李滿(mǎn)生 張領(lǐng) 石振綱 蔡華 張曉華 李新峰 岳修宇 陳軍軍 梁笑鶴 胡延崇

臨床研究

妊娠并風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者經(jīng)皮球囊成形術(shù)療效觀察

李滿(mǎn)生 張領(lǐng) 石振綱 蔡華 張曉華 李新峰 岳修宇 陳軍軍 梁笑鶴 胡延崇

目的 探討妊娠合并風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者行經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）的安全性、可行性及術(shù)后對(duì)妊娠的影響。方法 分析本院自1988年10月至2015年1月33例行PBMV的妊娠合并風(fēng)濕性心臟病二尖瓣中重度狹窄患者，觀察術(shù)前、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)及妊娠期心功能變化，出院后隨訪1.5～6.0年胎兒發(fā)育情況。結(jié)果 手術(shù)前后左心房壓力、二尖瓣跨瓣壓差及二尖瓣瓣口平均面積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。33例患者手術(shù)均成功，無(wú)手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后20例患者自然分娩，13例患者剖腹產(chǎn)，妊娠期及分娩期隨訪患者無(wú)1例發(fā)生心衰癥狀。所有胎兒Apgar評(píng)分9～10分。結(jié)論 妊娠合并風(fēng)濕性心臟病二尖瓣中重度狹窄患者對(duì)PBMV術(shù)有良好的耐受性，手術(shù)安全、可行。

妊娠； 風(fēng)濕性心臟??； 二尖瓣狹窄； 經(jīng)皮球囊成形術(shù)

二尖瓣狹窄（mitral stenosis，MS）多由風(fēng)濕性心臟病引起，約占風(fēng)濕性心臟病的40%。雖然風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率逐漸下降，但在發(fā)展中國(guó)家仍較常見(jiàn)。據(jù)報(bào)道，我國(guó)患病率為1.86‰，印度為4.54‰，日本為0.14‰[1]。對(duì)于有癥狀的中重度MS患者，如藥物治療無(wú)緩解，最早多是接受外科閉式或直視式二尖瓣分離術(shù)治療。經(jīng)皮二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)（percutaneous mitral balloon valvuloplast，PMBV）是1984年由日本學(xué)者Inoue等[2]首先提出。隨著技術(shù)和設(shè)備不斷進(jìn)步，因其良好的安全性、有效性，以及即時(shí)、短期、中長(zhǎng)期治療效果好[3-6]，逐漸取代外科閉式或直視式二尖瓣分離術(shù)，成為MS的主要治療措施之一。我國(guó)于1987年開(kāi)展PMBV，但對(duì)于妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者行PMBV療效及安全性報(bào)道較少。我院自1988年10月至2015年1月對(duì)33例妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者行PMBV，對(duì)PMBV適應(yīng)證及安全性積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇1988年10月至2015年1月在我院就診的妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者33例，年齡24～37歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)均符合：①風(fēng)心病MS患者，均合并妊娠12周以上，并有不同程度的臨床癥狀；②二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2；③超聲心動(dòng)圖示左心房舒張末期內(nèi)徑＞40 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑＜55 mm[7]；④心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)；⑤排除中重度二尖瓣關(guān)閉不全或（和）中重度主動(dòng)脈瓣病變的患者；⑥PBMV術(shù)前均為竇性心律。具備上述所有條件即可入選。

1.2 方法 應(yīng)用Inoue球囊導(dǎo)管，采用改良Inoue法行PBMV。房間隔穿刺可采用多種定位方法，其中包括右心緣最突出點(diǎn)定位法[8]。選擇Inoue球囊擴(kuò)張直徑為10+身高（mm）/100，然后在此基礎(chǔ)上再減去2～3 mm作為起始擴(kuò)張直徑，采用逐步遞增擴(kuò)張法擴(kuò)張二尖瓣，最大擴(kuò)張直徑為22～28 mm。

1.3 X線防護(hù) ①屏蔽防護(hù)：將患者腹部及相對(duì)應(yīng)的腰背部用鉛衣覆蓋。②距離防護(hù)：縮小照射視野，優(yōu)選投照條件用小的曝光量獲得臨床圖像。③縮短照射時(shí)間：隨透射和減影時(shí)間增加，患者所接受的X線量也增加，因此要求操作醫(yī)師盡可能減少透視時(shí)間和減影時(shí)間，可以透過(guò)合理使用低幀脈沖透視，熟練掌握操作技術(shù)。

1.4 PBMV療效的判定 PBMV成功的標(biāo)準(zhǔn)[9]：完成全部操作過(guò)程，術(shù)后二尖瓣瓣口面積＞1.5 cm2或二尖瓣瓣口面積較術(shù)前增加50%以上，且無(wú)重度二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生，心尖區(qū)舒張期雜音顯著減輕或消失。

1.5 隨訪 對(duì)PBMV成功的33例患者進(jìn)行隨訪。近期隨訪時(shí)間為PBMV術(shù)后1～2個(gè)月，遠(yuǎn)期隨訪平均隨訪1.5～6.0年，要求患者每12個(gè)月左右隨訪一次，隨訪時(shí)間不足12個(gè)月者未計(jì)入隨訪組，每位患者隨訪的數(shù)據(jù)資料均以最后一次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)。因隨訪時(shí)間不足12個(gè)月而失防2例，術(shù)后共隨訪患者31例，年齡24～37歲。隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、美國(guó)紐約心功能NYHA分級(jí)、心電圖、二維及多普勒超聲心動(dòng)圖檢查等。判定PBMV后再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)[3]：PBMV術(shù)后隨訪中二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2或二尖瓣瓣口面積的增加值在隨訪中縮小50%以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 33例妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者PBMV均成功，成功率100%。因隨訪時(shí)間不足12個(gè)月而失訪2例，術(shù)后共隨訪患者31例。PBMV后患者自覺(jué)胸悶、氣促明顯減輕，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音較術(shù)前減弱，心尖部舒張期雜音明顯減弱或基本消失，收縮期雜音有所減弱或無(wú)明顯變化。PBMV術(shù)后左心房平均壓、左心房?jī)?nèi)徑、二尖瓣跨瓣壓差及肺動(dòng)脈收縮壓較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），二尖瓣口面積顯著增大（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 遠(yuǎn)期隨訪 31例患者PBMV后平均隨訪1.5～6.0年，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪可見(jiàn)二尖瓣口面積明顯大于術(shù)前，二尖瓣跨瓣壓差及左心房?jī)?nèi)徑明顯小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。術(shù)后20例患者自然分娩，13例患者剖腹產(chǎn)，妊娠期及分娩期隨訪患者無(wú)1例發(fā)生心衰癥狀。所有胎兒Apgar評(píng)分9～10分。術(shù)后大多數(shù)患者臨床癥狀和生活質(zhì)量明顯改善，遠(yuǎn)期隨訪的31例患者中18例患者心功能長(zhǎng)期穩(wěn)定在NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)，7例Ⅱ級(jí)，3例Ⅲ級(jí)；3例患者發(fā)生了再狹窄，發(fā)生率為9.7%。3例再狹窄患者有2例患者出現(xiàn)較為明顯的臨床癥狀，再次進(jìn)行PBMV獲得成功。

表1 31例妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者PBMV術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

表1 31例妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者PBMV術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05，bP＜0.01。1 mm Hg=0.133 kPa

時(shí)間 左心房平均壓（mm Hg） 左心房?jī)?nèi)徑（cm） 二尖瓣口面積（cm2） 二尖瓣跨瓣壓差（mm Hg） 肺動(dòng)脈收縮壓（mm Hg）術(shù)前 23.50±6.40 4.61±0.62 1.02±0.20 18.40±5.20 58.60±13.28術(shù)后 11.80±3.80a 4.02±0.54a 2.18±0.25b 8.60±3.85a 28.82±8.63a

表2 31例妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者PBMV后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果（±s）

表2 31例妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者PBMV后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

二尖瓣跨瓣壓差（mm Hg）術(shù)前 4.61±0.62 1.02±0.20 18.40±5.20術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪 4.10±0.64a 1.82±0.25a 10.12±3.60a時(shí)間 左心房?jī)?nèi)徑（cm）二尖瓣口面積（cm2）

3 討論

對(duì)于妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者，過(guò)去多采取終止妊娠或外科閉式分離術(shù)治療，但終止妊娠患者往往難以接受，且中晚期妊娠者有加重心衰的危險(xiǎn)。而外科直視手術(shù)胎兒死亡率高達(dá)10%～33%，閉式分離術(shù)死亡率也有12%～15%，故外科分離術(shù)對(duì)孕婦和胎兒有很大的危險(xiǎn)性[10-14]。有文獻(xiàn)[10，15-17]報(bào)道，PBMV治療不僅能改善妊娠合并風(fēng)濕性心臟病的癥狀，而且可以改善其預(yù)后，但術(shù)中對(duì)孕婦和胎兒的X線屏蔽防護(hù)很重要，尤其胎兒越小對(duì)射線越敏感，目前國(guó)際上有許多防護(hù)措施，大多數(shù)使用鉛衣或鉛橡皮屏蔽主要部位[18,19]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究[18,20]表明，胎兒接受放射劑量＜5 rads，并不增加胎兒先天性畸形的發(fā)生。PBMV并未直接照射腹部，而且腹部有防護(hù)罩，如果盡可能縮短曝光時(shí)間，胎兒接受照射劑量會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于安全照射量。

健康婦女在妊娠期心輸出量和血容量可增加40%～50%，而風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的孕婦隨著胎兒發(fā)育及子宮增大，血流動(dòng)力學(xué)也發(fā)生改變，由于狹窄的瓣口不能隨著機(jī)體代謝的需要增加血流量，使瓣口壓力差明顯增加，左房壓力上升，肺淤血加重，易出現(xiàn)急性左心衰。妊娠早期血容量增加不明顯，臨床不會(huì)發(fā)生心衰。我們對(duì)妊娠12周以上（即妊娠中晚期，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)育完全）婦女，術(shù)中采用鉛衣防護(hù)胎兒部位，應(yīng)用PBMV術(shù)擴(kuò)大二尖瓣瓣口面積，術(shù)后左房平均壓和二尖瓣壓力級(jí)差均明顯下降，心衰癥狀得到明顯改善，所有患者均順利分娩，遠(yuǎn)期隨訪所有胎兒Apgar評(píng)分為9～10分，這說(shuō)明PBMV術(shù)對(duì)妊娠中晚期婦女合并左心衰并非是一個(gè)禁區(qū)。因此，結(jié)合既往的經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為，妊娠中晚期婦女出現(xiàn)急性左心衰，藥物治療效果欠佳，此時(shí)終止妊娠危險(xiǎn)很大，對(duì)孕婦及胎兒在做好嚴(yán)格X線屏蔽防護(hù)的措施下，如果技術(shù)熟練，能在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)操作，盡可能縮短手術(shù)曝光時(shí)間，PBMV是一種值得嘗試的有效治療方法。只有這樣才有可能挽救患者和胎兒的生命。畢竟風(fēng)濕性心臟病合并妊娠始終存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此，提倡最好在妊娠前手術(shù)治療。

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The affection of percutaneous balloon mitral valvuloplasty on pregnancy women with rheumatic mitral stenosis

LI Man-sheng，ZHANG Ling，SHI Zhen-gang，et al.Cardiovascular Medicine Ward 3，the Second People Hospital of Pingdingshan，Pingdingshan 467099，China Corresponding author：ZHANG Ling，E-mail：zlpds@163.com

Objective To investigate the safety and feasibility of percutaneous balloon mitral valvuloplasty（PBMV）on pregnancy women with rheumatic mitral stenosis with mitral stenosis and effect subsequent pregnancy on cardiac function.MethodsPBMV was made in 33 pregnancy women（mean age 27.4 years）admitted in our hospital since October 1988 to January 2015，whose clinical and echo cardiographic evaluation were obtained with a follow-up of 1.5-6.0 years.ResultsThe procedure was successful in all 33 pregnancy women，with no severe complication.There was significant difference in left atrial mean pressure，mitral valve pressure gradient and mitralvalve area after the procedure.All pregnancy women had normal vaginal deliveries.The children had normal grown and development with the Apgar score of 9-10.No significant change was observed in all echocardiography parameters and no heart failure before pregnancy and after delivery.ConclusionIn pregnancy women with symptomatic mitral stenosis，PBMV is feasible，safe and effective.

Pregnancy； Rheumatic heart disease； Mitral stenosis； Percutaneous balloon mitral valvuloplasty

河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：豫衛(wèi)科［2010］40）作者單位：467099 河南省平頂山市，平頂山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)三科

張領(lǐng)，E-mail：zlpds@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.013

R541.2

A

1672-5301（2017）07-0627-04

2016-12-09）