李廣章蔣召芹劉志新

“錨定法”單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)在多節(jié)段脊髓型頸椎病的應(yīng)用和療效分析

李廣章1蔣召芹2劉志新1

目的探討“錨定法”單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效。方法選擇2014年6月～2015年5月來(lái)我院就診且符合要求的脊髓型頸椎病患者40例。隨機(jī)分成兩組，常規(guī)組20例患者行C3-7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)，改良組20例患者行“錨定法”單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)，即對(duì)C3-6單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大，對(duì)C7椎板造穹窿減壓，保留了C7棘突。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、神經(jīng)功能改善情況及軸性癥狀發(fā)生率。于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，由獨(dú)立的評(píng)估人員進(jìn)行嚴(yán)格隨訪，對(duì)手術(shù)整體療效行對(duì)比分析研究。結(jié)果改良組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)中并發(fā)癥方面和常規(guī)組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），但改良組的術(shù)后并發(fā)癥明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。根據(jù)術(shù)后隨訪JOA評(píng)分情況可見(jiàn)，和術(shù)前相比，常規(guī)組和改良組情況都得到了明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），但兩組患者在手術(shù)1、3、6、12個(gè)月手術(shù)JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。改良組軸性癥狀的發(fā)生率為20%，明顯低于常規(guī)組的50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。結(jié)論相比常規(guī)的單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)，改良后的術(shù)式一樣有減壓效果，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的同時(shí)又能降低術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率。

“錨定法”單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)；軸性癥狀；脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎病（Cervicalspondylosismyelopathy,CSM）是脊髓壓迫癥之一，主要是脊椎壓迫造成的脊髓功能障礙，占全部頸椎病的10%～15%，嚴(yán)重可致殘[1]。因脊髓被侵襲的節(jié)段不同，患者的臨床表現(xiàn)不盡相同。大多數(shù)患者上肢體多損傷下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路，表現(xiàn)為手無(wú)力，無(wú)法完成精細(xì)動(dòng)作，隨著病情惡化，可能出現(xiàn)手肌肉萎縮。下肢體多出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路異常，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)，步履蹣跚，痙攣步態(tài)。因其改變是漸進(jìn)且不可逆的，所以該病具有起病緩慢，治療效果差的特點(diǎn)。目前藥物和保守治療只能暫時(shí)緩解，所以該病一經(jīng)確診大多采取手術(shù)治療。目前，單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)在治療CSM上效果已在臨床上得到證實(shí)，術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好[2]。但這種固定法的缺陷隨著隨訪時(shí)間的推移也逐漸暴露出來(lái)，譬如頸肩部酸痛、肌肉痙攣等軸性癥狀（Axial symptoms,AS）以及頸椎活動(dòng)度丟失等，其發(fā)生率可達(dá)45%～80%[3]。近年來(lái)各國(guó)脊柱外科醫(yī)生開(kāi)始嘗試使用各種改良術(shù)式以降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，例如：FASTIN錨釘法頸椎單開(kāi)門(mén)椎管成型術(shù)；錨定法并保留C7棘突的單開(kāi)門(mén)頸椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)等[4]。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院申勇教授查閱國(guó)內(nèi)外大量相關(guān)文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)手術(shù)方法并成功應(yīng)用于臨床，即對(duì)單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大，對(duì)C7椎板造穹窿減壓，保留C7棘突，此方法在治療多節(jié)段脊髓型頸椎病方面取得了良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月～2015年5月期間于我院門(mén)診診斷為脊髓型頸椎病的患者40例，男23例，女17例，年齡50～75歲，平均（65.3±2.6）歲，病程2～48個(gè)月，平均（9.7±2.9）個(gè)月。所有患者手術(shù)均由同一醫(yī)師操作，術(shù)后隨訪12個(gè)月?；颊咭话阗Y料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。根據(jù)Excel表格隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：傳統(tǒng)的單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)（傳統(tǒng)組）和錨定法單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)（改良組）；根據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》制定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：具有頸髓損害的臨床表現(xiàn)，如：上肢麻木無(wú)力，下肢行走不穩(wěn)，痙攣等，并且有逐漸加重的趨勢(shì)；CT、MRI提示脊髓退變，病變節(jié)段與臨床表現(xiàn)一致；肌電圖提示頸髓病變，并排除外肌萎縮側(cè)索硬化癥、椎管內(nèi)腫瘤、末梢神經(jīng)炎等疾?。恢辽?個(gè)脊髓節(jié)段受累。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；年齡限制在50～75歲患者；初次治療，未接受其他方式治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他頸椎性疾病，如頸椎型骨折等；有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；頸椎不穩(wěn)或頸椎變直。該研究已征得我院倫理協(xié)會(huì)同意，患者及家屬知情同意并簽字。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

改良組：經(jīng)影像學(xué)資料檢查后，采取頸后入路，充分暴露C3-6椎板、關(guān)節(jié)突及棘突，棘突基底部打孔，使兩側(cè)椎板和小關(guān)節(jié)結(jié)合處成“V”型，選病情較重的一側(cè)為開(kāi)門(mén)側(cè)，另一側(cè)為門(mén)軸側(cè)，在門(mén)軸側(cè)置入Depuy錨釘。錨釘根部絲線經(jīng)同節(jié)段棘突根部的預(yù)穿孔穿過(guò)，開(kāi)門(mén)后拉緊絲線并打結(jié)，使椎板保持在約45°，以椎板咬骨鉗潛行咬除C7部分椎板及間的黃韌帶。用槍鉗去除C7椎下緣、中間的松質(zhì)骨，已達(dá)到減壓的目的。常規(guī)留置引流管，縫合傷口。術(shù)后3天開(kāi)始離床活動(dòng)，術(shù)后患者頸圍領(lǐng)固定2周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用JOA評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，所有的患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12月隨訪時(shí)均進(jìn)行JOA評(píng)分情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)后軸性癥狀情況對(duì)比：根據(jù)曾巖等對(duì)軸性癥狀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，將評(píng)定為優(yōu)和良者定為無(wú)軸性癥狀，可和差者為有軸性癥狀，計(jì)算其發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

患者的年齡、病程、JOA評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量等采用表示，軸性癥狀發(fā)生情況用率表示，性別、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥等定量資料采用方差分析，兩兩比較采用Dunnet-t比較，率采用2檢驗(yàn)，<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中各項(xiàng)資料對(duì)比

研究結(jié)果顯示，改良組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)中并發(fā)癥和常規(guī)組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），但改良組的術(shù)后并發(fā)癥明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)中各項(xiàng)資料對(duì)比

2.2 兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況

根據(jù)術(shù)后隨訪JOA評(píng)分情況可見(jiàn)，和術(shù)前相比，常規(guī)組和改良組情況都得到了明顯改善（），兩組患者在術(shù)后1、3、6以及12個(gè)月的JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后JOA評(píng)分

2.3 兩組患者術(shù)后軸性癥狀情況對(duì)比

表4 兩組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率

3 討論

脊髓型頸椎病是骨科常見(jiàn)病和多發(fā)病，病程長(zhǎng)，病癥嚴(yán)重，藥物治療和保守療法效果甚微，所以一般采取手術(shù)治療。目前臨床上關(guān)于此病的手術(shù)方式有多種，具體手術(shù)方式的選擇與病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度、脊髓病變的節(jié)段數(shù)有關(guān)[3]。對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病而言，目前多采取單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)，效果確切而且已在臨床上廣泛應(yīng)用，患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，效果理想。然而術(shù)后患者容易出現(xiàn)軸性癥狀等并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為頸肩部、枕部持續(xù)性鈍痛及頭痛，出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)僵硬感[6]。軸性癥狀作為頸后入路手術(shù)所特有的并發(fā)癥其癥狀持續(xù)時(shí)間甚至長(zhǎng)達(dá)10余年，成為影響患者術(shù)后健康的一大頑疾[7-9]。廣大學(xué)者們一直在努力研究發(fā)生機(jī)制，目前大多學(xué)者認(rèn)為是術(shù)中損傷肌肉韌帶所致。因此，骨科學(xué)者一直在探尋一種有效方法，在單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)的基礎(chǔ)上盡量保留頸后伸肌群的功能，防止術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。因頸半棘肌對(duì)頸椎的后伸功能有著重要影響，故對(duì)它的結(jié)構(gòu)和功能的損傷也就關(guān)乎術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。目前，有專(zhuān)家學(xué)者在單開(kāi)門(mén)術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，對(duì)C7椎板造穹窿減壓，保留了C7棘突，有效地保護(hù)頸后肌群，且避免了縫線懸吊對(duì)小關(guān)節(jié)囊的刺激[10-12]。本文筆者學(xué)習(xí)借鑒國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究法，探討錨定法并保留C7棘突的單開(kāi)門(mén)頸椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的優(yōu)越性，為臨床上治療多節(jié)段脊髓型頸椎病提供更可靠的診療依據(jù)，進(jìn)而提高脊髓型頸椎病的診療水平。

研究結(jié)果顯示，改良組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)中并發(fā)癥和常規(guī)組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），但改良組的術(shù)后并發(fā)癥明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。根據(jù)術(shù)后隨訪JOA評(píng)分情況可見(jiàn)，和術(shù)前相比，常規(guī)組和改良組情況都得到了明顯改善兩組患者在手術(shù)1、3、6以及12個(gè)月手術(shù)JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。這說(shuō)明改良后的手術(shù)式一樣有減壓效果，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。改良組軸性癥狀的發(fā)生率為20%明顯低于常規(guī)組的50%，<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明改良后術(shù)式能降低軸性癥狀發(fā)生率。主要是因?yàn)镃7棘突為斜方肌、小菱形肌、頸背韌帶的附著點(diǎn)，傳統(tǒng)的C3-7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)中不可避免的刺激到伸肌，術(shù)后3個(gè)月的頸托使得肌肉組織發(fā)生黏連，導(dǎo)致頸椎后伸角度丟失，進(jìn)而軸性癥狀發(fā)生率增高[13]。而改良后術(shù)式通過(guò)對(duì)C7椎板造穹窿減壓，這樣減少了對(duì)C7棘突的刺激和損傷，又保證了脊椎后移的“弓弦效應(yīng)”，同時(shí)減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，為患者術(shù)后早日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和頸椎部正?；顒?dòng)提供了可能性，而且頸托時(shí)間短，避免了固定姿勢(shì)造成的肌肉黏連及沉重感，降低術(shù)后頸部僵硬及軸性癥狀的發(fā)生[14]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此報(bào)道甚多，HosonoN等[15]在傳統(tǒng)C3-7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，僅擴(kuò)大C3-6之間的椎管實(shí)現(xiàn)脊椎減壓的目的，療效確切，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少。Higashino K[16]也報(bào)道，保留C7棘肌僅進(jìn)行C3-6脊椎板的手術(shù)操作，均提示神經(jīng)元壓迫癥狀得到改善，術(shù)后并發(fā)癥較少，這充分證實(shí)了C3-6階段開(kāi)門(mén)方式的可行性。

雖然錨定法單開(kāi)門(mén)C3-6段椎管擴(kuò)大成形術(shù)在影響脊椎遠(yuǎn)期功能和是否加重臨近節(jié)段退變等方面還不確定，還需要臨床大量、前瞻性的對(duì)比試驗(yàn)予以證實(shí)。但無(wú)可否認(rèn)，該方法減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在恢復(fù)神經(jīng)元的同時(shí)，降低了軸性癥狀，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病安全、可行的手術(shù)方式。

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Application and effect analysis of"anchor"method in the treatment of multiple stage cervical spondylosis of spinal cord

LiGuangzhang1,JiangZhaoqin2,Liu Zhixin1.1 Department of Orthopaedics;2Department ofEmergency,Qinhuangdao First Hospital,Qinhuangdao Hebei,066000,China

Objective To explore the clinical effect of"anchoring method"in the treatment of multi stage cervical spondylosis myelopathy by single open door.Methods From Jun 2014 to May 2015,40 patients with cervical spondylosis myelopathy requirements were randomly divided into two groups in our hospital,normal group of 20 patients with C3-7laminoplasty,20 patients underwent modified anchor method unilateral open-door laminoplasty is to expand.C3-6unilateral open-doorexpansion of neckC7fornix decompressionretained the C7spinous process.The operationtime,intraoperative blood loss,intraoperativeand postoperative complications,improvement of neurologicalfunctionand incidenceof axial symptoms were recorded in the two groups.After 1 month,3 months,6 months and 12 months,the independent evaluation staff were followed up strictly.Results The modified group in the operation time,bleeding volume,postoperative complications and normal group,the difference was not statistically significant(>0.05),but the improvement of postoperative complications was significantly lower than the normal group,the difference was statistically significant (<0.05).According to the postoperative follow-up of JOA score compared with the preoperative,the routine group were improved significantly(<0.05),the difference was statistically significant,but the two groups of patients before surgery and 1 month,3 months,6 months and 12 months of surgery JOA score difference was statistically significant (>0.05).The incidence of axial symptoms in the improved group was 20%,significantly lower than that of the conventional groupof 50%(<0.05),the difference was statisticallysignificant.Conclusion Comparedwith thetraditionallaminoplasty,improved surgery has decompression effect,promote the recovery of nerve function and can reduce the incidence of postoperative axial symptoms,it is worthy of clinical application.

"Anchoring method"single open door;Axial symptom;Cervical spondylosis myelopathy

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.012

swgk2016-09-00211

李廣章（1982-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2016-09-12）

秦皇島市第一醫(yī)院1骨科；2急診科河北秦皇島066000