宋之明 王建 王焱 萬峰

綜述

微創(chuàng)雜交左室成形術(shù)

宋之明 王建 王焱 萬峰

室壁瘤； 微創(chuàng)； 雜交手術(shù)； 左室成形術(shù)

冠狀動脈前降支閉塞可導(dǎo)致廣泛左心室前壁和室間隔的心肌梗死，節(jié)段性室壁活動異常，無運(yùn)動甚至反向運(yùn)動，導(dǎo)致室壁瘤形成。這部分患者左心室逐步擴(kuò)大，心衰癥狀反復(fù)出現(xiàn)，最終往往需要進(jìn)行左心室重構(gòu)手術(shù)（SVR）。然而，左心室重構(gòu)手術(shù)需要體外循環(huán)輔助、心臟停跳、左心室切開，創(chuàng)傷較大，圍手術(shù)期死亡率也很高[1-3]。

Bioventrix公司提供了一種新型技術(shù)，可以在跳動的心臟上進(jìn)行左心室重構(gòu)手術(shù)，避免了體外循環(huán)和左心室切開，這就是微創(chuàng)雜交左室成形術(shù)（Less Invasive Ventricular Enhancement，LIVE Procedure）。這項(xiàng)技術(shù)是介入心內(nèi)科醫(yī)生和心臟外科醫(yī)生（心內(nèi)+心外）共同應(yīng)用雜交手術(shù)手段，通過Revivient TCtm系統(tǒng)將一對鈦制鉚釘分別植入拉緊心臟的瘢痕組織。鈦制鉚釘由一根鈦金屬條和敷于表面的滌綸布構(gòu)成。心內(nèi)鈦制鉚釘通過頸內(nèi)靜脈由介入手段放置于右心室靠近室間隔前側(cè)。心外鈦制鉚釘則經(jīng)左側(cè)肋間小切口，穿刺左心室瘢痕組織和室間隔瘢痕組織，與右心室建立通路，將另外一個鈦制鉚釘固定于左心室瘢痕組織處。一對鈦釘確定位置后，醫(yī)生逐步收緊鈦釘，最終將兩側(cè)瘢痕組織和正常心肌組織區(qū)域隔離開，達(dá)到解剖上的左心室減容成形，通過將無功能區(qū)域隔離，以恢復(fù)部分心臟功能。完成全部隔離一般需要2～4對鈦制鉚釘。其與傳統(tǒng)外科左心室成形手術(shù)的區(qū)別見表1和圖1。

迄今為止，Revivient TCtm共進(jìn)行了100余例人體植入。我國廈門心血管病醫(yī)院進(jìn)行了8例臨床研究。Andrew等2013年報道31例患者應(yīng)用了微創(chuàng)雜交左室成形術(shù)，6個月和12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者左心室收縮末期容量（ESV）顯著降低，由（72.6± 26.9）ml/m2降至6個月時的（46.2±22.0）ml/m2（P＜0.01）和12個月時的（43.9±22.0）ml/m2（P＜0.01）；左心室舒張末期容量（EDV）顯著降低，由（102.5± 27.3）ml/m2降至6個月時的（73.2±28.7）ml/m2（P＜0.01）和12個月時的（69.5±27.2）ml/m2（P＜0.01）[4]。

表1 微創(chuàng)雜交左室成形術(shù)（LIVE procedure）和傳統(tǒng)外科左心室成形手術(shù)的區(qū)別

微創(chuàng)雜交左室成形術(shù)的原理：依據(jù)心臟病生理勞倫斯原理，左心室室壁張力與左心室的壓力、形態(tài)相關(guān)，在心室壁張力增高的時候，心衰癥狀惡化。遏制心衰進(jìn)展的唯一途徑就是減輕心室壁張力。微創(chuàng)雜交左室成形術(shù)可以通過以下手段在保存左心室功能的同時減輕左心室室壁張力。①將正常心肌組織和瘢痕組織區(qū)域分隔。②左心室重新成形，恢復(fù)到相對正常的形態(tài)和體積，利于左心室功能恢復(fù)。③左心室成形之后，增加了心排血量和全身組織灌注。

微創(chuàng)雜交左室成形術(shù)操作需要在雜交手術(shù)室完成，需要多學(xué)科的共同合作，其參與人員包括心臟內(nèi)科介入專家、心臟外科醫(yī)生、心臟超聲專家（經(jīng)食管超聲）、心臟放射科專家（熟悉心臟CT以及MRI影像）、心內(nèi)科醫(yī)師、雜交手術(shù)室護(hù)士、放射線技師。

手術(shù)適應(yīng)證：①患者既往心肌梗死，導(dǎo)致心臟功能不全從而引發(fā)心衰癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ）。②左心室擴(kuò)大，左心室收縮末容積增加。左心室收縮末容積（ESV）＞60 ml/m2，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%。③左心室前壁、心尖部、室間隔前部，無運(yùn)動或者反向運(yùn)動的瘢痕心肌組織形成。增強(qiáng)MRI提示廣泛前壁、室間隔瘢痕形成。④遠(yuǎn)離瘢痕組織的區(qū)域存活心肌活力好。

手術(shù)禁忌證：①遠(yuǎn)離瘢痕組織的區(qū)域心肌活動能力不佳。②左心房或者左心室內(nèi)血栓形成。③60 d內(nèi)的CRT或者雙心室起搏電極植入。④放置于右心室前部心尖部的功能性起搏電極可能影響鉚釘植入。⑤右心導(dǎo)管檢查提示PA＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。⑥90 d內(nèi)的心肌梗死。⑦既往手術(shù)史如右側(cè)頸部、心包切開、左側(cè)胸腔等手術(shù)可能導(dǎo)致設(shè)備植入困難。⑧慢性腎功能不全，血清肌酐＞2 mg/dl。⑨伴有顯著心肌缺血癥狀無法手術(shù)治療的冠脈疾病。⑩無法承受短暫單肺通氣的肺部疾病。討論

由于顯而易見的手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險，很多行之有效的外科技術(shù)的應(yīng)用受到了限制。于是更微創(chuàng)的技術(shù)得到了越來越廣泛的應(yīng)用，諸如冠心病治療的介入支架技術(shù)、經(jīng)皮瓣膜植入手術(shù)和經(jīng)皮心臟輔助裝置植入。近些年，心臟內(nèi)外科聯(lián)合手術(shù)共同解決心臟疾病也成為潮流，諸如小切口冠脈搭橋雜交手術(shù)治療冠心病多支病變。

微創(chuàng)雜交左室成形術(shù)通過新型專利材料，在跳動的心臟上，不應(yīng)用體外循環(huán)和左心室切開，達(dá)到左心室成形的效果。目前的臨床試驗(yàn)結(jié)果也驗(yàn)證了在手術(shù)后6個月和12個月，患者左心室容積顯著減少。

對于嚴(yán)重二尖瓣返流需要進(jìn)行成形或者置換的患者，微創(chuàng)雜交左室成形術(shù)并不適合單獨(dú)應(yīng)用。但對伴有中到重度二尖瓣返流的患者，應(yīng)用微創(chuàng)雜交左室成形術(shù)可以使大部分患者的二尖瓣返流有不同程度的減輕。如果患者存在左心房和左心室血栓，這也是微創(chuàng)雜交左室成形術(shù)的禁忌證，但可以通過一段時間的抗凝治療，通過超聲心動證實(shí)血栓消失后，再行治療。

對照STICH研究，微創(chuàng)雜交左室成形術(shù)在減少左心室容積方面，與傳統(tǒng)的心室成形術(shù)相比，取得了更好的效果[5-7]。

（本文圖片見后插四）

［1］Dor V，Saab M，Coste P，et al.Left ventricular an-eurysm：a new surgical approach.Thorac Cardiovasc Surg，1989，37：11-19.

［2］Menicanti L，Castelveccbio S，Ranucci M，et al.Surgical therapy for ischemic heart failure：single-center experience with surgical anterior ventricular restoration.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134：433-441.

［3］Ratcliffe PJ，Kay P，Oldershaw PI，et al.Long-term survival following left ventricular aneurysmectomy.J Cardiovasc Surg（Torino），1983，24：461-466.

［4］Wechsler AS，Sadowski J，Kapelak B，et al.Durability of epicardial ventricular restoration without ventriculotomy.Eur J Cardiothorac Surg，2013，44：e189-92.

［5］Athanasuleas CL，Buckberg GD，Stanley AW，et al.A Surgical venntricular restoration in the treatment of congestive heart failure due to post-infarction ventricular dilation.J Am Coll Cardiol，2007，44：1439-1445.

［6］Kleina P，Bax N，Shaw U，et al.Early and late outcome of left ventricular reconstruction surgery in ischemic heart disease.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34：1149-1157.

［7］Jones RH，Velazquez Fl，Michler RE，et al.Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular recon-struction.N Engl J Med，2009，360：1705-1717.

Less invasive ventricular enhancement

Left ventricular aneurysm； Less invasive； Hybrid operation； Left ventricular reconstruction surgery

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.003

R654.2

A

1672-5301（2017）07-0587-02

2017-05-30）

100191 北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科（宋之明、萬峰）；廈門心血管病醫(yī)院心臟內(nèi)科（王建、王焱）