馮婕　孔冉冉　王文濤　李燕　解立怡　張亞莉

摘要：臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，在成為一名真正的臨床醫(yī)師前需要1年的臨床實(shí)習(xí)。因?yàn)獒t(yī)學(xué)生經(jīng)過4年的理論基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)后還需提高臨床實(shí)踐技能以及理論與實(shí)踐的結(jié)合方可走出校門，才能擔(dān)負(fù)起救死扶傷的重任。最后階段的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生以后的醫(yī)療工作能力。本文就結(jié)合我8年的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)學(xué)生提出一些建議。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)生；臨床教學(xué)；醫(yī)生

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）16-0008-02

Study on Professional Skills Training of Clinical Medical Interns

FENG Jie1，KONG Ran-ran2，WANG Wen-tao1，LI Yan1，XIE Li-yi1，ZHANG Ya-li1

（1.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，Shaanxi，China；

2.Department of Thoracic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China）

Abstract：Clinical medicine is a very practical discipline，which requires 1 years of clinical practice before becoming a real clinician.Because the medical students after 4 years of theoretical knowledge learning should also improve the combination of skills can be out of school as well as the theory and practice of clinical practice，to assume the responsibility of saving.The quality of clinical practice in the final stage is directly related to medical students' ability to work in the future.Based on my clinical teaching experience for 8 years，I give some advice to medical students.

Key words：Clinical medicine；Medical students；Clinical teaching；Doctor

8年前我從醫(yī)科大學(xué)校園走進(jìn)醫(yī)院成為一名真正的臨床醫(yī)師，我院是一家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，每一位醫(yī)師承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)及科研工作?，F(xiàn)將我工作以來臨床教學(xué)工作進(jìn)行總結(jié)并提出一些建議。

1目前實(shí)習(xí)醫(yī)師的現(xiàn)狀

1.1理論與臨床實(shí)際結(jié)合欠佳

我院的臨床實(shí)習(xí)帶教包括五年制、七年制、八年制學(xué)生，他們的理論知識(shí)掌握扎實(shí)，但不能很好的與實(shí)際相結(jié)合，遇到真實(shí)患者的相關(guān)問題，不能很好的利用理論知識(shí)解決問題，不能將學(xué)到的理論知識(shí)橫向聯(lián)系。

1.2現(xiàn)在醫(yī)院全面實(shí)行電子平臺(tái)辦公對(duì)學(xué)生的影響

我們醫(yī)院所有醫(yī)療文件（包括開立醫(yī)囑、病歷、病程記錄、談話記錄、搶救記錄）全部實(shí)行電子化，通過分派給相關(guān)的各級(jí)醫(yī)師的用戶名及密碼才能進(jìn)入系統(tǒng)，進(jìn)行醫(yī)療文件的書寫及修改，在此過程中，實(shí)習(xí)醫(yī)師無法登陸，無法切實(shí)參與到臨床的實(shí)際工作中，長(zhǎng)期下去，實(shí)習(xí)醫(yī)師將不會(huì)書寫醫(yī)療文件及開寫醫(yī)囑，將來就無法立即適應(yīng)及勝任臨床工作。

1.3沒有合理的利用時(shí)間

對(duì)于醫(yī)學(xué)生來說，1年的臨床實(shí)習(xí)非常重要，它是由醫(yī)學(xué)生向真正醫(yī)師進(jìn)行角色轉(zhuǎn)變的重要時(shí)期，但絕大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)師沒有非常好的利用這1年的實(shí)習(xí)時(shí)間，主要原因：①他們認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)不重要，可以在工作后彌補(bǔ)；②他們有更為重要的事情需要做，如研究生考試、英語（托福、雅思等）出國考試等；③在臨床實(shí)習(xí)過程中，由于沒有很好的進(jìn)入角色，感覺到無事可做，因此感到乏味，大大浪費(fèi)時(shí)間。

2體會(huì)及建議

2.1實(shí)習(xí)的重要性

臨床醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前需要1年的實(shí)習(xí)，其目的就在于將所學(xué)到的理論知識(shí)與臨床結(jié)合。學(xué)習(xí)老前輩的工作態(tài)度、作風(fēng)、方法，在教學(xué)過程中老前輩們會(huì)將自己長(zhǎng)期積累的豐富經(jīng)驗(yàn)毫無保留的傳授給學(xué)生，一身作則，這是單從書本上學(xué)不到的。我在學(xué)校期間，當(dāng)時(shí)因?yàn)橐即T士研究生，對(duì)臨床實(shí)習(xí)不夠重視，研究生期間，主要進(jìn)行研究生課題及論文的撰寫，沒有切實(shí)的參與臨床工作，在剛剛進(jìn)入臨床工作時(shí)，遇到了很多困難，面對(duì)患者，尤其是較重的患者，不知道從哪入手、全面分析患者病情，給出正確的診斷及治療。因此，臨床實(shí)習(xí)非常重要，一旦錯(cuò)過，將花掉比實(shí)習(xí)期更長(zhǎng)的時(shí)間來適應(yīng)，所以建議實(shí)習(xí)醫(yī)師需要珍惜并利用好學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，做好筆記，學(xué)習(xí)老前輩們是如何分析問題，如何解決問題。這些是他們多少年來積累下來的豐富經(jīng)驗(yàn)。

2.2重視醫(yī)療文件書寫

醫(yī)療文件是醫(yī)療水平的體現(xiàn)，具有法律依據(jù)，要書寫出真實(shí)、規(guī)范的醫(yī)療文件，故需要反復(fù)的練習(xí)，在實(shí)習(xí)期間所寫醫(yī)療文件，需要上級(jí)醫(yī)師的修改，指導(dǎo)。而目前多數(shù)學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中沒有機(jī)會(huì)進(jìn)行親自書寫，建議學(xué)生在目前的電子病例系統(tǒng)不能滿足學(xué)生要求的情況下，自己在紙上書寫，主動(dòng)找上級(jí)醫(yī)師修改，并將修改過的醫(yī)療文件保存，這樣在后續(xù)的學(xué)習(xí)中可以參考，慢慢積累經(jīng)驗(yàn)。也希望早點(diǎn)開發(fā)出實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，包括管理、書寫、修改、監(jiān)督平臺(tái)。

2.3前期理論課學(xué)習(xí)中，我校學(xué)生學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)豐富

2.3.1 PBL教學(xué) PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)[1]即以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)過程中有關(guān)患者的信息不斷的釋放，并再提出問題，需要學(xué)生查詢資料，結(jié)合信息，分析再提出問題，一定要將所掌握的理論與臨床實(shí)習(xí)遇到的患者結(jié)合起來，進(jìn)行分析，思考，我校在長(zhǎng)期的教學(xué)中采用該方法教學(xué)。

2.3.2在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn) 我院在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，主要內(nèi)容是以提高學(xué)生臨床工作能力為中心，使其盡快適應(yīng)臨床工作，主要包括診斷思路、醫(yī)患溝通、各種醫(yī)療文件的書寫、談話技巧、記錄，內(nèi)科四種基本操作、內(nèi)科實(shí)習(xí)的基本程序、心電圖閱讀及常見影像學(xué)閱片，已取得較好的效果。培訓(xùn)后在我院臨床技能中心，用我院培訓(xùn)合格的SP[2]，按照OSCE[3]進(jìn)行考核，取得較好的成績(jī)，但培訓(xùn)僅僅是理論培訓(xùn)及短期的操作培訓(xùn)，還需要在實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)過程中強(qiáng)化，反復(fù)練習(xí)，沒有真實(shí)的練習(xí)過程，是無法嫻熟得掌握臨床實(shí)踐技能。

2.4利用一切可以學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)

2.4.1客觀條件 我有幸工作在大型綜合性的三甲醫(yī)院，有上級(jí)醫(yī)師手把手帶教，醫(yī)療活動(dòng)中有各種各樣的培訓(xùn)。若在規(guī)模較小的醫(yī)院，由于各種原因，很多東西都需要自己來做。如果忽略了實(shí)習(xí)時(shí)間，在進(jìn)入臨床工作的前幾年，工作中會(huì)遇到很多困難。

2.4.2學(xué)會(huì)資源共享 大型醫(yī)院相對(duì)于小型醫(yī)院見到少見病的機(jī)會(huì)較多，機(jī)會(huì)難得，若在實(shí)習(xí)過程中，見過一次，可能會(huì)終生難忘。比如“巨唇-面癱-舌裂綜合征”等，這些患者有著特殊面容，以后再見到具有類似面容的患者診斷也將呼之欲出。因此在實(shí)習(xí)期間，只要有特殊的患者，一定前去學(xué)習(xí)該病，不懂的查閱資料，與老師交談，從中獲益。

2.4.3積極主動(dòng) 現(xiàn)在各級(jí)醫(yī)師的工作都很繁忙，要求臨床、科研及教學(xué)三方面全面開展，帶教老師應(yīng)該及時(shí)修改學(xué)生書寫的各種醫(yī)療文件，但由于工作繁忙，有時(shí)候忘記修改，因此，建議學(xué)生將書寫好的各種醫(yī)療文件主動(dòng)找上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行修改并保留修改資料，以便后續(xù)學(xué)習(xí)時(shí)用。

2.4.4勤動(dòng)腦 在實(shí)習(xí)過程中還應(yīng)該不斷思考問題，提出問題，不能停留在上級(jí)醫(yī)師說什么就聽什么，讓開什么藥就開什么藥，在不清楚為什么這樣做時(shí)，一定要搞清楚，自己先查閱文獻(xiàn)或請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，比如：目前臨床上廣泛應(yīng)用的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，是一種抗高血壓的藥物，但也廣泛應(yīng)用于腎內(nèi)科血壓正常的相關(guān)疾病，目的是為了降蛋白尿，那么用于降尿蛋白時(shí)應(yīng)該注意什么。要學(xué)習(xí)思考問題，善于歸納總結(jié)，學(xué)習(xí)一類疾病的治療，而不是學(xué)習(xí)具體一個(gè)患者的治療，因?yàn)槟闼龅降幕颊邲]有完全一模一樣的。

2.4.5積極參加所在科室的各種醫(yī)療活動(dòng) 以內(nèi)科為例，主要包括教學(xué)查房、疑難病例討論、死亡病例討論及全院會(huì)診等，在每一次的醫(yī)療活動(dòng)中，都會(huì)從每一位老師的發(fā)言中學(xué)習(xí)到很多，比如患者為什么會(huì)出現(xiàn)那樣的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)了我們應(yīng)怎樣處理，治療過程中存在什么樣的問題等。教學(xué)查房是典型的病例，在此過程中需要學(xué)習(xí)做PPT，查閱資料，通過教學(xué)查房，會(huì)學(xué)到很多知識(shí)，并且建議學(xué)生在每次醫(yī)療活動(dòng)中積極發(fā)言，講出自己的想法，提出問題。

2.4.6做好隨筆記錄 建議準(zhǔn)備隨身攜帶的筆記本，上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，會(huì)結(jié)合患者病情進(jìn)行分析、講解，這都是上級(jí)醫(yī)師們多少年來積累的經(jīng)驗(yàn)傳授，記錄下來以便以后隨時(shí)翻閱學(xué)習(xí)。同時(shí)也建議其他的討論也做好筆記，比如教學(xué)查房等。

2.4.7參加門診工作 門診工作是醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部分，在幾分鐘的時(shí)間內(nèi)要完成問診、病歷書寫以及診斷、處理，它與住院病歷完全不同，但它需要醫(yī)生長(zhǎng)期臨床工作積累，從完成大病歷基礎(chǔ)上提煉而成的，需要經(jīng)過總結(jié)認(rèn)真完成。看似簡(jiǎn)單，但這是靠長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)積累來完成的。因此建議跟教授專家一起上門診，了解門診的工作程序，以便以后更好的為患者服務(wù)。

總之，醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)到的臨床專業(yè)理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐中，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、職業(yè)道德，掌握臨床基本診療技能，成為社會(huì)需要的合格醫(yī)學(xué)人才的重要階段[4]。實(shí)習(xí)成效高低直接反映出今后職業(yè)生涯中的倫理道德、專業(yè)技術(shù)水平和責(zé)任感。對(duì)醫(yī)學(xué)院校來說，實(shí)習(xí)成效是檢測(cè)、考核教育教學(xué)質(zhì)量最重要的標(biāo)準(zhǔn)[5]。因此，作為一名醫(yī)學(xué)生，需認(rèn)識(shí)到實(shí)習(xí)期的重要性，正確對(duì)待，珍惜機(jī)會(huì)，采取有效方法，完成學(xué)生到醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換，為將來的臨床工作打好基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]閔競(jìng).臨床醫(yī)師運(yùn)用PBL教學(xué)模式對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教的優(yōu)勢(shì)[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（15）：149-150.

[2]張亞莉，馮婕，李燕，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在問診教學(xué)中的效果分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（11）：77-78.

[3]高艷敏，杜望春，李晨蕾，等.OSCE考核標(biāo)準(zhǔn)化與診斷學(xué)課程教學(xué)的對(duì)接[J].中國高等醫(yī)學(xué)，2016（2）：7-8.

[4]覃春捷.臨床實(shí)習(xí)帶教重在基礎(chǔ)知識(shí)的教育[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（4）：307-308.

[5]劉碧翠，余新華，劉群山.醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)成效下降原因分析及對(duì)策探討[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014，28（1）：98-100.

編輯/李樺