郭仕強(qiáng)

骨搬移技術(shù)治療慢性脛骨骨髓炎伴長段骨缺損臨床效果

The clinical effect of bone movement technique for chronic osteomyelitis of tibia accompanied by long bone defect

郭仕強(qiáng)

根據(jù)不同治療方式將140例脛骨骨髓炎伴長段骨缺損患者分為觀察組、對照組各70例。觀察組行骨搬移技術(shù)，對照組采取同側(cè)帶蒂腓骨轉(zhuǎn)移治療。兩組隨訪12～24個月，骨愈合良好，患者骨性愈合率達(dá)100%，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷者。觀察組Paley骨折愈合評分、Baird-Jackson評分及紐約特種外科醫(yī)院(HHS)膝關(guān)節(jié)評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。骨搬移技術(shù)用于脛骨骨髓炎伴長段骨缺損患者，手術(shù)操作簡便，術(shù)后治療周期短，骨愈合率高，值得臨床借鑒。

骨髓炎； 脛骨骨折； 骨缺損； 骨搬移技術(shù)

脛骨周圍軟組織結(jié)構(gòu)薄弱，開放性骨折后易導(dǎo)致周圍滋養(yǎng)血管損傷，繼而引起創(chuàng)傷后骨髓炎的發(fā)生。骨髓炎發(fā)生后，創(chuàng)傷處死骨被周圍增生的骨組織所包裹，治療藥物不能充分滲入，致使病灶反復(fù)感染、多次發(fā)作。臨床常選擇徹底清創(chuàng)，清除感染組織，但可導(dǎo)致長骨缺損。Ilizarov骨搬移技術(shù)由張力牽拉法則引申而得，通過牽拉成骨形成新的骨組織來填補(bǔ)骨缺損，多用于長段骨缺損的治療[1-2]。筆者觀察2012年1月～2013年12月骨搬移技術(shù)用于脛骨骨髓炎伴長段骨缺損的臨床效果，現(xiàn)分析結(jié)果并報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；(2)有手術(shù)史，術(shù)后有骨不連，病灶清除后骨缺損長度2～12cm[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤或肢體先天性畸形者；有凝血功能障礙者；手術(shù)耐受性較差者。其中，男性86例，女性54例；年齡18～65歲，平均40.6歲。左側(cè)創(chuàng)傷74例，右側(cè)創(chuàng)傷66例；既往手術(shù)治療1～5次、平均2.7次；行閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)71例、長骨開放性骨折69例；受傷至本次住院時間6～36個月，平均17.9個月；Cierny-Mader成人骨髓炎分類：Ⅲ型62例，Ⅳ型78例。根據(jù)不同治療方式將患者分為觀察組、對照組各70例，兩組性別、年齡、病程等臨床資料具有可比性(P>0.05)。本研究遵循的程序符合醫(yī)院人體試驗(yàn)委員會制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),分組征得受試對象監(jiān)護(hù)人的知情同意,并與其簽署臨床研究知情同意書。

2 治療方法 (1)觀察組：常規(guī)麻醉，取仰臥位。患肢大腿根部安放氣壓止血帶加壓，有皮膚缺損或竇道者，使用過氧化氫和碘伏交替沖洗[4]創(chuàng)口3次。常規(guī)消毒鋪巾，去除外固定支架，按原手術(shù)切口，將皮膚及皮下筋膜逐層切開，充分暴露并徹底清除壞死骨及軟組織。取出內(nèi)固定物，再次同法沖洗創(chuàng)口。徹底清創(chuàng)后，評估骨缺損長度。如骨缺損>3cm，行骨搬移術(shù)，術(shù)中視感染嚴(yán)重程度及范圍決定Ⅰ期或Ⅱ期手術(shù)；如缺損2～3cm，打斷腓骨，行骨搬移短縮延長術(shù)[5]。分別于骨缺損遠(yuǎn)近端、脛骨平臺下安放Ilizarov外固定架，調(diào)整好骨折對位對線方向后，克氏針固定。脛骨結(jié)節(jié)下方行截骨，試行撐開脛骨截骨端，確保脛骨截骨處完全切斷。反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，內(nèi)置引流管，之后縫合皮膚，以無菌敷料包扎支架釘?shù)兰扒锌?，術(shù)畢。手術(shù)后1周以0.25mm/6h速度延長固定，至骨缺損端會合，加壓骨缺損斷端，至缺損骨愈合。治療期間積極給予抗感染治療，并按時進(jìn)行切口消毒。根據(jù)患者情況，進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)主被動訓(xùn)練以及適當(dāng)?shù)呢?fù)重訓(xùn)練。(2)對照組：采取同側(cè)帶蒂腓骨轉(zhuǎn)移治療。常規(guī)麻醉，取側(cè)臥位，于小腿后側(cè)作弧形切口，逐層切開、分離。根據(jù)患者脛骨缺損部位選擇腓骨瓣截取位置，并選擇適宜的血管蒂。根據(jù)切除腓骨兩端形狀及長度，于脛骨兩端鑿槽[6]。帶蒂腓骨上下兩端分別嵌入脛骨上下兩端骨槽內(nèi)，各以2枚皮質(zhì)骨螺釘固定腓骨段兩端于脛骨上[7]，下脛腓聯(lián)合處打磨植骨融合，并給予2枚3.5mm松質(zhì)骨螺釘固定，逐層縫合，手術(shù)結(jié)束[8]。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪2年，每2周檢查X線1次，觀察骨痂狀況，統(tǒng)計(jì)骨性愈合時間[9]及外固定放置時間。骨性愈合后采用Paley骨折愈合評分[10]評價骨折愈合情況，采用Baird-Jackson評分評價治療前后踝關(guān)節(jié)功能、紐約特種外科醫(yī)院(HHS)膝關(guān)節(jié)評分評價膝關(guān)節(jié)功能[11]。同時統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥情況。

5 結(jié)果 兩組電話隨訪，時間12～24個月，平均18.6個月，隨訪率為100%。觀察組病灶清除后骨缺損6.6～11.8cm，平均9.7cm；骨性愈合時間4～8個月，平均6.3個月。無復(fù)發(fā)患者，外固定架放置6～10個月，平均7.6個月，骨痂狀況恢復(fù)良好。術(shù)后出現(xiàn)針道感染3例，積極抗感染治療后得到有效控制；脛骨軸向偏移2例，矯正后恢復(fù)；均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷。對照組病灶清除后骨缺損3.5～11.5cm，平均7.3cm；骨性愈合時間5～10個月，平均7.6個月。無復(fù)發(fā)患者，術(shù)后針道感染5例，脛骨軸向偏移3例，但組間并發(fā)癥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組Paley骨折愈合評分、治療前后Baird-Jackson評分及HHS評分見表1。

表1 兩組Paley骨折愈合評分、治療前后Baird-Jackson、HHS評分比較分)

討 論

脛骨骨髓炎是脛骨開放性骨折及固定手術(shù)后常見并發(fā)癥。手術(shù)治療是根治脛骨骨髓炎的主要方法，但由于死骨的存在，病灶清除后，容易形成死腔，造成長段骨缺損。對于脛骨骨髓炎伴長段骨缺損的治療，臨床有多種手術(shù)方法，如負(fù)壓引流術(shù)、帶蒂肌瓣填充術(shù)等，多為反復(fù)清除病灶后行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或填塞術(shù)，數(shù)月后進(jìn)行植骨[12]。這些方法操作復(fù)雜，治療周期長，恢復(fù)過程中骨髓炎復(fù)發(fā)的概率較大，易出現(xiàn)肢體不等長和骨不連等并發(fā)癥，治療效果不甚理想。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)，Ilizarov骨搬移技術(shù)被用于脛骨骨髓炎伴長骨缺損的治療[13-14]。該技術(shù)由張力牽拉法則引申而得，其原理是組織可通過緩慢牽拉產(chǎn)生張力，激發(fā)組織的可塑性和再生能力。骨骼同樣可以通過緩慢牽拉，與周圍血管、神經(jīng)等組織同步生長。Ilizarov骨搬移技術(shù)主要包含三大核心步驟，即骨三維固定、骨延長技術(shù)、骨搬移技術(shù)。Ilizarov骨搬移技術(shù)首先應(yīng)用三維外固定架固定于骨缺損處，術(shù)后1周將脛骨干骺端截骨搬移骨段，骨缺損部位用搬移骨填充，以固定的速度促進(jìn)骨生長，逐漸形成新骨，2～3個月即可達(dá)到骨性愈合。

本研究結(jié)果顯示，觀察組骨性愈合時間4～8個月，平均6.3個月，無復(fù)發(fā)患者；術(shù)后有3例出現(xiàn)針道感染，積極抗感染治療后得到控制；2例恢復(fù)過程中有脛骨軸向偏移，矯正后恢復(fù)；未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷者。對照組病灶清除后骨缺損3.5～11.5cm，平均7.3cm；骨性愈合時間5～10個月，平均7.6個月；無復(fù)發(fā)患者，術(shù)后針道感染5例，脛骨軸向偏移3例，但組間并發(fā)癥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后Paley骨折愈合評分、Baird-Jackson評分、HHS評分均較治療前明顯改善，且觀察組治療后優(yōu)于對照組治療后。表明骨搬移技術(shù)用于脛骨骨髓炎伴骨缺損的治療效果較好。筆者認(rèn)為，該技術(shù)治療脛骨骨髓炎，治療周期短，可達(dá)到根治目的，并能降低骨髓炎復(fù)發(fā)率；治療長骨骨缺損可縮短骨性愈合時間，降低骨轉(zhuǎn)位的發(fā)生率；此外，該技術(shù)還具有創(chuàng)傷小、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。但該技術(shù)因鋼針長期固定于肢體，易導(dǎo)致針道感染，術(shù)中穿鋼針亦可造成血管神經(jīng)損傷，因此要求術(shù)者熟練掌握解剖知識，謹(jǐn)慎操作，同時要注意術(shù)后骨搬移速度，以便提高骨愈合率。

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(本文編輯： 黃利萍)

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1009-4237(2017)07-0544-02

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.020

2016-08-22；

2016-11-21)