鄭繼會，苑 娜，胡思斌，鄧海峰，劉德峰，林 亮

空心加壓螺釘內(nèi)固定治療跟骨Essex-LoprestiⅡ型骨折

Application of hollow compression screw internal fixation in the treatment of calcaneal Essex-Lopresti Ⅱ type fractures in 26 cases

鄭繼會，苑 娜，胡思斌，鄧海峰，劉德峰，林 亮

采用斯氏針撬撥復(fù)位，經(jīng)皮應(yīng)用空心加壓螺釘內(nèi)固定治療跟骨Essex-LoprestiⅡ型骨折26例，所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～18個月，平均9個月，骨折全部愈合。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)16例，良9例，優(yōu)良率96%。應(yīng)用空心加壓螺釘內(nèi)固定治療跟骨Essex-LoprestiⅡ型骨折固定可靠，愈合率高，無皮膚壞死等并發(fā)癥，效果良好，但適應(yīng)證要選擇得當(dāng)。

跟骨骨折； 螺釘； 內(nèi)固定

跟骨骨折是臨床較常見的骨折之一，約占全身骨折的2%，且超過80%為累及距跟關(guān)節(jié)，如骨折復(fù)位不佳，易導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而影響患者生活和工作。對于大部分跟骨骨折，手術(shù)治療已成為共識。如何減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免皮膚壞死等并發(fā)癥一直是難題。2014年9月～2015 年9月，筆者應(yīng)用空心加壓螺釘內(nèi)固定治療跟骨Essex-LoprestiⅡ型骨折26例，獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例患者，男性19例，女性7例；年齡28～52歲，平均39歲。損傷原因:高處墜落傷21例，道路交通傷5例，均為單側(cè)。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～3d，平均1.8d 。所有患者術(shù)前測量Bohler角、Gissane角， 分別為-10.3°～-15.4°、80.7°～95.2°。根據(jù)Essex-Lopresti分型:均為Ⅱ型，其中舌型骨折15例，關(guān)節(jié)面塌陷型骨折11例。選擇直徑為6.5mm、7.3mm的空心加壓螺釘固定或搭配4.5mm的空心加壓螺釘使用。

2 手術(shù)方法 在腰麻或神經(jīng)阻滯麻醉下，患者俯臥于透視床上，C型臂X線機(jī)透視下打入斯氏針至適宜位置， 進(jìn)行撬撥復(fù)位， 必要時(shí)再打入1枚斯氏針輔助復(fù)位。同時(shí)助手雙手?jǐn)D壓跟骨兩側(cè)使增寬的跟骨復(fù)位，對于關(guān)節(jié)面塌陷型骨折尚需于跟骨結(jié)節(jié)橫向打入1枚斯氏針做軸向牽引，位置滿意后自跟腱附著點(diǎn)兩側(cè)切口各約1cm打入導(dǎo)針，對于舌型骨折，導(dǎo)針盡量垂直于骨折線。對于關(guān)節(jié)面塌陷型骨折導(dǎo)針應(yīng)盡量貼近距跟關(guān)節(jié)面，以起到固定支撐塌陷骨塊的目的。順導(dǎo)空心鉆頭擴(kuò)孔，順導(dǎo)針旋入合適長度2枚直徑為6.5mm或7.3mm的空心加壓螺釘，如為舌型骨折Ⅱ、Ⅲ度，需搭配4.5mm的空心加壓螺釘使用，沖洗縫合創(chuàng)口。

3 術(shù)后處理 術(shù)后不用外固定， 麻醉作用消失后即開始足跖屈和背伸練習(xí)。術(shù)后6～8周開始部分負(fù)重練習(xí)，術(shù)后10～12周視骨折愈合情況完全負(fù)重練習(xí)。

4 結(jié)果 本組患者術(shù)后Bohler角為28.1°～35.9°，Gissane角為117.5°～138.3°。隨訪時(shí)間6～18個月，平均9個月。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)16例，良9例，優(yōu)良率96%。本組患者未出現(xiàn)骨折再移位，無切口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

a b

圖1 患者男性，32歲，高處墜落傷。a.跟骨骨折術(shù)前CT重建片;b.術(shù)后3個月正位、軸位X線片

討 論

跟骨骨折治療的目的是恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)解剖關(guān)系及跟骨的長度和寬度，恢復(fù)正常的Bohler角和Gissane角角度[1]，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、疼痛、跛行等后遺癥。除小部分無明顯移位的骨折可以非手術(shù)治療外，大部分跟骨骨折需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定已成為治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常用和有效的方法，在基層醫(yī)院也很普及。它采用跟骨外側(cè)“L”形切口，強(qiáng)調(diào)直接切到跟骨，緊貼跟骨外側(cè)壁銳性剝離皮瓣，顯露距跟關(guān)節(jié)后完成復(fù)位及固定。直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面、固定可靠是傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中軟組織剝離廣泛， 術(shù)后出現(xiàn)切口邊緣壞死、感染、鋼板及骨外露甚至被迫取出鋼板長期換藥者并不少見[2-3]，給患者造成了巨大的精神壓力及經(jīng)濟(jì)損失。如何減少并發(fā)癥的發(fā)生，很多學(xué)者做了很多工作，近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展，利用撬撥復(fù)位結(jié)合內(nèi)固定治療跟骨骨折[4-5]的報(bào)道越來越多。筆者科室通過對本組病例的治療，認(rèn)為應(yīng)用空心加壓螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折有如下優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小， 僅通過幾個斯氏針孔進(jìn)行復(fù)位，小切口空心加壓螺釘固定，不增加軟組織損傷；(2)無切口并發(fā)癥， 避免了傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口易出現(xiàn)的切口皮緣壞死、感染、鋼板及骨外露等并發(fā)癥，尤其是軟組織損傷重的跟骨骨折[6]；(3)手術(shù)時(shí)間不受限制，傳統(tǒng)手術(shù)如不能在腫脹明顯前實(shí)施則需等到患肢消腫、出現(xiàn)皮膚皺褶后方可進(jìn)行，這一般需要1周左右，而筆者的方法由于切口不足1cm，即使足部腫脹也不會出現(xiàn)縫合張力高影響皮膚血運(yùn)的情況，不必等到消腫才手術(shù)；(4)減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，沒有并發(fā)癥，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

雖然本組病例取得了滿意的效果，但它并不能替代傳統(tǒng)的手術(shù)，并不適用于所有跟骨骨折，大部分Essex-LoprestiⅠ型骨折、Essex-LoprestiⅡ型骨折中的舌型骨折Ⅰ度為最佳適應(yīng)證。對于舌型骨折Ⅱ、Ⅲ度， 撬撥復(fù)位后應(yīng)搭配使用不同直徑空心加壓螺釘多方向固定，對于關(guān)節(jié)面塌陷型如塌陷骨塊大且并未陷入跟骨體者仍可應(yīng)用此法。如骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、塌陷骨塊較小或骨塊完全陷入跟骨體內(nèi)則應(yīng)放棄撬撥復(fù)位空心加壓螺釘固定，行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定才是更好的選擇[7]。

綜上所述，術(shù)前仔細(xì)閱讀X線片及CT重建圖像，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對于適合病例應(yīng)用撬撥復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折，并發(fā)癥少，減少住院時(shí)間及花費(fèi)，是跟骨骨折的治療選擇之一。

[1] 朱學(xué)敏.跟骨骨折復(fù)位質(zhì)量與療效評價(jià)分析[J]． 中國矯形外科雜志，2014，22(6):524-527．

[2] 陳洪海.微創(chuàng)與傳統(tǒng)術(shù)式治療SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18(3):165-167.

[3] 桂景雄，王小平，鄧志成，等.跟骨骨折外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥防治體會[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17(6):526-529.

[4] 陳欣，姜宏.跟骨復(fù)位器配合克氏針撬撥治療SandersⅡ型跟骨骨折46例[J].實(shí)用骨科雜志，2014，20(7):657-659.

[5] 姚平，周淵，顧云峰，等.跟骨撬撥結(jié)合小切口植骨術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折20例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2014，22(6):59-60.

[6] 李建磊，錢宇，梁文清，等.閉合復(fù)位空心釘和解剖型跟骨鈦板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(12):1242-1244.

[7] 羅偉國.解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18(11):671-674.

(本文編輯： 黃利萍)

061001 河北省，河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

·經(jīng)驗(yàn)交流·

1009-4237(2017)07-0546-02

R 683.42

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.021

2016-10-10；

2016-11-22)