范亞楠++++++溫陽(yáng)陽(yáng)++++++張蕾蕾++++++李文龍++++++朱英杰++++++劉又文

[摘要] 目的 探討氨甲環(huán)酸的兩種不同用藥方式對(duì)初次行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血量的影響及其近期安全性。 方法 篩選河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院2014年10月～2016年8月因股骨頭壞死行初次行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90例，運(yùn)用STATA軟件隨機(jī)分為3組，每組各30例。A組于術(shù)前10 min靜滴氨甲環(huán)酸，B組于術(shù)畢注射氨甲環(huán)酸，C組不使用氨甲環(huán)酸。比較三組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱形失血量、總失血量、術(shù)后輸血人數(shù)，輸血量及輸血率、術(shù)后1周及隨訪1個(gè)月下肢深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率。 結(jié)果 三組術(shù)后引流量、隱形失血量、總失血量、術(shù)后輸血情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。C組患者分別于術(shù)后第2天和第4天出現(xiàn)1例術(shù)肢肌間靜脈血栓和1例術(shù)肢腓淺靜脈血栓，及時(shí)給予對(duì)癥處理，好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查下肢靜脈彩超提示血栓消失，所有患者均無(wú)肺栓塞發(fā)生；A組和B組患者術(shù)后1周及隨訪1個(gè)月未發(fā)生下肢靜脈血栓及肺栓塞。 結(jié)論 術(shù)前靜滴和術(shù)畢經(jīng)引流管逆行注射應(yīng)用氨甲環(huán)酸均能夠顯著減少初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的失血量及術(shù)后輸血率，近期安全性較高，且局部注射氨甲環(huán)酸更為安全有效，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；失血量；氨甲環(huán)酸；安全性

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（c）-0097-05

[Abstract] Objective To investigate the application of two different routes of administration of Tranexamic Acid on the blood loss and its safety in patients with initial unilateral total hip arthroplasty （THA）. Methods 90 patients with femoral head necrosis who need to undergo initial unilateral THA in He'nan Luoyang Orthopedic Traumatological Hospital were randomly divided into three groups by STATA software from October 2014 to August 2016 in Luoyang Orthopedic Hospital of He'nan. They were group A （staticly drop Tranexamic Acid before 10 minutes of the surgery）， group B （injecting Tranexamic Acid after completion of surgery） and group C （without using Tranexamic Acid）. The three groups of blood loss， postoperative drainage， invisible blood loss， total blood volume， the number of blood transfusions after surgery， blood transfusion and transfusion rate， the rate of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after one week and one month follow-up were compared. Results The quantity of postoperative drainage， invisible blood loss， total blood volume， the number of blood transfusions after surgery， blood transfusion and transfusion rate differences were statistically significant （P < 0.05） among three groups， and the blood loss in the surgery had no statistically significant difference （P > 0. 05）. Patients in the group C respectively 2 and 4 days after the surgery in 1 case between limb muscle， vein thrombosis and 2 cases of limb phil superficial vein thrombosis， pulmonary embolism was not occurred， who were timely received symptomatic treatment， with leaving hospital improved， after 1 month reviewing， color Doppler ultrasound prompted that the venous thrombosis had disappeared. The patients of group A and group B had not lower limb venous thrombosis and pulmonary embolism in postoperative 1 week and followed up for 1 month. Conclusion Preoperative intravenous and retrograde injection through the drainage tube application of Tranexamic Acid can significantly reduce the primary unilateral total hip arthroplasty in patients with postoperative blood loss and transfusion rate， and the recent security is a very high， and local injections of Tranexamic Acid is more safe and effective， without postoperative adverse reactions and complications.

[Key words] Total hip arthroplasty； Blood loss； Tranexamic Acid； Security

全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）是目前公認(rèn)治療終末期股骨頭壞死、陳舊性股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等髖部疾病的最佳選擇[1]，隨著研究的深入和材料學(xué)的發(fā)展，該手術(shù)日益成熟化、規(guī)范化，但相關(guān)研究報(bào)道THA圍術(shù)期失血量較大（1188～1651 mL）[2]且伴隨著較高的輸血率（16%～37%）[3]。目前氨甲環(huán)酸（Tranexamic Acid，TXA）在心血管外科治療中應(yīng)用已十分廣泛，并有大量文獻(xiàn)證實(shí)可以有效減少手術(shù)失血量[4-6]。TXA在骨科領(lǐng)域應(yīng)用相對(duì)較少，主要是在全膝關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域，有研究已經(jīng)明確在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用TXA可降低圍術(shù)期出血量和輸血率，且無(wú)下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。而關(guān)于TXA在THA中的具體使用途徑及使用時(shí)機(jī)的相關(guān)報(bào)道不多，缺乏系統(tǒng)性和標(biāo)準(zhǔn)性。為此，本研究旨在探討兩種不同給藥方式應(yīng)用TXA的效果：①對(duì)初次行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的影響；②近期安全性和所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）髖部損傷科2014年10月～2016年8月因股骨頭壞死行單側(cè)THA的90例患者作為研究對(duì)象。其中，男51例，女39例，年齡45～71歲，平均（59.3±4.2）歲，運(yùn)用STATA軟件隨機(jī)生成數(shù)字表，采用單盲模擬方式進(jìn)行揭盲，隨機(jī)分為3組，每組各30例。A組術(shù)前10 min靜滴TXA，B組經(jīng)引流管逆行注射（術(shù)畢注射TXA），C組不使用TXA。參與患者均簽署知情同意書，研究方案提交我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為股骨頭壞死ARCO Ⅳ期者；②單側(cè)初次行THA；③身高、體重及體重指數(shù)（BMI）：男性165～180 cm，體重65～80 kg；女性158～170 cm，體重45～60 kg，18.5 kg/m2≤BMI<30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、出血性血液病、惡性腫瘤、動(dòng)脈硬化等疾病者；②術(shù)前貧血（血紅蛋白<120 g/L）；③既往有靜脈血栓疾病史；④對(duì)TXA過(guò)敏者；⑤肝腎功能不全者；⑥參加其他臨床試驗(yàn)的患者，及研究者認(rèn)為術(shù)中出現(xiàn)不良事件，會(huì)額外增加患者術(shù)中及術(shù)后出血者。

三組受試患者均完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，在年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血常規(guī)、術(shù)前凝血功能等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

手術(shù)入路均采用后外側(cè)入路，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，切口縫合由同一醫(yī)師采用同一種縫合方法完成，手術(shù)假體均采用生物型全髖關(guān)節(jié)假體。手術(shù)時(shí)間為65～90 min，平均（78.4±5.6）min（表2），所有患者術(shù)中均常規(guī)輸入2 U同型去白細(xì)胞紅細(xì)胞。A組于術(shù)前10 min將TXA（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：s140546、s1511635）1 g稀釋于250 mL生理鹽水靜脈滴注，40～60滴/min，并保證切皮前滴注完畢；B組于皮膚切口縫合完畢后經(jīng)引流管逆行注入1 g規(guī)格TXA 100 mL；C組不使用TXA。三組患者均常規(guī)放置同一廠家高負(fù)壓（REDON-UNCUUM，規(guī)格600 mL，10 mL/刻度）吸引器，從手術(shù)結(jié)束開始計(jì)時(shí)常規(guī)關(guān)閉3 h后開放引流管，術(shù)后12 h給予低分子肝素鈣4100 U（Hypo，qd）至術(shù)后兩周預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后43～48 h，平均（44.5±1.3）h，拔除引流管并記錄術(shù)后引流量。所有患者于術(shù)后第1天、第3天清晨復(fù)查血常規(guī)。術(shù)后輸血指征：血常規(guī)提示①HGB<80 g/L，②80～100 g/L，由同一醫(yī)師評(píng)估患者情況后決定是否輸血；輸血后復(fù)查血常規(guī)男性患者HGB需補(bǔ)充至110 g/L以上，女性患者HGB需補(bǔ)充至90 g/L以上。術(shù)后1周進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查，術(shù)后進(jìn)行1個(gè)月隨訪，觀察遠(yuǎn)期效果。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中不良事件：由主刀醫(yī)師和第一助手以術(shù)中具體情況為準(zhǔn)，認(rèn)為術(shù)中需進(jìn)一步松解軟組織或肌肉，會(huì)額外增加術(shù)中出血者，應(yīng)剔除該研究對(duì)象；②術(shù)中出血量：負(fù)壓吸引器液體量減去沖洗用水量加上術(shù)中所用紗布?jí)|增加凈重；③術(shù)后引流量：觀察并記錄三組患者拔管時(shí)間和引流量；④紅細(xì)胞總丟失量：根據(jù)Nadler等[9]提供的公式計(jì)算患者血容量（Patient's blood volume，PBV），總紅細(xì)胞丟失量=PBV×（HCT術(shù)前-HCT術(shù)后3 d）；⑤隱性紅細(xì)胞丟失量：隱性紅細(xì)胞丟失量=總紅細(xì)胞丟失量-顯性紅細(xì)胞丟失量+可測(cè)的紅細(xì)胞輸入量；⑥手術(shù)總失血量：根據(jù)Sehat等[10]提供的方法：手術(shù)總失血量=顯性紅細(xì)胞丟失量+隱性紅細(xì)胞丟失量=總紅細(xì)胞丟失量+可測(cè)紅細(xì)胞輸入量；⑦術(shù)后輸血人數(shù)，輸血率及術(shù)后3 d內(nèi)紅細(xì)胞輸入量；⑧注意觀察患者是否出現(xiàn)術(shù)肢腫脹腫痛及胸悶，氣短等臨床癥狀；⑨術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間整體比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)資料比較

三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中不良事件人數(shù)、麻醉方式、術(shù)后拔管時(shí)間等手術(shù)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

由于術(shù)中不良事件，A組、B組及C組三組分別排除患者數(shù)為2例、1例、3例，最終入選本次研究的三組患者數(shù)分別為：A組28例、B組29例、C組27例。

2.2 三組患者術(shù)后HGB和HCT比較

術(shù)后第1天和第3天，三組間HGB和HCT整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；三組間兩兩比較，A組和B組的HGB和HCT均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且B組的HGB和HCT比A組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 三組患者圍術(shù)期失血情況比較

三組患者的總失血量、術(shù)后引流血量、隱性失血量和輸血情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；并且B組患者總失血量、術(shù)后引流量及隱形失血量相比A組更少，術(shù)后輸血情況優(yōu)于A組（P < 0.05），其中A組和C組患者輸入濃縮紅細(xì)胞2 U后病情均好轉(zhuǎn)。術(shù)中出血量三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 并發(fā)癥情況

三組患者切口均一期愈合，術(shù)后第14天拆線；A組和C組患者分別于術(shù)后第2天和第4天出現(xiàn)1例術(shù)肢肌間靜脈血栓和2例術(shù)肢腓淺靜脈血栓，根據(jù)患者體重（<50 kg，每日4100 U；50～70 kg，每日6150 U；>70 kg，每日9200 U）給予低分子肝素鈣每日分兩次肌內(nèi)注射治療，出院時(shí)復(fù)查下肢靜脈彩超提示血栓消失，未發(fā)生肺栓塞事件；A組患者術(shù)后第1天3例患者出現(xiàn)頭暈、惡心癥狀，及時(shí)給予預(yù)防應(yīng)激性胃反流藥物對(duì)癥治療后于術(shù)后第3天癥狀消失。B組患者術(shù)后1周及隨訪1個(gè)月均未發(fā)生下肢靜脈血栓及肺栓塞。

3 討論

THA是目前公認(rèn)創(chuàng)傷大、出血量多的手術(shù)之一，而行此手術(shù)的患者以中老年人為主，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的貧血更加敏感，一定程度上影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)THA中患者隱性失血量約占總失血量的60.06%[11]，是術(shù)后貧血的主要原因。因此控制圍術(shù)期隱性出血量，可以有效地減少患者的失血量，降低輸血率，在臨床上具有重要的意義。TXA是一種賴氨酸合成衍生物，對(duì)纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)有強(qiáng)的親和性，通過(guò)使纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)的飽和，達(dá)到阻斷纖溶酶重鏈與含有賴氨酸殘基的纖維蛋白之間相互作用的目的，以此起到抗纖維蛋白溶解的作用，從而達(dá)到止血的效果[12]。有研究結(jié)果表明[13-15]，靜脈使用TXA能夠減少全髖關(guān)節(jié)置換的失血量，同時(shí)降低輸血率而不增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外相關(guān)研究也報(bào)道，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期使用氨甲環(huán)酸，與不使用氨甲環(huán)酸的對(duì)照組相比并不會(huì)增加患者圍術(shù)期DVT和PE的發(fā)生率[16-17]。本研究結(jié)果也顯示，A組與C組相比，能明顯減少初次行單側(cè)THA的總失血量及隱性失血量，有效降低術(shù)后輸血率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且術(shù)后隨訪靜脈血栓形發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），此研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相一致。

與靜滴TXA相比，局部應(yīng)用減少THA圍術(shù)期出血量的有效性及安全性研究目前較少。Gilbody等[18]在髖假體安裝完成后，用30 mL生理鹽水稀釋3 g TXA，關(guān)節(jié)內(nèi)浸泡3 min，結(jié)果表明此方法可使術(shù)后輸血率降低17%，出血量減少244 mL，并且沒(méi)有增加術(shù)后深靜脈血栓事件的發(fā)生率。Konig等[19]將3 g TXA用100 mL生理鹽水稀釋，在髖臼磨挫后和股骨髓腔擴(kuò)髓后分別用20 mL TXA溶液浸泡，最后將剩余60 mL TXA浸浴關(guān)節(jié)腔內(nèi)，發(fā)現(xiàn)該法可使術(shù)后輸血率降低14%，出血量減少345 mL。雖然上述研究均證明局部應(yīng)用TXA可降低THA術(shù)后的輸血率及出血量，但卻不同程度地延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，從而增加THA術(shù)后的深部感染率。Wei等[20]的研究顯示，局部和靜脈應(yīng)用TXA均可達(dá)到類似的止血作用，但局部應(yīng)用TXA相比靜脈有更多優(yōu)點(diǎn)，包括操作更方便以及可減少血栓形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)等。本研究在皮膚切口縫合完畢后經(jīng)引流管逆行注射TXA 100 mL至髖關(guān)節(jié)腔，并夾閉引流管3 h，結(jié)果表明可顯著減少THA失血量，術(shù)后輸血率和輸血量明顯下降，且不影響手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)后第7天及術(shù)后隨訪1個(gè)月復(fù)查術(shù)肢靜脈彩超未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成。

綜上，通過(guò)本次研究認(rèn)為，經(jīng)引流管逆行注射THA在減少單側(cè)THA術(shù)后出血方面更為有效和安全，且可避免靜滴所出現(xiàn)的偶有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊、嗜睡等并發(fā)癥，更值得臨床推廣應(yīng)用。

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