吳靜+鄭造乾+方國英

[摘要] 傳統(tǒng)的處方點評工作，因其以點代面的處方抽樣模式，缺乏代表性和公正性，耗時長、干預措施不合理以及持續(xù)改進措施落實不到位等問題，應引起醫(yī)院藥學工作者的重視。為解決這一問題，醫(yī)院通過建立完善的信息化管理系統(tǒng)，并結(jié)合行政化干預手段，構(gòu)建了基于信息化的處方點評綜合用藥管理體系，旨在從源頭上規(guī)范處方開具，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，推動臨床藥學學科在醫(yī)院的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 綜合用藥管理體系；臨床藥學；合理用藥；處方點評

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）20-0137-05

[Abstract] Conventional prescription comment is lack of representativeness and fairness due to its limited sampling method， and it has many other problems such as time-consuming， unreasonable intervening measures， and difficulty in improving measure conduction， which has attracted much attention from medical staffs. To solve these problems， our hospital established a prescription comment and comprehensive medication management system based on informatization by completing information management system combined with administrative interventions， aimed at specification of prescription， improving quality of prescription， promoting reasonable medication， and driving development of clinical pharmacy in our hospital.

[Key words] Comprehensive medication management system； Clinical pharmacy； Reasonable medication； Prescription comment

世界衛(wèi)生組織調(diào)查表明，全球1/3患者死于不合理用藥，而不是疾病本身[1]。因此，合理用藥問題已經(jīng)引起醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的高度重視。2010年2月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布實施的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）指出：“醫(yī)院要在處方點評過程中發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用”[2]。同時，《浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務陽光用藥工程實施方案》（浙衛(wèi)發(fā)〔2012〕27號）強調(diào)：“醫(yī)療機構(gòu)要以強化臨床用藥管理為核心，制訂一整套完善處方點評制度以及確立嚴格有效的執(zhí)行手段”[3]。

處方點評是指對門診處方和住院醫(yī)囑進行用藥合理性評價的系列工作。目前其已成為各大醫(yī)院的一項常規(guī)性工作，對提高醫(yī)院用藥合理性和規(guī)范用藥行為有很好的促進作用。然而在處方點評工作執(zhí)行過程中，常存在以點代面的處方抽樣模式，缺乏代表性和公正性[4-8]；同時，還具有耗時長、干預措施不合理以及持續(xù)改進措施落實不到位等問題，致使處方點評制度收益甚微，臨床藥學服務舉步維艱[9-13]。針對上述問題，我院通過建立完善的信息化管理系統(tǒng)，并結(jié)合行政化干預手段，與上級主管部門聯(lián)動，構(gòu)建了基于信息化的處方點評綜合用藥管理體系，旨在提高處方合格率，促進臨床合理用藥，提升藥學服務效率與質(zhì)量。通過該體系，我院已對全院用藥問題進行全面干預，藥物服務質(zhì)量得到了明顯改善。

1 綜合用藥管理體系概述

我院于2014年引進“逸曜合理用藥管理系統(tǒng)”，并將其嵌入HIS系統(tǒng)中[14]。該系統(tǒng)在Windows操作系統(tǒng)運行，是基于規(guī)則且完全模仿臨床用藥邏輯推理方式而構(gòu)建的人工智能系統(tǒng)。

逸曜合理用藥管理系統(tǒng)中自帶七千余種市場上常見品種的藥品說明書，并將藥品說明書內(nèi)容設(shè)置為相應的審核邏輯規(guī)則。在該系統(tǒng)運行前，醫(yī)院臨床藥師需逐條核對醫(yī)院所有藥品現(xiàn)版說明書，確保用藥知識庫內(nèi)容時效性和正確性，核對完成后，形成醫(yī)院的特色用藥知識庫。該系統(tǒng)以基于藥品說明書構(gòu)建的用藥知識庫為核心，具備用藥風險實時提示、不合理處方實時干預、處方點評、用藥分析等功能。同時，該系統(tǒng)可根據(jù)處方點評結(jié)果、最新指南共識以及醫(yī)院實際需求，由臨床藥師對規(guī)則及邏輯方式進行調(diào)整，提供了“臨床用藥合理性審查方法設(shè)定-臨床用藥合理性干預-臨床用藥合理性評價-臨床用藥合理性審核方法調(diào)整-臨床用藥合理性再干預”整套臨床合理用藥問題解決方案[15]。

1.1 實時警示和干預臨床用藥功能

該功能能夠?qū)εR床醫(yī)生開具的門、急診處方和住院醫(yī)囑進行實時審查，嚴格按照用藥知識庫逐一審查處方，并對不適宜處方進行實時警示和干預[16]。該系統(tǒng)可審查處方中患者信息、藥品種類、給藥方案及藥物間的配伍禁忌、相互作用等關(guān)鍵信息。

當臨床醫(yī)生開具的處方被審核為不適宜處方時，在處方保存時會即時彈出警示窗口。警示級別可分為四個等級。三級：危害較低。四級：用法用量異常，輕度危害或需慎用。五級：可能產(chǎn)生嚴重不良后果的用藥行為（如給藥途徑不符、超過說明書極量使用等），該系統(tǒng)會用紅色字體向醫(yī)生發(fā)出警示。八級：絕對禁忌，八級警示的醫(yī)囑常為用藥禁忌，并已被醫(yī)院處方點評專家小組確認，如“左氧氟沙星注射液18歲以下患者禁用”等信息[17]。對于前三類警示，醫(yī)生可選擇堅持保存處方，但需提交相關(guān)文獻資料至臨床藥學室審核點評，經(jīng)醫(yī)院處方點評專家小組討論通過后，方可使用。對于八級警示信息，處方醫(yī)生應即時根據(jù)提示信息修正處方，否則不能開具醫(yī)囑。該功能在極大程度上減少了嚴重不合理用藥的發(fā)生。

1.2 全處方點評和用藥分析功能

該功能可以設(shè)置為自動獲取HIS系統(tǒng)傳送的全部處方，也可根據(jù)時間段、抽取數(shù)、抽取方式等要求獲取相應處方進行審查。系統(tǒng)將有警示信息的處方提供給臨床藥學人員進行點評，并生成處方點評報告，能夠直觀反映處方問題。醫(yī)院在引進合理用藥管理系統(tǒng)后，均為全處方點評；其中，含有警示信息的處方經(jīng)審核后，進入醫(yī)院處方點評流程。

隨著“陽光用藥工程”的實施和“全國抗菌藥物專項整治活動”的深入開展，藥學部門需要統(tǒng)計并計算的監(jiān)測指標增多[18]。通過該功能，對抗菌藥物進行分級管理，實時提供各科室抗菌藥物品種、使用率、使用金額占比等監(jiān)測指標數(shù)據(jù)，及時向臨床反饋問題，有助于各科室的合理用藥。

2 處方點評管理系統(tǒng)的構(gòu)建及其運行

2.1組織架構(gòu)

處方點評管理系統(tǒng)由處方點評領(lǐng)導小組、處方點評專家小組以及處方點評藥師小組組成。其中，領(lǐng)導小組由醫(yī)院院長、業(yè)務分管院長、醫(yī)務科科長組成，主持處方點評工作，并保障其順利實施。處方點評專家小組由藥劑科、臨床科室主任及副主任醫(yī)師職稱以上的專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)考核選拔組成。專家小組為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢，審核并評定由處方點評藥師小組提供的處方點評報告，進行處方點評結(jié)果評議，全力配合處方點評工作，保證處方點評管理體系的正常運行。處方點評藥師小組由藥劑科各專業(yè)臨床藥師經(jīng)考核選拔組成，輔助專家小組完成處方點評。

2.2基于信息化的處方點評流程

處方點評流程是以含警示信息的處方為改進對象，基于信息化管理的“醫(yī)生-系統(tǒng)-臨床藥學點評”聯(lián)動的、可持續(xù)質(zhì)量改進的循環(huán)管理體系。處方醫(yī)生的醫(yī)囑開具后，需要經(jīng)合理用藥系統(tǒng)審核后通過。藥師小組審核每月經(jīng)合理用藥管理系統(tǒng)篩選出的有警示信息的處方，并將其匯總為處方點評報告，供專家小組審核。同時，藥師小組將專家小組的審核結(jié)果上報處方醫(yī)生，而處方醫(yī)生可以根據(jù)文獻、指南等提供合理用藥依據(jù)反饋給專家小組。經(jīng)討論后，由專家小組將審核結(jié)果報送醫(yī)務科；同時，由藥師小組結(jié)合處方點評信息，對合理用藥系統(tǒng)加以完善。上述的基于信息化的處方點評流程見圖1所示。通過該體系，不僅能夠發(fā)現(xiàn)問題處方，及時反饋臨床，還能及時與醫(yī)生溝通，結(jié)合臨床經(jīng)驗和文獻依據(jù)，進一步完善合理用藥系統(tǒng)，提高藥學服務質(zhì)量。

2.3市級行政干預體系——處方點評規(guī)則庫

市衛(wèi)生計生委員會針對各市醫(yī)院處方點評工作常存在相關(guān)藥事管理問題，在逸曜合理用藥管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合省內(nèi)專家共同審核，結(jié)合各醫(yī)院用藥特點和常見特殊用法，建立處方點評規(guī)則庫，形成基于醫(yī)療機構(gòu)處方集中點評系統(tǒng)的全處方點評標準。處方點評規(guī)則庫主要針對處方和醫(yī)囑的規(guī)范性、適宜性和超常用藥情況進行審查，對抗菌藥物、基本藥物、中成藥、中藥材、注射劑的使用等相關(guān)28個指標進行點評?；谛畔⒒Ｊ降氖行l(wèi)生計生委員會行政干預體系的構(gòu)建，通過實施信息化和行政化手段干預，旨在從源頭上提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，并能夠提高臨床藥師的專業(yè)素養(yǎng)，規(guī)范醫(yī)生處方的合理開具。

市衛(wèi)生計生委員會每季度對各醫(yī)院處方經(jīng)處方點評規(guī)則庫篩選，得到不合格處方，再經(jīng)省內(nèi)專家審核確認后，將對處方不合格率通報給各醫(yī)院辦公室，由醫(yī)務科反饋給臨床醫(yī)生；同時，將通報內(nèi)容下達至醫(yī)院的處方點評藥師小組。經(jīng)討論后，由藥師小組提出整改報告，經(jīng)分管院長審核后，上報市衛(wèi)生計生委員會。上述的基于信息化模式的市衛(wèi)生計生委員會行政干預體系如圖2所示。

3 處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)的運行成效

3.1處方不合格率顯著下降

通過基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)，醫(yī)師處方的規(guī)范性明顯提高。其中，處方不合格率變化是處方的綜合管理前后，其處方質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量改變的重要指標。醫(yī)院通過計算月度不合格處方占全部處方的比例得到處方不合格率。醫(yī)院對處方不合格率的逐月變化情況進行統(tǒng)計，用以評價一年的處方點評質(zhì)量持續(xù)改進的成效。如圖3所示，統(tǒng)計結(jié)果表明：從2014年12月～2015年12月，醫(yī)院的處方不合格率逐月變化情況呈明顯下降趨勢，由49.40%下降至0.13%。處方不合格率的下降，表明了基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)能夠有效地提升處方質(zhì)量，降低不合理用藥風險。

3.2 藥事管理水平不斷提高

隨著《浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務陽光用藥工程實施方案》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》和“全國抗菌藥物專項整治活動”的實施與開展，以及醫(yī)院基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)的運行，醫(yī)院的藥事管理水平得以顯著提高。2015年藥事指標的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比例、基本藥物占全部藥物使用金額比例、抗菌藥物占全部藥品使用金額比例均符合有關(guān)規(guī)定要求，且有逐步下降趨勢。住院患者抗菌藥物使用率達到文件要求（60%），但曾在三季度有大幅度升高，在綜合用藥管理系統(tǒng)干預下，第四季度有所下降。見表1。

4 思考與建議

4.1處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)的亮點

4.1.1 全處方覆蓋 醫(yī)院處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)，與傳統(tǒng)的以點帶面的抽樣模式不同，能夠覆蓋全院處方，避免了錯誤醫(yī)囑的遺漏，并采用信息化管理進行全處方初步點評，彌補了抽樣過程中人為影響因素，從而能夠更加客觀、精確地反映處方問題。

4.1.2 高效、精確的點評模式 傳統(tǒng)的處方點評工作，需要大量藥學人員參與審核紙質(zhì)處方。其不但工作效率低下，而且由于審核人員的專業(yè)水平參差不齊，極易導致遺漏不合格處方；與之相比，合理用藥管理系統(tǒng)結(jié)合了“醫(yī)生-系統(tǒng)-臨床藥學點評”的管理模式，能在較短時間內(nèi)，由藥師通過信息化系統(tǒng)進行全處方點評，極大提高了工作效率，并能夠使處方點評的標準保持一致，保證了處方點評的工作順利進行。

4.1.3 事前、實時干預 傳統(tǒng)的處方點評模式，為事后干預，不能及時、有效的預防不合理用藥的發(fā)生；而醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)，可在醫(yī)生開具處方時，對出現(xiàn)的不合理用藥情況采取預警和攔截措施，對于存在用藥禁忌的處方不允許被保存，直至處方醫(yī)生修正至不存在禁忌時方可。該干預措施將傳統(tǒng)的事后點評轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、實時干預；有效預防了不安全用藥的發(fā)生，提高了處方合格率，也降低了臨床用藥風險。同時，該模式也為抗菌藥物、基本藥品、慢性病處方的超量開具、藥品收入金額占比監(jiān)管等藥事管理工作提供了實時、便捷的管理手段，使藥劑科在繁忙的日常工作中，能夠?qū)ΡO(jiān)測指標進行實時干預，并及時向行政部門、臨床科室進行反饋，使監(jiān)管進行得更加科學、有效。

4.1.4 多部門協(xié)作，帶動行業(yè)發(fā)展 醫(yī)院構(gòu)建的基于信息化模式的綜合管理體系，是由市衛(wèi)生計生委員會、醫(yī)院辦公室、醫(yī)教科、藥劑科、信息科以及各臨床科室等多部門合作完成的，對于臨床合理用藥意義重大：首先，市衛(wèi)生計生委員會定期舉行的處方點評與藥事指標通報，可以及時發(fā)現(xiàn)問題處方，保障了醫(yī)院藥事管理工作的可持續(xù)性；其次，上級主管部門的關(guān)心與重視，極大的促進了全市醫(yī)院藥事管理的良性發(fā)展，廣泛提高了全市各醫(yī)院醫(yī)務工作者的專業(yè)素養(yǎng)，為創(chuàng)造科學、合理、安全的就醫(yī)、用藥環(huán)境做出積極貢獻。

4.2 進一步改進建議

4.2.1 合理用藥管理系統(tǒng)的維護和更新 合理用藥管理系統(tǒng)的用藥知識庫主要依據(jù)為藥品說明書，但臨床情況多變復雜，如果只是簡單地根據(jù)軟件對處方進行判定，可能會因為軟件的局限性，機械地導致一些在臨床上常用的合理用藥配伍被誤判為不合理處方。目前，在醫(yī)務部門及醫(yī)院辦公室的有效管理下，采取了不同于傳統(tǒng)的“閉門造車”的點評方式，即：臨床藥師將處方點評結(jié)果反饋給處方醫(yī)生，而醫(yī)生可根據(jù)相關(guān)臨床指南以及文獻資料，提出處方合理性判定依據(jù)，提交至處方點評專家小組審核通過后，再將其信息加入用藥知識庫；同時，管理人員應及時維護、更新版本說明書，增、改點評規(guī)則及系統(tǒng)運行的邏輯方式。

4.2.2 質(zhì)量持續(xù)改進活動PDCA管理法 若要保證處方點評工作的全面開展，切實運用合理用藥管理系統(tǒng)起到規(guī)范臨床合理用藥的作用，那么加強行政部門、藥劑科與臨床醫(yī)生之間的密切、合理溝通則至關(guān)重要。質(zhì)量持續(xù)改進活動PDCA管理法是一種全面質(zhì)量管理體系的基本運轉(zhuǎn)方法，能最大限度地發(fā)現(xiàn)問題、尋找原因、制訂對策[19-20]。目前PDCA管理法已在國內(nèi)外廣泛用于衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)管理，如藥品效期管理，抗菌藥物管理，醫(yī)院感染管理等。醫(yī)院將基于信息化模式的處方質(zhì)量和藥事管理指標置于PDCA循環(huán)的4個階段中——處方分析/發(fā)現(xiàn)問題（Plan）、規(guī)則建模/執(zhí)行問題（Do）、處方干預/檢查問題（Check）、處方點評/總結(jié)問題（Action），通過 PDCA 的循環(huán)管理，有利于促進處方質(zhì)量和藥事管理水平持續(xù)提高。

目前，執(zhí)行過程中仍存在對臨床結(jié)果進行反饋后整改不積極和滯后的問題。對此，上級衛(wèi)生管理部門應加強干預力度，定期向各醫(yī)院通報，不斷深入總結(jié)PDCA管理中出現(xiàn)的問題；同時，在今后的工作中，臨床藥師應加強與臨床醫(yī)生的溝通，并從中得到有效反饋，并及時對點評規(guī)則及系統(tǒng)運行的邏輯方式進行合理修改；對常見用藥錯誤實行八級警示，應堅決整改，保證合理用藥管理制度能有效落實。

4.2.3合理用藥管理系統(tǒng)的深入挖掘 除處方質(zhì)量和藥事管理指標監(jiān)管功能之外，合理用藥系統(tǒng)可為管理人員提供醫(yī)院科室的輔助用藥、能量用藥等使用排序；亦可開發(fā)抗菌藥物用藥監(jiān)控模塊對全院的抗菌藥物使用強度、使用時機、預防使用率、微生物送檢率等抗菌藥物相關(guān)的使用指標進行監(jiān)管，確保“全國抗菌藥物專項整治活動”順利進行；同時，該系統(tǒng)可實現(xiàn)對大金額處方、臨床路徑病歷數(shù)據(jù)的監(jiān)控，充分發(fā)揮醫(yī)院信息化的最大優(yōu)勢，用大數(shù)據(jù)分析模式對科室的用藥進行有效管理。

綜上所述，加強對綜合用藥管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)挖掘，可為行政部門對醫(yī)院藥品的科學管理和合理應用提供宏觀決策依據(jù)。

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（收稿日期：2017-05-03）