占7.3%，而有焦慮癥和嚴(yán)重焦慮癥狀的則占了46.1%，進一步研究發(fā)現(xiàn)，孕期久坐行為與抑郁、焦慮具有一定關(guān)聯(lián)性［98］；其他一項涉及141名孕婦的調(diào)查研究，其結(jié)論也與之類似［75］。孕期婦女的生理結(jié)構(gòu)和激素變化可能會改變身體活動行為和睡眠質(zhì)量，而這兩者對胎兒的分娩方式都有一定影響。Tsai使用體力活動量表和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）分別評估體力活動相關(guān)能量消耗和睡眠質(zhì)量，通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)睡眠質(zhì)量“差”時，剖腹產(chǎn)相對概率提高到1.22（95%CI = 1.01～1.48），相比之下，體力活動上升時，這種風(fēng)險下降至0.76（95%CI = 0.60～0.97）［129］。不同的是，Borodulin［16］和Loprinzi［74］研究結(jié)果認為，睡眠質(zhì)量和孕期體力活動之間關(guān)聯(lián)較小。研究結(jié)論不一致有可能與各研究隊列中運動形式與運動強度的不同及其他因素有關(guān)。

在維持足夠營養(yǎng)素攝入的基礎(chǔ)上，產(chǎn)后適量的體力活動對母乳的營養(yǎng)成分和分泌量不會產(chǎn)生不良的影響［31］。研究人員建議，在哺乳后進行運動或者運動后1 h再進行哺乳，哺乳的熱量消耗約為每天600 kcal［31］。另一方面，產(chǎn)后的體重滯留非常多見，高達20%的初產(chǎn)婦產(chǎn)后1年體重仍滯留5 kg以上，導(dǎo)致長期的健康風(fēng)險增加［132］。Lim的一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，運動干預(yù)對產(chǎn)后體重的降低具有顯著性的意義［72］；更多的研究則顯示，強化膳食管理聯(lián)合更多積極地運動干預(yù)才能對產(chǎn)后的體重調(diào)節(jié)起到根本的作用［9，93］。

2.4 孕期體力活動的科學(xué)測量與評估

準(zhǔn)確地測量與評價對孕期體力活動的科學(xué)干預(yù)來講顯得尤為重要。計步器與加速度計常被用來客觀記錄各類人群的體力活動［19］。孕期體力活動一般都以步行為主，研究認為，計步器可以作為量化孕婦體力活動的主要儀器［27］。對于非孕人群通常使用雙標(biāo)水法（Doubly labelled water，DLW）作為評價“金標(biāo)準(zhǔn)”，但作為孕婦這一特殊人群則常用加速度計來代替［56］。Chasan-Taber利用加速度計驗證了妊娠不同階段體力活動問卷的有效性［23］；McParlin同樣利用加速度計和量表對BMI≥25 kg/m2的孕期肥胖和超重人群進行了體力活動測量［82］。然而，Shepherd指出，肥胖者大量的腹部脂肪組織可以緩沖儀器的垂直加速度，這又恰恰是記錄體力活動所必需的［119］，因而會一定程度上造成測試誤差。孕期腹內(nèi)由于胎兒和羊水的緣故可能對孕婦體力活動的監(jiān)測精度也會有相似的影響［27］。隨著妊娠的發(fā)展，生物力學(xué)和解剖學(xué)等因素的改變，通常妊娠中期后導(dǎo)致步態(tài)和步速的變化，這些改變會不會影響加速度計測量誤差，也是值得我們?nèi)ヲ炞C的。

體力活動日記可以較為準(zhǔn)確地收集孕婦一天中的全部體力活動及各體力活動的具體情況，其優(yōu)點是能比較準(zhǔn)確的反映體力活動水平，其缺點是信息量較大，需要花費較多的時間和精力去進行記錄，該方法不適宜大樣本的調(diào)查。在孕期體力活動的大樣本流行病學(xué)調(diào)查中，通常用量表的形式進行體力活動測量與評估［76，137］?，F(xiàn)階段的體力活動量表大多已在孕婦人群中進行過信效度檢驗（表1）。各量表需要回答問題的數(shù)量不一，且評估體力活動的種類也存在差異，如，Godin的閑暇性體力活動問卷（Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire，GLTEQ）只需簡單回答3個問題，而孕期體力活動問卷（Pregnancy physical activity questionnaire，PPAQ）則需要填寫36個條目，對其總體體力活動水平和各分項都有涉及。量表的局限主要是存在主觀偏倚或者回憶偏倚，有研究認為，自我報告的形式通常存在對客觀體力活動水平的低估［14］。

表1 部分體力活動量表匯總Table 1List of Partial Physical Activity Scale

使用HR表評估孕期體力活動也有一定的局限性，因為妊娠期間的HR變化較為多見，且除體力活動外可能還受到其他暴露因素的影響［35］。理想的孕婦人群體力活動測量方法應(yīng)該具有準(zhǔn)確、客觀、簡便易行、低成本、無干擾、易于被接受、可以記錄體力活動的細節(jié)、可以在人群中大規(guī)模應(yīng)用等特點。但目前還沒有一種理想的方法可以進行精確的測量?，F(xiàn)階段，關(guān)于孕期體力活動的評估更多的是聯(lián)合運用體力活動日記、問卷和客觀測量等多種評估手段［108］。如何在孕期能夠準(zhǔn)確地測量總體力活動水平、持續(xù)時間、運動強度和頻率，同時又能區(qū)分出家務(wù)性、職業(yè)性、交通性與閑暇性體力活動的界定是現(xiàn)在測量與評價的關(guān)鍵所在。隨著新技術(shù)的不斷更新和可穿戴式裝備使用，將有助于研究人員更準(zhǔn)確地闡明體力活動作為孕期/前暴露因素與健康促進結(jié)果之間的劑量與效應(yīng)關(guān)系。

2.5 孕期體力活動的影響因素

基于社會生態(tài)學(xué)模型分析影響孕期體力活動因素的研究近些年逐漸得到國外學(xué)者關(guān)注（圖1）。已有研究利用內(nèi)在層次的理論來解釋影響孕期體力活動相關(guān)的因素。這些理論包括計劃行為理論（Theory of Planned Behavior）［36］、健康信念模式（Health Belief Model）［41，125］、生物整合理論（Organismic Integration Theory）［45］及來源于社會認知模型（Social cognitive theory）［29］中的自我效能結(jié)構(gòu)。

圖1 孕期體力活動的多維影響因素Figure 1.Multilevel Determinants of Prenatal Physical Activity

健康行為理論來源于內(nèi)在層次，有研究指向孕期體力活動的主觀感知受益，包括：可以改善母體和子代的健康、產(chǎn)后減肥等［49，91］。除此以外，還有研究對阻礙孕期體力活動內(nèi)心行為進行了分析，包括認為運動會引起疲勞、疼痛及孕期身體功能特異性障礙等［57］。自我效能是孕期體力活動行為重要的促進部分。一項研究將自我效能視為兩個獨立的結(jié)構(gòu)，即自我效能障礙（克服運動障礙的信心）及自我效能促進（運動能力的信心）［125］。Cramp和Bray報道，自我效能是孕期體力活動行為主要的預(yù)測因素［29］。另外，Zahra一份最近的研究認為，孕期體力活動水平與其受教育水平和工作狀態(tài)存在顯著相關(guān)［136］。

影響孕期體力活動的人際理論研究較少，但作為孕婦積極生活方式的支持方，在人際關(guān)系層面進行深入剖析也具有一定的意義。研究者認為，孕期健康護理者（醫(yī)護人員）是體力活動支持的重要來源［125］。然而，另一方面家庭成員通常建議孕婦在懷孕期間盡量避免體力活動，因此，家人和朋友的支持對胎兒的保育具有重要的促進作用［40］。此外，另外兩項研究認為，孕期最好有固定的運動伴侶［92，114］。

在懷孕期間，鄰里環(huán)境及政策等也是影響體力活動行為的因素。通常這些因素都是描述性或定性研究，而不作為預(yù)測性的研究［127］。這些因素包括工作沖突、缺乏保育、天氣和氣候的變化、建成環(huán)境安全性及運動健康促進服務(wù)等［29，92，127］。

2.6 我國孕期體力活動研究現(xiàn)狀

國內(nèi)孕期體力活動研究，猶如“風(fēng)聲已到，而水未起”的狀態(tài)，已有研究只是針對孕期體力活動影響某一問題的綜述，如，對妊娠結(jié)局［2，4］、糖尿病預(yù)防的研究［1］，缺少臨床干預(yù)性的研究報道，且具體的生理生化機制研究嚴(yán)重缺乏；研究方法相對滯后，對于日常體力活動的測量與評價也較多局限于計步器或者體力活動日記的形式，還未有應(yīng)用加速度計測量的報道（受到樣本量的限制），相關(guān)孕期體力活動量表的開發(fā)或者國內(nèi)人群應(yīng)用的信、效度檢驗也未有效實施；孕期體力活動研究的領(lǐng)域相對較窄，對于交通性、職業(yè)性、閑暇性的體力活動的區(qū)分度不高。

近幾年，國家社科基金指南（體育類）中已經(jīng)明確將我國婦女體育健康干預(yù)的研究列為重點研究領(lǐng)域，但對于孕期這一人群的研究仿若“猶抱琵琶半遮面”。研究成果匱乏的同時，我國也普遍存在孕期體力活動不足，孕婦認知觀念偏離、意識薄弱的現(xiàn)象［3］。究其原因有多個方面，主要是傳統(tǒng)孕期養(yǎng)生理念與國際社會孕期體力活動推薦產(chǎn)生偏離。

3 孕期體力活動與健康促進的未來研究展望

雖然近些年對孕期體力活動行為的影響因素研究取得了長足進步，但某些心理活動和動機影響孕婦體力活動自我效能的機制還未得到充分證實，有必要在理論層面上把握產(chǎn)前體力活動心理、行為及相關(guān)生物學(xué)決定因素之間的相互作用，以便更好地開展干預(yù)措施。隨著健康生態(tài)學(xué)模型的興起，環(huán)境因素，尤其是建成環(huán)境（人造環(huán)境）對個體體力活動行為的影響機制，已成為運動健康促進領(lǐng)域的研究熱點。有關(guān)影響女性孕期體力活動的戶外環(huán)境要素分析，不同孕期階段對戶外環(huán)境感知偏好及戶外環(huán)境對孕期體力活動的作用機制的研究，現(xiàn)階段國內(nèi)、外還近乎空白，特別缺乏基于社會調(diào)查數(shù)據(jù)、邏輯演繹定量分析的機理性和系統(tǒng)性的研究。嘗試從體育學(xué)、社會心理學(xué)和環(huán)境行為學(xué)相結(jié)合的視角，在充分評估女性孕期體力活動行為的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)探究并揭示建成環(huán)境與孕期體力活動行為的交互關(guān)系，并創(chuàng)造性地開發(fā)孕期體力活動相關(guān)建成環(huán)境主管評價工具，嘗試建立適合我國女性生理、心理特征的孕期體力活動推薦量。

已有研究表明，孕期中等強度運動不會對胎兒產(chǎn)生危險，但應(yīng)進一步開展實驗性和干預(yù)性的研究，來充分驗證產(chǎn)前體力活動與健康促進之間劑量與效應(yīng)的關(guān)系，尤其是運動強度對GDM、先兆子癇、子代的生長與發(fā)育之間的聯(lián)系；對于有健康并發(fā)癥風(fēng)險的孕婦，尤其是肥胖患者，還需要更多的循證研究來評估和探索運動強度、持續(xù)時間和體力活動方式的最佳組合。運動風(fēng)險篩查和運動處方制定應(yīng)該更 “精準(zhǔn)化”。在具體實施運動干預(yù)前需要進行嚴(yán)格的風(fēng)險篩查與健康評估，實施過程強化醫(yī)務(wù)監(jiān)督。嘗試在運動生物力學(xué)、運動解剖學(xué)和計算機仿真等領(lǐng)域開展孕期不同階段的步態(tài)研究與健康相關(guān)分析，強化孕期運動的安全篩查和健康評估。

未來應(yīng)致力于提高孕期體力活動測量的準(zhǔn)確性和實用性，更加科學(xué)合理地評估體力活動方式、運動強度及持續(xù)時間。雖然一些體力活動自我報告（量表）被證實具有一定的有效性和可靠性，但這些工具還是存在回憶偏倚的特性，所以，加強對孕期體力活動客觀監(jiān)測方法及可穿戴裝備的研發(fā)已時不我待。

“健康與疾病發(fā)育起源學(xué)說”（Developmental Origins of Health and Disease，DOHaD）表明，嬰兒發(fā)育受到諸多因素的影響，包括遺傳學(xué)、行為學(xué)、心理學(xué)和環(huán)境因素等方面。如果生命在發(fā)育過程的早期（包括胎兒和嬰幼兒時期）經(jīng)歷不利因素（子宮胎盤功能不良，營養(yǎng)不良等），將會增加其成年后患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的發(fā)病概率，這種影響甚至?xí)掷m(xù)好幾代人。因而，產(chǎn)前體力活動與孕期久坐行為對胎兒健康的不利影響，以及急性運動或長期運動對子代的表觀遺傳機制也是未來該領(lǐng)域研究的焦點所在。

低氧暴露或高原訓(xùn)練通常能使機體產(chǎn)生一系列的適應(yīng)，從而提高運動能力。新生兒短暫性缺氧是神經(jīng)元損傷的主要原因，通常導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，研究者利用不同的動物模型探討了生命初期的缺氧機制。Akhavan經(jīng)動物實驗發(fā)現(xiàn)，孕期母鼠自主跑輪運動增加了子代海馬神經(jīng)元和血管的數(shù)量，對產(chǎn)后的輕度缺氧暴露具有一定的保護作用［8］；最近一項對459名孕婦的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常性開展高原旅行和孕期鍛煉的人群，具有較低的孕期并發(fā)癥風(fēng)險［65］；Dux的研究發(fā)現(xiàn)，低氧運動后大鼠血腦屏障超微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理性的變化［38］；Entin和Coff i n對孕期在不同海拔高度的運動及生理表現(xiàn)進行了研究，建議當(dāng)海拔超過1 600 m時，孕期運動應(yīng)該采取相對保守的態(tài)度［39］。關(guān)于低氧或高原暴露對孕期健康影響的研究結(jié)論存在不一致性，倫理學(xué)因素也限制了該領(lǐng)域的干預(yù)性研究。高海拔地區(qū)孕期運動保健建議，高原或低氧暴露對子代的影響及世居高原群體的大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯得意義斐然。

4 結(jié)語

在過去的幾十年，國外孕期體力活動與健康促進領(lǐng)域的研究呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，內(nèi)容也由孕期體力活動對妊娠結(jié)局的關(guān)注，逐漸過渡到對慢性疾病長遠影響的研究上來。對國內(nèi)運動科學(xué)領(lǐng)域而言，這還是一個嶄新的研究視野。由于研究人群的特殊性和其他多方面的原因，國內(nèi)對該領(lǐng)域研究還未有充分的挖掘。關(guān)于孕期體力活動對表觀遺傳、基因多態(tài)性、慢病的調(diào)控機制以及產(chǎn)后運動對糖脂代謝轉(zhuǎn)歸等領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究還需繼續(xù)深入。此外，社會生態(tài)學(xué)理論視角下對孕期體力活動自我效能促進的研究也方興未艾。相信在不久的將來，孕期體力活動與健康促進領(lǐng)域的研究成果將會呈現(xiàn)幾何式增長。在“醫(yī)體結(jié)合”的時代背景下，體育學(xué)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會心理學(xué)等多學(xué)科的交叉融合也是該領(lǐng)域研究團隊組建的必然之路。

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Physical Activity and Health Promotion during Pregnancy: The Past, Present and Future

ZHU Xiao-feng1，2，MA Yun2，LU Yue1

This paper summarizes the historical development and research status of physical activities and health promotion at home and abroad during the pregnancy. The recommendations of the international community on physical activities during pregnancy have made considerable progress after three decades of development，from the initial strict restrictions on the type，intensity and duration of exercise，to the recognition of the feasibility of high-intensity aerobic exercises and then to the recent appeal of the“ precise” pregnancy physical activities as an era of the developmental context. The study suggests that physical activities during pregnancy have a positive effect on the long-term health of pregnancy outcomes，offspring and mothers，and moderate intensity physical activities have a lower risk of complications during pregnancy. Based on this precondition，conclusion and induction regarding the future research trends of physical activities and health promotion during pregnancy are offered in this paper. Through the intervention experiment，the collection of large samples，and long-term epidemiological investigation，this dissertation clari fi es the physical activities，epigenetic mechanism during pregnancy，and the physical and biological mechanisms of chronic disease prevention. With the help of physical education and perinatal medication，social psychology，environmental behavior and other disciplines can enhance the self-ef fi cacy of physical activity during pregnancy through multi- fi eld cross and cooperation. The method of combining the subjective and objective epidemiology is the main direction of measuring the physical activities in the future，and the method should be more accurate and practical. Developing the recommended physical activities suitable for the China’s national conditions is conducive to enhance the overall health of the people，and is of positive meaning for the national health promotion.

pregnancy；physical activity；preeclampsia；health promotion；epigenetic；built environment；sedentary behavior

G806

A

2017-04-18；

2017-08-04

嘉興市科技計劃項目（2017AY33078）； “十二五”國家科技支撐計劃項目（2012BAK21B02-03）。

朱小烽，男，講師，在讀博士研究生，主要研究方向為婦幼體力活動與健康促進，Tel：（0573）85564821，E-mail：zhuxiaofeng102@126.com；馬云，女，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要研究方向為運動醫(yī)務(wù)監(jiān)督，E-mail：tiyuyiyuan_my @163.com；陸躍，男，副教授，主要研究方向為體力活動與健康促進。

1.嘉興學(xué)院 師范學(xué)院，浙江 嘉興 314200；2.國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所，北京 100061

1.Jiaxing University，Jiaxing 314200，China；2.National Research Institate of Sport Medicine，Beijing 100061，China.