林曉智 翁治委 陸澤楷 謝卓庭 周少虎

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科（廣東廣州 510405）

中藥聯(lián)合地奧司明治療輕中度精索靜脈曲張合并精子質(zhì)量異常的臨床觀察

林曉智 翁治委 陸澤楷 謝卓庭 周少虎

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科（廣東廣州 510405）

精索靜脈曲張（varcocele, VC）是男性常見的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，也是導(dǎo)致男性不育的重要原因之一。VC的患病率根據(jù)評價方法不同而有所不同，在普通男性人群中患病率約10%～15%，在原發(fā)性男性不育中為30%～40%，在繼發(fā)性男性不育中為69%～81%[1,2]，精液異常男性中約占 25.4%[3]。

徐福松[4]認(rèn)為VC引起的不育癥，其發(fā)病多因肝腎不足、氣滯血瘀，由于各種因素導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，阻于脈絡(luò)為患；而周少虎等[5]提倡男科病“從瘀論治”，治療以活血化瘀為主。故本研究中藥治法以益腎活血為主擬方，并觀察地奧司明片單獨或聯(lián)合治療輕中度VC合并精液質(zhì)量異常的療效，對比其差異性，旨在為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年6月至2016年5月我院門診就診的60例輕中度VC伴精液質(zhì)量異常的患者作為研究對象，年齡23～44歲，平均年齡（30.90±4.44）歲。根據(jù)隨機數(shù)字法將60名患者分為聯(lián)合用藥組、地奧司明組和中藥組，每組20例。聯(lián)合用藥組年齡23～38歲，平均（30.68±3.99）歲；地奧司明組年齡25～44歲，平均（31.00±4.01）歲；中藥組年齡25～42歲，平均（31.00±5.4）歲。3組患者在年齡、治療前精子濃度、前向運動（PR）精子比例和精子形態(tài)正常率上，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

VC的診斷參照《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》標(biāo)準(zhǔn)[6]。精子質(zhì)量參照第五版WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》的標(biāo)準(zhǔn)制定[7]。

三、入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）成年男性，年齡22～45歲；（2）亞臨床型及Ⅰ～Ⅱ級的精索靜脈曲張患者；（3）少精子癥和（或）弱精子癥和（或）畸形精子癥患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無精子癥或極少精子癥；（2）腎腫瘤、腹膜后占位等疾??；（3）精神病患者；（4）合并嚴(yán)重心臟、腎臟、肝臟等臟器疾??；（5）遺傳性疾??；（6）長期大量吸煙、飲酒或長期接觸有毒化學(xué)物；（7）Ⅲ度VC患者；（8）無法配合治療或隨訪者。

四、治療方法

1. 地奧司明組：予以地奧司明（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20058471）治療2片（900mg）/次，2次/d，90d為1個療程。

2. 中藥組：以益腎活血法，自擬益腎活血方：升麻、當(dāng)歸、茺蔚子、炙甘草各10g，王不留行、莪術(shù)、川芎、槐花、牛膝、延胡索、皂角刺、丹參、白芍、郁金各15g，鱉甲30g。每日一劑，水煎取汁300mL，分2次溫服，90d為1個療程。

3. 聯(lián)合用藥（地奧司明+中藥）組：予以地奧司明2片（900mg）/次，2次/d；加益腎活血方，每日一劑，水煎取汁300mL，分2次溫服，90d為1個療程。

五、觀察指標(biāo)和統(tǒng)計學(xué)方法

1. 通過CASA精液檢查觀察3組患者治療前、治療45d和治療90d后精液參數(shù)的變化。比較3組患者治療90d后精子濃度、PR精子比例、精子形態(tài)正常率的變化情況。

2. 統(tǒng)計學(xué)方法：通過IBM SPSS Statistics 22統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

聯(lián)合用藥組1例患者治療期間女方懷孕，拒絕繼續(xù)治療及檢查，故該組最終統(tǒng)計病例數(shù)為19例。其余兩組各20例患者均完成治療過程并復(fù)查精液CASA。

治療后3組精子濃度都有不同程度的改善，與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，聯(lián)合用藥組與地奧司明組治療前后精子濃度差值顯著高于中藥組（P＜0.05，見表1）。3組PR精子比例治療后也有提高，與治療前比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且聯(lián)合用藥組治療前后差值顯著高于地奧司明組和中藥組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。3組治療后精子形態(tài)正常率均較治療前改善，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但3組間改善程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。3組靜息狀態(tài)下精索靜脈管徑治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4），僅地奧司明組在治療后Valsalva試驗時精索靜脈管徑的縮小具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但聯(lián)合用藥組及地奧司明組在靜息時及Valsalva試驗時治療前后靜脈管徑差值顯著高于中藥組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表1 精子濃度治療前后對比（×106/mL）

表2 PR精子比例治療前后對比（%）

表3 精子形態(tài)正常率治療前后對比（%）

表4 靜息狀態(tài)下精索靜脈管徑治療前后對比（%）

表5 Valsalva試驗時精索靜脈管徑治療前后對比（%）

討 論

精索靜脈曲張是男性不育癥的病因之一，其作用機制較為復(fù)雜。近年來各國學(xué)者對此進行了大量研究，精索靜脈曲張影響精液質(zhì)量的途徑有[8,9]：睪丸局部高溫、微循環(huán)障礙和組織缺氧、血管活性物質(zhì)返流、氧自由基損傷、NO機制、生殖激素紊亂、細(xì)胞過度凋亡、自身免疫等。

臨床上，伴有陰囊墜脹不適、精液質(zhì)量異常及不育病史的VC張患者多主張采取手術(shù)治療[10]。然而，采用手術(shù)治療后的VC患者易出現(xiàn)陰囊水腫等并發(fā)癥[11]。因此，針對精液質(zhì)量異常及不育病史的VC患者，如能通過藥物手段改善其精液質(zhì)量促使女方懷孕，從而使輕-中度VC患者避免手術(shù)，可以作為臨床治療VC的首選方案。

從中醫(yī)角度上看，VC屬中醫(yī)學(xué)“筋瘤”范疇，是由于先天稟賦不足或后天生活不節(jié)等各種因素導(dǎo)致氣血不暢，瘀血內(nèi)停，阻于脈絡(luò)而為患，合并精液異常者多伴腎虛，故中藥治療以益腎活血為法辯證施藥。本研究中采用我院周少虎教授自擬益腎活血方，組成如下：升麻、當(dāng)歸、茺蔚子、炙甘草各10g，王不留行、莪術(shù)、川芎、槐花、牛膝、延胡索、皂角刺、丹參、白芍、郁金各15g、鱉甲30g。方中王不留行、當(dāng)歸、茺蔚子、丹參補血活血通經(jīng)，莪術(shù)、川芎、牛膝、延胡索、郁金活血化瘀止痛，鱉甲滋腎潛陽散結(jié)，槐花涼血滋陰，升麻升陽舉陷，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛，炙甘草調(diào)和諸藥，上述各藥共奏益腎活血、通絡(luò)止痛之效。

地奧司明，屬于一種微粒化的黃酮類活性藥物，主要用于治療慢性靜脈功能不全引起的疾病如靜脈曲張、下肢潰瘍、痔瘡等。該藥可促進淋巴回流，降低毛細(xì)血管通透性，改善血管功能，以改善微循環(huán)。并可減少黏附分子在白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表面的表達(dá)，抑制白細(xì)胞和血管內(nèi)皮的相互作用，并減少炎癥因子IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α的合成及促進抗炎細(xì)胞因子IL-10的釋放，以抑制炎癥的產(chǎn)生和進展[12]。因此有效改善VC導(dǎo)致的睪丸血流灌注減少，通過促進血液回流降低陰囊局部溫度以致減少有毒代謝物反流，從而改善了睪丸的生精功能。地奧司明目前已是靜脈曲張的一線用藥，馬瑞[13]的研究發(fā)現(xiàn)VC患者術(shù)后服用地奧司明可有效且快速的縮小精索靜脈的內(nèi)徑，并降低術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。

從本研究的結(jié)果可見，3組治療后在改善VC伴有精子質(zhì)量異?；颊叩母黜椌簠?shù)均有效，而中藥及地奧司明聯(lián)合用藥的作用優(yōu)于單獨使用中藥或單獨使用地奧司明，且運用地奧司明的兩組改善精索靜脈內(nèi)徑的作用效果明顯優(yōu)于單獨使用中藥?？烧J(rèn)為聯(lián)合用藥有助于提高患者的受孕機會。但3組在改善精子形態(tài)正常率方面無明顯差異。我們認(rèn)為雖然本文研究結(jié)果表明地奧司明在改善精索靜脈管徑上效果明顯，但考慮精索靜脈曲張病變由長時間形成，3個月治療難以明顯改善靜脈管徑情況，故仍需更長療程的進一步實驗以明確地奧司明改善精索靜脈曲張的作用。

綜上所述，益腎活血中藥聯(lián)合地奧司明治療伴有精液質(zhì)量異常的輕中度VC患者療效顯著，可有效改善患者各項精液參數(shù)，而且改善精索靜脈曲張的程度，適宜于臨床推廣應(yīng)用。

精索靜脈曲張; 地奧司明; 中藥; 精子

1 Kursh ED. What is the incidence of varicocele in a fertile population? Fertil Steril 1987; 48(3):510-511

2 Sabanegh E AA. Male infertility. In:Wein AJ KL, Novick AC. editor. 10th ed. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: Saunders, 2012: 636-637

3 The infuence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril 1992; 57(6): 1289-1293

4 徐福松. 男科臨癥指要. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 193

5 周少虎, 謝建興.男科病從瘀論治的臨床運用. 新中醫(yī)2007; 39(9): 97-98

6 精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識. 中華男科學(xué)雜志 2015; 21(11): 1035-1042

7 谷翊群, 陳振文, 盧文紅, 等譯. 人類精液檢查與處理實驗室手冊. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 16-86

8 劉應(yīng)清, 馬成民. 精索靜脈曲張的病因?qū)W研究進展. 山東醫(yī)藥 2009; 49(10): 115-116

9 阮衍泰, 部亮, 徐元誠. 精索靜脈曲張致男性不育的機制研究. 中國男科學(xué)雜志 2010; 24(12): 66-69

10 Kass EJ. The adolescent varicocele:treatment and outcome. Curr Urol Rep 2002; 3(2): 100-106

11 魏欣宇. 地奧司明治療改良palomo術(shù)后陰囊水腫療效觀察. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志 2014; 23(9): 981-982

12 Shoab SS, Porter JB, Scurr JH, et al. Effect of oral micronized purified flavonoid fraction treatment on leukocyte adhesion molecule expression in patients with chronic venous disease:a pilot study. J Vasc Surg 2000; 31(3): 456-461

13 馬瑞. 地奧司明對精索靜脈曲張患者精索靜脈內(nèi)徑改變臨床觀察. 陜西醫(yī)學(xué)雜志 2015; 44(11): 1535-1537

（2017-01-10收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.03.013

R 697.24