高瑞+應(yīng)鳴

[摘要] 目的 探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼、曲馬多對陰莖背神經(jīng)阻滯（DPNB）作用時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，評估其在小兒包皮套扎術(shù)中的應(yīng)用價值。 方法 將90例包皮套扎行DPNB的患兒隨機分為三組：A組0.375%的羅哌卡因4 mL，B組0.375%羅哌卡因復(fù)合曲馬多（2 mg/kg）4 mL，C組0.375%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼（0.2 μg/kg）。先靜注丙泊酚2.5 mg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg行靜脈全麻，再行DPNB，必要時追加丙泊酚1 mg/kg。觀察靜脈全麻復(fù)合DPNB后相關(guān)并發(fā)癥，記錄阻滯作用時長、術(shù)后FLACC（face，legs，activity，crying，consolability）評分、相關(guān)副作用及對口服非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥布洛芬混懸液或奧布卡因凝膠局部涂敷鎮(zhèn)痛干預(yù)的影響。 結(jié)果 與A組比較：B、C兩組的阻滯作用時間顯著延長（P<0.05），F(xiàn)LACC評分顯著降低（P<0.05）；B組口服布洛芬混懸液或涂敷奧布卡因凝膠的患兒例數(shù)較A組、C組顯著降低（P<0.05），而A組與C組無顯著差異；B、C兩組涂敷奧布卡因凝膠的起效時間縮短（P<0.05）。與B組比較，C組的鎮(zhèn)痛作用時間顯著延長（P<0.05），需求鎮(zhèn)痛藥的患兒例數(shù)顯著增多（P<0.05）；FLACC評分無顯著差異，涂敷奧布卡因凝膠的起效時間無顯著差異。A、B、C三組患兒口服布洛芬混懸液的起效時間無顯著差異；所有患兒術(shù)后均未發(fā)生惡心、嘔吐、躁動等不良反應(yīng)。 結(jié)論 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或曲馬多行DPNB明顯延長麻醉鎮(zhèn)痛作用時間，為術(shù)后提供多模式多靶點鎮(zhèn)痛，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 羅哌卡因；舒芬太尼；曲馬多；陰莖背神經(jīng)阻滯；小兒包皮套扎；多模式多靶點鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）20-0093-04

[Abstract] Objective To evaluate the effects of ropivacaine combined with sufentanil and tramadol on the penile dorsal nerve block（DPNB） time and postoperative analgesia， and to evaluate its application value in pediatric foreskin ligation. Methods 90 foreskin ligation children with DPNB were randomly divided into three groups including group A with 0.375% ropivacaine of 4ml， group B with 0.375% ropivacaine combined with tramadol（2 mg/kg） of 4ml， and group C with 0.375% ropivacaine combined with sufentanil（0.2 μg/kg）. Firstly propofol 2.5 mg/kg and sufentanil 0.1 μg/㎏were intravenously injected for intravenous general anesthesia. Then DPNB was performed. And propofol 1 mg/kg was added if necessary. The related complications of intravenous general anesthesia combined with DPNB were observed. The duration of the block， postoperative FLACC（face， legs， activity， crying， consolability） score， related side effects， and their effect on oral administration of non-steroidal antipyretic analgesics ibuprofen suspension or local application of ocucaine gel for analgesic intervention were recorded. Results Compared with that of group A，the time of blockade in group B and group C was significantly prolonged（P<0.05）， and the FLACC score significantly decreased（P<0.05）. The number of children given oral ibuprofen suspension or coated with ouccacaine gel in group B was significantly lower than that of the group A and group C（P<0.05）. But there was no significant difference in number between the group A and group C.And the onset time of group B and group C coated with ouccacaine gel shortened. Compared with that in group B， the analgesic effect of group C was significantly prolonged（P<0.05）， and the number of patients requiring analgesic was significantly increased（P<0.05）. There was no significant difference in FLACC score and the onset time of the ouccacaine gel. There was no significant difference in the onset time of oral ibuprofen suspension in children of group A， B and C. All the patients had no adverse reactions such as nausea， vomiting and restlessness. Conclusion DPNB by ropivacaine combined with sufentanil or tramadol significantly prolongs the analgesic effect of anesthesia， providing postoperative multi-mode and multi-target analgesia， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Ropivacaine； Sufentanil； Tramadol； Penile dorsal nerve block；Pediatric foreskin ligation； Multi-mode multi-target analgesia

小兒包莖、包皮過長是小兒外科的常見病和多發(fā)病，大多數(shù)患兒需要接受手術(shù)治療。包皮套扎術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、周轉(zhuǎn)快，是門診手術(shù)常用的術(shù)式。包皮具有豐富的神經(jīng)末梢，對疼痛反應(yīng)非常敏感，術(shù)后患兒疼痛和躁動的發(fā)生率比較高[1]。陰莖背神經(jīng)阻滯（DPNB）用于包皮環(huán)切術(shù)安全有效，不僅能起到術(shù)中鎮(zhèn)痛的作用，而且能降低手術(shù)相關(guān)的生理及行為壓力[2]。直接神經(jīng)阻滯操作小兒不易配合，需要在麻醉狀態(tài)下完成手術(shù)，同時又要求安全、蘇醒快速、副作用小、醫(yī)療花費少等因素，我院在麻醉選擇上一般采取靜脈全麻聯(lián)合DPNB。本研究擬探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼、曲馬多行DPNB在小兒包皮套扎術(shù)中的作用時效、安全性及對術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5～9月本院擇期行包皮套扎術(shù)患兒90例，年齡3～6歲，發(fā)育正常，美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級。整個實驗實施過程采取單盲法，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的審核并取得支持，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

隨機數(shù)字表法將90例患兒隨機分為三組，各30例：A組（對照組）注入0.375%的羅哌卡因4 mL，B組注入0.375%羅哌卡因復(fù)合曲馬多（2 mg/kg）4 mL，C組注入0.375%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼（0.2 μg/kg）4 mL。術(shù)前1 d隨訪，對患兒及其家屬進(jìn)行術(shù)前宣教以消除其緊張情緒，并對家長知情告知。術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，留置靜脈通道，無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后常規(guī)心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)，靜注丙泊酚2.5 mg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg，面罩吸氧，再行DPNB，必要時追加丙泊酚1 mg/kg。DPNB操作如下：用27號針頭分別自恥骨聯(lián)合下陰莖根部2點及10點[3]陰莖背神經(jīng)走行位點垂直進(jìn)針注射局麻藥，深度達(dá)白膜，此時有明顯的阻力。注射前回抽無血液，先注射總量的2/3，將針頭退至皮下組織后將余1/3量注射完畢。鉗夾包皮，患兒無體動反應(yīng)，DPNB成功?；純郝樽砥陂g嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，面罩（2 L/min）吸氧，維持氧合和保持循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 評價指標(biāo)

所有指標(biāo)均由一名不知分組情況、有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師觀察記錄。觀察靜脈用藥后與DPNB后的呼吸頻率的變化△f，阻滯后是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥如心動過緩、呼吸抑制；記錄DPNB鎮(zhèn)痛時間（從麻醉起效至患者開始感覺疼痛的時間），并進(jìn)行術(shù)后FLACC（face，legs，activity，crying，consolability）評分（表1）0分：無痛；1～3分：輕微疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：嚴(yán)重疼痛、不適或兩者兼有；記錄不良反應(yīng)惡心、嘔吐發(fā)生情況。若患兒疼痛，觀察是否可通過看動畫片、娛樂、語言等方式安慰，若無法安慰，則口服非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥布洛芬混懸液0.3 mL/kg或者傷口邊緣、陰莖系帶及陰莖根部涂敷奧布卡因凝膠鎮(zhèn)痛干預(yù)，觀察鎮(zhèn)痛干預(yù)的起效時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

三組患兒年齡、身高、體重及手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

2.2 術(shù)中、術(shù)后藥物相關(guān)副作用及不良反應(yīng)

DPNB后C組心動過緩2例（占6.7%）；呼吸頻率減少△f（3～4次/min）9例（占30.0%）；三組患兒均未發(fā)生呼吸抑制。所有患兒術(shù)后均未發(fā)生惡心、嘔吐、術(shù)后躁動等不良反應(yīng)。見表3。

2.3 三組DPNB作用時間、FLACC評分及鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)的比較

與A組比較：B、C兩組的DPNB鎮(zhèn)痛作用時間顯著延長（P<0.05），F(xiàn)LACC評分顯著降低（P<0.05）；B、C兩組涂敷奧布卡因凝膠的起效時間縮短（P<0.05）；B組服用布洛芬混懸液或涂敷奧布卡因凝膠的患兒例數(shù)較A組、C組顯著降低（P<0.05），而A組與C組無顯著差異；B組有10%小兒術(shù)后完全無痛，C組有13.3%患兒術(shù)后完全無痛，而A組0例。與B組比較：C組的鎮(zhèn)痛作用時間顯著延長（P<0.05），需求鎮(zhèn)痛藥的患兒例數(shù)顯著增多（P<0.05）；FLACC評分無顯著差異，涂敷奧布卡因凝膠的起效時間無顯著差異。A、B、C三組患兒口服布洛芬混懸液的起效時間無顯著差異。見表4。

3 討論

區(qū)域麻醉是兒科麻醉的重要組成部分，許多情況下，區(qū)域麻醉可作為兒童術(shù)中及術(shù)后疼痛治療的最佳選擇。但兒童不容易配合，在關(guān)鍵時刻一個小失誤可能會導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果，所以提倡全麻下區(qū)域阻滯麻醉[4]，除非有禁忌，兒童患者均應(yīng)在淺全麻下實施區(qū)域阻滯技術(shù)[5]。本研究以靜脈全麻復(fù)合DPNB實施包皮套扎術(shù)，術(shù)后無躁動發(fā)生。舒芬太尼是一種新型強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，激動阿片類μ受體，其血漿游離分?jǐn)?shù)在成年人和兒童之間無明顯差別。舒芬太尼的分布容積小、消除半衰期短，其作用持續(xù)時間和蘇醒時間均短于芬太尼，舒芬太尼小劑量時作用時間較短[6]，所以本實驗以小劑量舒芬太尼0.1 μg/kg與丙泊酚行靜脈全麻。

羅哌卡因是種長效酰胺類局麻藥，其低脂溶性及對心肌細(xì)胞鈉和鈣離子通道的低親和力，在中樞神經(jīng)和心臟毒性較布比卡因低，臨床上應(yīng)用越來越廣，在小兒神經(jīng)阻滯麻醉中的安全性和有效性已早有報道[7]。有文獻(xiàn)報道1例DPNB使用0.75%羅哌卡因?qū)е玛幥o頂端蒼白缺血病案[8]。羅哌卡因收縮血管作用不清楚，根據(jù)大量的研究、公布的數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗，僅1例病案報道不是改變羅哌卡因臨床應(yīng)用的依據(jù)[9-10]。本實驗使用的是0.375%羅哌卡因，無陰莖蒼白缺血事件發(fā)生。Nishikawa等[11]研究指出，局麻藥復(fù)合應(yīng)用阿片類藥物在外周神經(jīng)阻滯時可增加阻滯成功率及局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛作用。而本實驗結(jié)果也表明，曲馬多或舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因用于陰莖背神經(jīng)阻滯能顯著延長鎮(zhèn)痛時間，而舒芬太尼則可以進(jìn)一步延長鎮(zhèn)痛時間。有研究指出，外周注射阿片受體激動劑可與傳入神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，通過向心性轉(zhuǎn)運機制使鎮(zhèn)痛作用得以增加；另一方面，外周應(yīng)用阿片類藥物也可被吸收入血與中樞阿片受體結(jié)合發(fā)揮作用；再次，因為阿片類藥物具有較強脂溶性，可沿神經(jīng)鞘膜擴散至硬膜外腔與脊髓后角的阿片受體結(jié)合進(jìn)而起到增強鎮(zhèn)痛的作用[12]。舒芬太尼是芬太尼衍生物，親脂性較強，主要作用于μ受體而起作用。該實驗舒芬太尼組在DPNB后有心動過緩2例（6.7%），呼吸頻率減少△f（3～4）次/min 9例（30.0%），說明除靜脈的低劑量舒芬太尼外，陰莖背神經(jīng)阻滯劑量中的舒芬太尼被吸收入血，但無呼吸抑制發(fā)生。米勒麻醉學(xué)[5]指出阿片類藥物所致的心動過緩是通過中樞神經(jīng)介導(dǎo)的，暨刺激中樞迷走核團(tuán)產(chǎn)生心動過緩，同時阿片類藥物的交感阻斷作用與其所致心動過緩的作用也有關(guān)。阿片類藥物劑量過大時，常使呼吸頻率顯著減慢。在人體，所有作用于μ受體的阿片類藥物均通過腦干呼吸中樞的直接作用產(chǎn)生劑量依賴性的呼吸抑制。這進(jìn)一步解釋了本實驗結(jié)果。

曲馬多是具有局部麻醉作用的鎮(zhèn)痛藥，它刺激血清素在鞘內(nèi)的釋放，同時抑制中樞去甲腎上腺素的再攝取[13]。關(guān)于曲馬多的鎮(zhèn)痛效應(yīng)理論，有很多假說。文獻(xiàn)報道曲馬多是一種弱μ和κ阿片受體激動劑，也是非阿片受體相關(guān)電壓門控Na+通道阻滯劑，然而曲馬多在體外模型中似乎對復(fù)合動作電位也有效應(yīng)[14]。也有學(xué)者認(rèn)為曲馬多可激動外周α2受體（作用機制類似可樂定），激動脊髓背角5-羥色胺受體，阻斷K+通道等起局麻作用[15]。也有文獻(xiàn)報道曲馬多的鎮(zhèn)痛機制與拮抗NMDA受體有關(guān)[16]。Kargi采用曲馬多1 mg/kg復(fù)合5%丙胺卡因區(qū)域阻滯行包皮環(huán)切，取得比單純應(yīng)用局麻藥更好的鎮(zhèn)痛效果[17]。

本研究結(jié)果顯示，曲馬多組DPNB鎮(zhèn)痛作用時間顯著延長（P<0.05）。Antonucci等[18]做的隨機對照研究結(jié)果顯示曲馬多能夠顯著延長羅哌卡因腋路臂叢阻滯的麻醉和鎮(zhèn)痛時間且副作用低于可樂定和舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因臂叢阻滯，但是三者在延長鎮(zhèn)痛時間上并無統(tǒng)計學(xué)差異。而本實驗曲馬多組DPNB鎮(zhèn)痛時長短于舒芬太尼組，但術(shù)中無舒芬太尼組心動過緩、呼吸頻率減慢的發(fā)生。這與Antonucci的實驗結(jié)果有差異。Akkaya[19]做的隨機對照研究結(jié)果顯示扁桃體周圍用曲馬多2 mg/kg進(jìn)行局部浸潤麻醉，術(shù)后24 h內(nèi)所需鎮(zhèn)痛藥劑量明顯減少，而在術(shù)后惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜和出血等情況與靜脈注射組沒有明顯的區(qū)別。這與本實驗研究結(jié)果相似，曲馬多組術(shù)后服用布洛芬混懸液或涂敷奧布卡因凝膠的患兒例數(shù)顯著降低（P<0.05），但無術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生；而對照組與舒芬太尼組無差異。這也進(jìn)一步說明了曲馬多的局部麻醉作用。本實驗結(jié)果顯示曲馬多、舒芬太尼組涂敷奧布卡因凝膠的起效時間縮短（P<0.05），但與對照組口服布洛芬混懸液的起效時間無顯著差異，該結(jié)果與曲馬多局部麻醉作用相關(guān)；與舒芬強脂溶性，與傳入神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合沿神經(jīng)鞘膜擴散至硬膜外腔與脊髓后角的阿片受體結(jié)合進(jìn)而起到增強鎮(zhèn)痛的作用相關(guān)。

術(shù)后疼痛是一種以傷害性刺激為主的急性疼痛，近年研究證實中樞和外周敏化也可能參與其中，所以在鎮(zhèn)痛的同時，如果對中樞和外周敏化也能起抑制作用，那么鎮(zhèn)痛效果將最大化最優(yōu)化。本研究結(jié)果，舒芬組的鎮(zhèn)痛作用時間長于曲馬多組，但對鎮(zhèn)痛藥的需求病例多于曲馬多組，是否有外周敏化參與其中，目前不清楚。疼痛的產(chǎn)生也是多靶點機制，而單一的止痛藥物難以對所有類型的疼痛均有良好的鎮(zhèn)痛作用，該研究結(jié)果顯示曲馬多、舒芬太尼組分別有10.0%、13.3%患兒完全無痛，對照組0例。故多模式鎮(zhèn)痛是當(dāng)代鎮(zhèn)痛的主要方式，包括了不同藥物的組合，不同鎮(zhèn)痛方法的組合。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)達(dá)到安全鎮(zhèn)痛、清醒鎮(zhèn)痛、運動鎮(zhèn)痛、低副作用鎮(zhèn)痛和患者高滿意度鎮(zhèn)痛等五個要素。本研究采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼、曲馬多神經(jīng)阻滯，充分體現(xiàn)多靶點鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢；同時，神經(jīng)阻滯復(fù)合口服解熱鎮(zhèn)痛藥與局麻藥凝膠也發(fā)揮了多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)點。但是，至于舒芬太尼或曲馬多能否抑制中樞和外周敏化，還有待于進(jìn)一步的研究。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合曲馬多、舒芬太尼能顯著延長陰莖背神經(jīng)感覺阻滯時間，縮短術(shù)后局部涂敷局麻藥凝膠的起效時間，為術(shù)后提供多模式多靶點鎮(zhèn)痛，值得臨床推廣。但是舒芬太尼、曲馬多聯(lián)合局麻藥行外周神經(jīng)阻滯的最佳劑量有待于進(jìn)一步研究，同時舒芬太尼與曲馬多輔助外周神經(jīng)阻滯在量效關(guān)系的比較上，更有待于設(shè)計更加優(yōu)良的臨床試驗加以評價。

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（收稿日期：2017-03-28）