陳新軍 鄭若龍 李偉章 錢惠東 徐卓文 魏峰 楊增芯 李建 翁玉龍 張華

臨床研究

江陰市急性心肌梗死患者的救治進展及優(yōu)化策略

陳新軍 鄭若龍 李偉章 錢惠東 徐卓文 魏峰 楊增芯 李建 翁玉龍 張華

目的 調(diào)查分析江陰市3年來急性心肌梗死（AMI）患者的就診情況、再灌注現(xiàn)狀、生存狀況及改善患者預(yù)后的方法。方法 對近3年來在江陰市44家醫(yī)院、衛(wèi)生院就診的AMI患者的診治情況、轉(zhuǎn)診狀況、再灌注策略、就診-溶栓或就診-球囊擴張時間、住院期間及AMI后6個月內(nèi)生存狀況等進行調(diào)查，比較2013年、2014年、2015年江陰市開展優(yōu)化“急性心肌梗死急救流程”后AMI患者總體救治現(xiàn)狀的改善，探討進一步改進的措施。結(jié)果 2013-2015年江陰市AMI患者再灌注治療率分別為75.4%、83.8%、87.4%；就診-球囊擴張時間分別為（248.4±121.6）min、（205.8±112.9）min、（150.5±50.9）min，就診-球囊擴張時間逐年縮短（P＜0.05）；門-球時間分別為（129.5±33.3）min、（103.6±25.5）min、（90.2±20.1）min，門-球時間逐年縮短（P＜0.05）；年住院期間總心血管事件分別為37例、30例、22例，6個月內(nèi)心血管事件分別為49例、42例、32例，2015年住院期間及AMI后6個月心血管事件較2013年低（P＜0.05）。結(jié)論 利用現(xiàn)代通訊技術(shù)建立覆蓋縣域內(nèi)AMI的救治體系及優(yōu)化AMI患者的急救流程，能夠早期快速診斷AMI，縮短轉(zhuǎn)診時間、就診-球囊擴張的時間及門-球時間，改善AMI患者的預(yù)后。

現(xiàn)狀； 急性心肌梗死； 救治； 策略

目前雖然急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的治療取得了較大進展，但我國AMI的總死亡率并未明顯改善。北京AMI監(jiān)督平臺數(shù)據(jù)顯示，2007-2009年期間北京地區(qū)三級醫(yī)院AMI患者發(fā)病24 h內(nèi)急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）治療率僅為31.3%，二級醫(yī)院僅為12.8%[1,2]。以縣市級醫(yī)院為代表的基層醫(yī)院，AMI的診斷及直接PCI率則更低。其原因是因為AMI發(fā)病的表現(xiàn)形式不完全一致、早期癥狀不典型往往導(dǎo)致誤診漏診，基層醫(yī)院醫(yī)生的診斷水平、儀器設(shè)備及救助條件均存在差異，導(dǎo)致AMI的早期診斷及搶救成功率仍較低。自2013年起，我院以“醫(yī)聯(lián)體”為依托，以現(xiàn)代通訊技術(shù)包括手機微信群、遠程會診系統(tǒng)及急救車載移動平臺為手段，開展AMI救治的快速轉(zhuǎn)診及“綠色通道”服務(wù)，逐步優(yōu)化了江陰市AMI患者的救治流程，取得了一定成績?，F(xiàn)對江陰市3年來AMI的救治現(xiàn)狀報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選2013年1月至2015年12月在江陰市44家醫(yī)院、衛(wèi)生院及7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的所有急性ST段抬高的心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，其診斷符合急性ST段抬高心肌梗死診斷標準[3-5]。

1.2 研究方法 以醫(yī)聯(lián)體為依托，以現(xiàn)代通信技術(shù)為聯(lián)系方式，通過首診醫(yī)師、我院定期安排醫(yī)師到基層醫(yī)院現(xiàn)場培訓(xùn)并收集病歷資料、手機微信群、電話隨訪等方式收集所有符合診斷的STEMI患者的臨床資料，包括病史資料、胸痛時間、就診時間、心電圖ST段抬高部位、患者去向、轉(zhuǎn)診時間、心肌標志物、腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白、心肌酶譜、心臟彩超、住院情況、再灌注方式、就診-球囊擴張時間或就診-溶栓時間、門-球時間、病變情況、支架植入部位及枚數(shù)、患者心功能、住院期間及心肌梗死后6個月內(nèi)心血管事件、住院天數(shù)、住院費用等。

所有患者的治療均按照2012年“中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南”[6]進行，年齡＜75歲，無溶栓禁忌證。拒絕行急診PCI的患者，均選擇注射用阿替普酶（勃林格殷格翰公司提供）溶栓；選擇急診PCI的所有患者均簽署急診PCI知情同意書。有急診PCI指征或溶栓指征但患者及家屬拒絕溶栓或急診PCI的，均簽署拒絕急診PCI或溶栓知情同意書。

自2014年1月1日起江陰市開通“急性心肌梗死救治手機微信群“后，將近百名醫(yī)務(wù)人員加入群中，開通AMI患者急救“綠色通道”。首診醫(yī)師在完成心電圖檢查懷疑AMI后，立即將心電圖、患者基本病情等患者資料上傳至微信群，我院微信群的3位副主任以上職稱的醫(yī)師立即對患者的情況進行分析會診，并將會診意見告知首診醫(yī)師。若患者有急診PCI意愿，則通知心導(dǎo)管室行手術(shù)準備，在患者到達我院急診室后再次確定診斷，簽署知情同意書后，直接送至導(dǎo)管室行急診PCI。選擇溶栓治療的立即給予注射用阿替普酶50～100 mg進行溶栓治療。拒絕急診PCI或溶栓治療的在簽署相關(guān)文書后收入心臟監(jiān)護病房予以藥物治療。將3年間救治的患者分為3組。①A組：2013年1月1日至2013年12月31日所有符合上述診斷標準的STEMI患者；②B組：2014年1月1日至2014年12月31日所有符合上述診斷標準的STEMI患者；③C組：2015年1月1日至2015年12月31日所有符合上述診斷標準的STEMI患者。

就診-球囊擴張時間：指患者發(fā)病后到第一家醫(yī)院就診至開始球囊擴張的時間。

門-球時間：指患者到達我院急診或門診至開始球囊擴張的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0版統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s表示，均數(shù)間的比較用t檢驗，率之間的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況 三組患者年齡，男性患者比例，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，心肌梗死部位及住院期間服藥情況等比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.2 三組患者救治情況 A組STEMI患者210例，直接到我院就診的113例，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診的66例，在當?shù)蒯t(yī)院治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診的19例，一直在當?shù)蒯t(yī)院治療的12例；其中急診PCI 154例、溶栓治療4例均在我院進行。B組STEMI患者223例，直接到我院就診的 118例，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診的80例，在當?shù)蒯t(yī)院治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診的13例，一直在當?shù)蒯t(yī)院治療的12例；其中急診PCI 174例、溶栓治療13例（10例在在我院進行，3例在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行）、補救性PCI 5例。C組STEMI患者230例，直接到我院就診的115例，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診的94例，在當?shù)蒯t(yī)院治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診的10例，一直在當?shù)蒯t(yī)院治療的為11例；其中溶栓治療42例（30例在在我院進行，12例在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行）、急診PCI 159例、補救性PCI 17例。A組、B組、C組再灌注治療率分別為75.4%、83.8%和87.4%，再灌注治療率逐年提高。C組、B組溶栓人數(shù)多于A組（P均＜0.01）；C組經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的比例高于A組（P=0.04）。見表2。

2.3 三組患者病變部位及支架植入情況 三組冠狀動脈病變血管部位、支架植入個數(shù)、手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

2.4 三組急診PCI時間 A組、B組、C組就診-球囊擴張時間分別為（248.4±121.6）min、（205.8± 112.9）min和（150.5±50.9）min，C組就診-球囊擴張時間短于B組及A組（P均＜0.05），B組就診-球囊擴張時間短于A組（P＜0.05）。A組、B組、C組門-球時間分別為（129.5±33.3）min、（103.6±25.5）min和（90.2±20.1）min，C組門-球時間短于B組及A組（P均＜0.05），B組門-球時間短于A組（P＜0.05）。見表4。

2.5 三組患者住院費用及住院天數(shù) A組患者住院平均費用為（45462.7±11565.2）元，住院平均天數(shù)為（8.4±2.3）d；B組住院平均費用為（44121.7± 10387.1）元，住院平均天數(shù)為（7.7±1.6）d；C組住院平均費用為（41058.2±9878.3）元，住院平均天數(shù)為（6.9±1.5）d。C組住院費用及住院天數(shù)均低于A組（P＜0.05）。見表1。

表4 三組患者急診溶栓或急診PCI時間（±s，min）

表4 三組患者急診溶栓或急診PCI時間（±s，min）

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 就診-溶栓治療時間門診-溶栓時間A組 158 248.4±121.6 194.1±61.9 129.5±33.3 68.5±21.2 B組 187 205.8±112.9a 179.8±59.2 103.6±25.5a 64.2±19.4 C組 201 150.5±50.9ab 131.4±48.7ab 90.2±20.1ab 49.3±17.8ab就診-球囊擴張時間門-球時間

2.6 三組患者住院期間及心肌梗死后6個月心血管事件發(fā)生情況 A組、B組、C組住院期間總心血管事件發(fā)生分別為37例、30例、22例，心肌梗死后6個月內(nèi)心血管事件分別為49例、42例、32例，C組心血管事件發(fā)生較A組少（P＜0.05）。見表5、6。

3 討論

一項中國急性心肌梗死注冊研究發(fā)現(xiàn)，中國的STEMI患者發(fā)病至球囊擴張時間平均為5.5 h，明顯長于其他發(fā)達國家[7]，原因是我國每年有超過70萬例STEMI患者，接受早期再灌注治療的比例＜30%，而我國70%居住在縣級市的STEMI患者再灌注率更低，導(dǎo)致近10年來我國急診PCI的人數(shù)明顯上升，但我國STEMI患者的總體死亡率并無改善[8]。如何提高基層醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院AMI的診斷水平，優(yōu)化AMI快速轉(zhuǎn)運流程，縮短STEMI患者發(fā)病-球囊擴張時間、就診-球囊擴張時間及門-球時間，提高STEMI患者的早期再灌注率是擺在我們面前急需解決的難題。

表1 三組患者一般情況比較（±s，例）

表1 三組患者一般情況比較（±s，例）

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 男性 年齡（歲） 吸煙史 肥胖 高血壓史 高脂血癥史 糖尿病史 飲酒史A組 210 129 56.2±16.4 69 32 79 45 38 25 B組 223 135 56.8±17.3 76 36 83 47 40 30 C組 230 141 56.8±17.3 78 40 89 48 42 32組別 冠心病史 腦梗死史 心肌梗死史 出血史 ST段抬高部位 LVEF（%）（發(fā)病后24 h） 阿司匹林前壁 下、后壁 高、側(cè)壁A組 26 17 18 10 110 55 45 42.9±13.4 200 B組 28 16 21 12 113 64 46 45.2±10.4 221 C組 30 14 20 11 115 65 50 47.8±11.3 229組別 氯吡格雷/住院天數(shù)（d）A組 198 202 196 155 150 680.2±231.3 16.9±2.7 45462.7±11565.2 8.4±2.3 B組 220 223 221 139 172 612.3±214.6 14.6±2.5 44121.7±10387.1 7.7±1.6 C組 228 230 229 148 180 478.5±167.8ab 10.5±2.3ab 41058.2±9878.3ab 6.9±1.5ab替格瑞洛 他汀類藥物 低分子肝素 ACEI/ARB β受體阻滯劑入院24 h BNP（pg/ml）cTnI峰值時間（h）住院費用（元）

表2 三年來江陰市AMI患者救治情況（例）

江陰市作為典型的蘇南縣級市，人口眾多，醫(yī)療體系建設(shè)相對完善，是較早開展急診PCI的縣級市，目前每年開展急診PCI近200例，早期再灌注治療率較高。我院自2014年利用醫(yī)聯(lián)體及建成的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)互通體系、手機微信群、開展規(guī)范化培訓(xùn)、定期派駐醫(yī)師到基層醫(yī)院坐診等方式提高了STEMI患者的早期診斷率、早期再灌注治療率，縮短了STEMI患者就診-球囊擴張時間和門-球時間。

我們的研究顯示，2013年在江陰市醫(yī)療機構(gòu)就診的STEMI患者再灌注治療率為75.4%，其中急診PCI 154例、溶栓治療4例，均在我院進行；2014年到醫(yī)療機構(gòu)就診的STEMI患者再灌注治療率為83.4%，其中急診PCI 174例、溶栓治療13例（10例在在我院進行，3例在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行）；2015年到醫(yī)療機構(gòu)就診的 STEMI患者再灌注治療率為87.4%，其中急診PCI 159例、溶栓治療42例（30例在在我院進行，12例在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行），STEMI患者的再灌注治療率逐年提高，部分基層醫(yī)院逐步開展溶栓治療。2013年、2014年、2015年STEMI患者就診-球囊擴張時間分別為（248.4±121.6）min、（205.8±112.9）min、（150.5±50.9）min，2015年就診-球囊擴張時間短于組2014年及組2013年（P＜0.05），同期門-球時間分別為（129.5±33.3）min、（103.6±25.5）min、（90.2±20.1）min，2015年門-球時間短于組2014年及組2013年（P＜0.05）。同時2013年、2014年、2015年STEMI患者住院期間及發(fā)病6個月內(nèi)心血管事件率逐年下降。原因是：自2014年以來我院心內(nèi)科通過向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院不定期派駐醫(yī)生進行?？婆嘤?xùn)及定期查房，利用手機微信群開展STEMI的快速轉(zhuǎn)診及急救“綠色通道”服務(wù)，指導(dǎo)基層醫(yī)院開展就地溶栓等措施，逐步提升當?shù)蒯t(yī)院AMI的診斷正確率及規(guī)范化治療水平。例如2013年前所有基層醫(yī)院均未開展STEMI患者的溶栓治療，導(dǎo)致部分患者未得到及時的再灌注治療。在我院心內(nèi)科的指點下，2014年基層醫(yī)院逐步開展了STEMI的溶栓治療，2015年基層醫(yī)院已開展溶栓治療12例，雖然治療量仍偏少，但從無到有，已經(jīng)是很大進步。近5年來，我科每年到社區(qū)及老年大學(xué)開展AMI的健康教育，使患者對AMI認識有了很大的提高。江陰市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展良好，自2006年開展急診PCI以來，AMI的救治流程日趨合理，急診PCI技術(shù)日臻成熟，年急診PCI例數(shù)近200例，成功率達98%以上，在群眾中有較好的口碑，因而患者及家屬在發(fā)生AMI后急診PCI的接受程度很高，而接受溶栓治療的比例極低。我院全年24 h為AMI患者開通搶救的“綠色通道”，所有發(fā)病24 h內(nèi)、有急診PCI指征的STEMI患者，只要患者及家屬有急診PCI意愿的均進行了急診PCI。另外，江陰市市域面積較小，交通極為便捷，人口密度較大，從最遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)至市區(qū)醫(yī)院均可在1 h內(nèi)到達，為AMI患者的及時轉(zhuǎn)診提供了極大的方便，因而AMI患者急診PCI的比例極高。

表3 三組患者急診PCI術(shù)中病變情況

表5 三組住院期間心血管事件發(fā)生情況（例）

表6 三組心肌梗死后隨訪6個月心血管事件（例）

雖然江陰市利用醫(yī)聯(lián)體及現(xiàn)代通信技術(shù)已經(jīng)提高了STEMI患者的早期診斷準確率，縮短了就診-再灌注時間和門-球時間，廣大基層醫(yī)院醫(yī)生對STEMI患者的診治水平亦有了明顯提高，但在現(xiàn)實救治中仍存在一些問題。例如AMI患者的早期診斷正確率仍有待進一步提高，早期藥物治療尤其是就地溶栓治療還需加強，我院的急救流程還需進一步優(yōu)化等[9]，因而我們還應(yīng)采取下列改進措施：①以醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)，建立優(yōu)化的覆蓋全市的STEMI救治的規(guī)范化流程，優(yōu)化STEMI的早期診斷、急診PCI或溶栓治療的標準流程，在全市范圍內(nèi)全面實施并逐步在其他地區(qū)推廣應(yīng)用。②借助醫(yī)聯(lián)體模式，通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院不定期派駐醫(yī)生、?？婆嘤?xùn)及定期查房，提升當?shù)蒯t(yī)院STEMI的診斷及規(guī)范化治療流程。③充分利用現(xiàn)代通信工具尤其是手機微信群，充分利用其成本低，建立微信群幾乎無任何費用，傳遞一張圖片可能只需幾分錢，信息傳遞速度快，傳遞一張圖片僅需數(shù)十秒，覆蓋面廣等特點，進一步提高醫(yī)務(wù)人員通過手機微信群快速傳遞信息的意識及能力[10]。④定期培訓(xùn)基層醫(yī)師，加強對AMI治療指南的學(xué)習(xí)。⑤加強縣級醫(yī)院介入醫(yī)師的培訓(xùn)，使更多的縣級醫(yī)院的醫(yī)師掌握急診PCI技術(shù)。⑥優(yōu)化STEMI患者的院內(nèi)急救流程，縮短門-球時間。

總之，借助醫(yī)聯(lián)體，利用現(xiàn)代通訊技術(shù)建立優(yōu)化的縣域范圍內(nèi)的AMI患者的救治體系，優(yōu)化STEMI患者的急救流程，建立STEMI的快速診斷、及時轉(zhuǎn)診及急診PCI的“綠色通道”服務(wù)的救治模式，能有效提高基層醫(yī)院早期診斷AMI患者的準確性，縮短基層醫(yī)院首診-球囊擴張時間，可能有利于提高我國STEMI患者的早期再灌注率，改變我國近10年STEMI患者死亡率無下降的困境。

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Treatment progress and optimization strategies of acute myocardial infarction patients in Jiangyin city during 3 years

CHEN Xin-jun，ZHEN Ruo-long，LI Wei-zhang，et al.Department of Cardiology，Affiliated Jiangyin Hospital，College of Medicine，Southeast University，Jiangyin 214400，China Corresponding author：CHEN Xin-jun，E-mail：chenxinjunz@sina.com

Objective To investigate and analyze the situation and reperfusion status and living conditions and methods to improve the prognosis of patients with acute myocardial infarction（AMI）in our city.MethodsThe time of visit-balloon time and door-to-balloon time and reperfusion strategy were investigated in 44 hospitals and health centers.The cardiovascular events and survival condition were compared during hospitalization and 6 months after AMI during 3 years.The measures for further improvement of the overall treatment status and were explored after the acute myocardial infarction emergency treatment process.ResultsThe rate of reperfusion therapy in patients with AMI in our city were 75.4%and 83.8%and 87.4%from 2013 to 2015.The time of visit-balloon time and door-to-balloon time were shortened year by year from 2013 to 2015（P＜0.05）.The cardiovascular events were 37 cases in 2013 and the events were 30 cases in 2014 and the events were 22 cases in 2015 during hospitalization.The cardiovascular events were 49 cases in 2013 and the events were 42 cases in 2014 and the events were 32 cases 6 months after AMI.The cardiovascular events were less in 2015 than 2013 during hospitalization and 6 months after AMI（P＜0.05）.ConclusionUsing modern communication technology to establish emergency aid of AMI within the county and optimizing the first aid flow of AMI can improve early diagnoses and reperfusion therapy for AMI.These can shorten visit-balloon time and door-to-balloon time and improve the prognosis of patients with AMI.

Current situation； Acute myocardial infarction； Resuscitation； Strategy

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.012

R542.2+2

A

1672-5301（2017）07-0622-06

2016-12-05）

無錫市衛(wèi)計委重大項目（項目編號：Z201609）；無錫市科技局社科項目（項目編號：CSZ0N1508）

214400 江蘇省江陰市，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院心內(nèi)科

通迅作者：陳新軍，E-mail：chenxinjunz@sina.com