楊俊敏 黃淑田 李杰 王瑞英

作者單位：030001 山西省太原市，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科

β受體阻滯劑在冠心病臨床應(yīng)用分析研究

楊俊敏 黃淑田 李杰 王瑞英

作者單位：030001 山西省太原市，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科

目的 了解β受體阻滯劑（BB）在冠心病（CHD）治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀，結(jié)合相關(guān)指南及大型國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果評(píng)價(jià)其規(guī)范性。方法 選取2014年3月至2015年6月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科住院治療并經(jīng)冠脈造影確診為CHD的663例患者，統(tǒng)計(jì)分析BB的使用情況及其相關(guān)影響因素。結(jié)果 本研究共納入663例CHD患者，其中600例有BB適應(yīng)證,實(shí)際使用率為83.0%，合并急性心肌梗死（AMI）患者使用率為86.4%，BB平均啟用時(shí)間為1.38 d，起始日劑量≤25 mg，出院時(shí)平均日劑量未超過(guò)30 mg，且平均心率為（69.2±6.8）bpm；AMI和住院期間PCI患者與未合并上述狀況者比較，BB使用率及平均日劑量明顯增高，而合并2型糖尿病患者較未合并者平均日劑量降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余一般情況及合并癥對(duì)BB的使用無(wú)顯著影響（P＞0.05）。63例禁用或慎用BB的患者中，實(shí)際使用率為50%左右?；颊呤褂玫乃蠦B中，酒石酸美托洛爾片使用率最高。結(jié)論 我院CHD患者BB的使用率較國(guó)內(nèi)大型臨床試驗(yàn)研究結(jié)果偏高，接近國(guó)際使用水平，但日劑量明顯不足,且出院時(shí)靜息心率未達(dá)到目標(biāo)值，與相關(guān)指南推薦存在差距，BB使用的規(guī)范性有待進(jìn)一步提升。

冠狀動(dòng)脈疾?。?β受體阻滯劑； 臨床應(yīng)用

在冠心病（coronary heart disease，CHD）的發(fā)生和進(jìn)展過(guò)程中，交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活及其相關(guān)的病理生理機(jī)制發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。經(jīng)多年國(guó)內(nèi)外大量基礎(chǔ)研究及臨床研究證實(shí)[1,2]，β受體阻滯劑（B-Blockers，BB）通過(guò)阻斷腎上腺素能受體抑制交感神經(jīng)興奮，通過(guò)負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用，降低心肌耗氧量，同時(shí)延長(zhǎng)心臟舒張期而增加冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支循環(huán)的血液灌注，減少心肌缺血發(fā)作，縮小梗死心肌范圍，減少致命性心律失常，降低心梗急性期病死率；還可改善患者預(yù)后，提高生存率[2]，已成為治療CHD患者的基礎(chǔ)藥物之一，并獲得了國(guó)內(nèi)外指南的一致推薦。但臨床上BB具體使用情況差別較大，現(xiàn)將我院近2年心內(nèi)科CHD患者的BB使用情況進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2014年3月至2015年6月在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科住院治療、經(jīng)冠脈造影確診為CHD且資料齊全的663例患者，男性473例，女性190例，平均年齡（59.8±9.6）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%，或冠脈夾層患者；②患有發(fā)熱、肺部感染、泌尿系感染等影響心率的疾病患者；③目前仍在吸毒或有吸毒史，肝腎功能?chē)?yán)重異?；蚝喜盒约膊』颊?；④腦卒中急性期。

1.2 研究方法 回顧性收集近2年就診于心內(nèi)科并經(jīng)冠脈造影檢查確診為CHD患者的年齡、性別、入院時(shí)心率、出院時(shí)心率、住院日、BB使用種類(lèi)及劑量等一般資料，吸煙、家族史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，住院期間合并心衰或心源性休克高危癥狀、顯著竇緩或Ⅱ度及以上傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病情況。統(tǒng)計(jì)分析BB在適應(yīng)證人群及禁用或慎用人群中的使用情況，及各因素對(duì)BB使用情況的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析。取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本統(tǒng)計(jì)資料 結(jié)合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共統(tǒng)計(jì)分析600例有BB適應(yīng)證的CHD患者，男性428例，女性172例，平均年齡（59.8±9.6）歲，其住院期間BB使用率為83.0%，平均啟用時(shí)間為1.38 d。有80.9%的患者在入院24 h內(nèi)給予BB。住院患者平均日劑量為酒石酸美托洛爾片23.6 mg或琥珀酸美托洛爾緩釋片31.9 mg；CHD二級(jí)預(yù)防BB使用率為82.8%，平均日劑量為酒石酸美托洛爾片26.4 mg或琥珀酸美托洛爾緩釋片43.8 mg。見(jiàn)表1。

入院時(shí)平均心率為（71.1±2.7）bpm，出院時(shí)平均心率為（69.2±6.8）bpm，平均住院日（7.13±2.7）d。在患者服用的所有BB中，住院期間酒石酸美托洛爾片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索洛爾使用率分別為68.2%、6.8%和6.7%，以酒石酸美托洛爾片較高；出院時(shí)三種藥物使用率較前有所改變，分別為64.2%、8.8%和8.5%。

2.2 合并各項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì) BB使用率的影響急性心肌梗死和住院期間PCI患者與未合并上述狀況者比較，BB使用率及平均日劑量明顯增高（P＜0.05），而合并2型糖尿病患者較未合并者平均日劑量降低（P＜0.05），其余合并癥對(duì)BB的使用無(wú)顯著影響。見(jiàn)表1。

2.3 63例BB使用有相對(duì)禁忌證的患者住院期間藥物的使用情況 有63例為急性心力衰竭或有心源性休克高危癥狀［心功能Ⅲ級(jí)及以上或心率≥110 bpm或血壓≤90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］、嚴(yán)重竇緩（心率≤50 bpm）、Ⅱ度及以上傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病等禁用或需要慎重使用BB的患者，其BB使用率分別為72.4%、27.8%、60.9%。見(jiàn)表2。

表2 63例禁用或慎用BB患者藥物使用情況［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

心率加快是心血管疾病特別是CHD患者獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，而且是潛在的治療靶目標(biāo)[3]。BEAUTIFUL研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析了來(lái)自33個(gè)國(guó)家的10 917例CHD合并左室射血分?jǐn)?shù)＜40%的患者，使用伊伐布雷定和安慰劑，對(duì)比研究單純降低心率而不影響心臟其他功能是否能顯著降低心血管疾病死亡率。結(jié)果顯示，伊伐布雷定不影響主要復(fù)合終點(diǎn)事（hazard ratio1.00，95%CI 0.91～1.10，P=0.94）[4]，提示交感神經(jīng)活性的抑制作用可能更為關(guān)鍵。BB競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性地結(jié)合β腎上腺素能受體，抑制交感神經(jīng)緊張性活動(dòng)[2]，通過(guò)負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用顯著降低心率和心臟收縮能力，從而降低心肌耗氧量，同時(shí)增加冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)的血液灌注，減少心肌缺血發(fā)作，已成為CHD患者特別是心肌梗死患者藥物治療的基石，并且被國(guó)內(nèi)外大型臨床研究和指南證實(shí)和推薦[2-5]。指南推薦所有無(wú)BB禁忌證的STEMI患者在發(fā)病24 h內(nèi)均應(yīng)常規(guī)口服藥物[6]。但在現(xiàn)實(shí)臨床中BB的使用率及劑量均嚴(yán)重不足。李靜等[7]對(duì)11 900例中國(guó)急性心肌梗死行血運(yùn)重建或PCI患者的回顧性分析結(jié)果近期在《柳葉刀》雜志發(fā)表，China PEACE結(jié)果顯示我國(guó)AMI患者的藥物治療不規(guī)范現(xiàn)象普遍存在，其中以BB尤為顯著。我國(guó)無(wú)禁忌證的急性心肌梗死（AMI）患者中只有57.3%使用了BB，且使用情況在10年間（2001-2011）沒(méi)有顯著改善（校正比值比0.82，95% CI 0.62～1.10）[8]。本研究中CHD患者BB使用率為83.0%，其中合并AMI患者使用率為86.4%，顯著高于國(guó)家平均水平[9]，接近國(guó)際平均使用率（超過(guò)80.0%）[8]，但經(jīng)單因素分析顯示，年齡、性別、吸煙高血壓、糖尿病、高脂血癥及腦梗死等因素對(duì)BB的使用情況無(wú)顯著性影響，在本研究AMI和住院期間行PCI術(shù)人群中BB使用率及劑量尤其高，說(shuō)明在有適應(yīng)證的CHD患者中BB的使用率普遍較高，未過(guò)多地受患者一般情況及合并癥的影響。同樣重視BB在CHD患者中的二級(jí)預(yù)防作用，尤其在AMI和PCI術(shù)患者中的使用率更高，證明此類(lèi)人群BB的使用在臨床上備受重視。在顯著竇緩

Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯、急性心衰、心源性休克高危癥狀、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病等禁用或慎用的患者中仍有50%左右患者給予了BB。可能原因?yàn)镃HD領(lǐng)域相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南的推廣，以及我院醫(yī)護(hù)工作人員積極學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外實(shí)時(shí)研究結(jié)果及指南。

表1 600例有BB適應(yīng)證的CHD患者藥物使用情況［例數(shù)及百分率（%）］

本研究結(jié)果顯示，在有BB適應(yīng)證的理想人群中，患者起始日劑量≤25 mg，出院時(shí)CHD二級(jí)預(yù)防BB的使用平均日劑量也未超過(guò)30 mg。這和China PEACE研究結(jié)果中AMI患者BB日劑量相似，即酒石酸美托洛爾片在73.6%患者中的使用日劑量≤25 mg[7]。BB使患者獲益的關(guān)鍵是要達(dá)到有效的β1阻滯效應(yīng)，國(guó)際公認(rèn)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)是靜息心室率，患者在不活動(dòng)的情況下心室率在55～60 bpm是理想的β1阻滯效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，有BB適應(yīng)證的CHD患者出院時(shí)平均心率為（69.2± 6.8）bpm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到目標(biāo)靜息心率。指南推薦CHD患者尤其是AMI患者起始應(yīng)服用方便調(diào)整劑量的BB，如酒石酸美托洛爾片，從低劑量開(kāi)始，推薦劑量為25～50 mg，q 6 h，逐漸加量，若患者耐受，2～3 d后可換為琥珀酸美托洛爾緩釋片，因?yàn)槠溲鲃?dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，對(duì)心率的控制更加穩(wěn)定，改善預(yù)后的療效也更加確定，使用劑量為200 mg左右[5,6]。COMMIT/CCS-2研究證明，我國(guó)人群與西方國(guó)家人群對(duì)BB的耐受性幾乎沒(méi)有差別。我國(guó)臨床BB劑量嚴(yán)重不足，雖然AMI及住院期間PCI患者劑量有所增加，但仍未達(dá)到目標(biāo)劑量及β1受體阻滯效應(yīng)。分析可能原因?yàn)檫^(guò)度考慮了BB的副作用。合并2型糖尿病患者使用劑量偏低，可能是因?yàn)閾?dān)心BB對(duì)血糖的影響。在需要禁用或慎重使用的CHD患者中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，可能會(huì)影響臨床醫(yī)師對(duì)BB安全性的判斷，繼而影響臨床的正確使用。同時(shí)，與我院平均住院日較國(guó)家平均住院日短（7.13±2.7∶11）d也有關(guān)系[7]，可能在短時(shí)間內(nèi)未能將BB劑量調(diào)整到可耐受的最大日劑量，以致出院時(shí)平均靜息心率未達(dá)到理想目標(biāo)。

需要指出的是，本研究只分析了CHD患者在住院期間BB的使用情況，而未進(jìn)一步隨訪院外藥物日劑量的調(diào)整情況，因此，無(wú)法明確患者是否足量、長(zhǎng)期使用BB。

綜上所述，我院CHD尤其是AMI和PCI術(shù)后患者使用BB的理想人群中平均使用率較國(guó)家平均水平高，接近國(guó)際水平，但平均日劑量和國(guó)家平均水平相似，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到指南推薦的最大耐受劑量，患者出院時(shí)平均心率也未達(dá)到目標(biāo)靜息心率。雖然普遍使用了BB，但仍不能較快地調(diào)整藥物劑量，心率控制不理想。因此，更深層次地學(xué)習(xí)并掌握相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南，將指南推薦與臨床實(shí)踐相結(jié)合，更合理科學(xué)地運(yùn)用BB，降低CHD患者特別是AMI患者病死率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，仍是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。

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Analytical research of β receptor blockers′clinical application in patients with coronary heart disease

YANG Jun-min，HUANG Shu-tian，LI Jie，et al.Heart Medicine，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

Objective In this study，we aimed to investigate the application status of β receptor blockers（BB）in patients with coronary heart disease（CHD），and evaluate the normativity of BB application through clinical guidelines and large series international and domestic reporting.Methods A total of 663 patients were enrolled in this study to statistical analysis the application status and related influencing factors of BB.All patients enrolled diagnosed as CHD and

treatment by coronary angiography in The second hospital of Shanxi medical university from March 2014 to June 2015.Results About 663 CHD patients were enrolled and 600 patients had indications for BB，the actual utilization rate is 83%.And near 86.4%of patients with acute myocardial infarction（AMI）apply the BB.The mean starting time of BB application was at 1.38 d after patient admission to hospital and the starting dose was 25 mg or less.When patients were leaving the hospital，the average daily dose was less than 30 mg，and the resting heart rate was（69.2±6.8）bpm.Compared with patients with AMI or once received PCI in hospital，the daily dose of patients without the above condition is significantly decrease，but the dose was lower in patients with diabetes mellitus type 2 than without，and all difference have statistically significant（P＜0.05）.The remaining general situation and complications have no significantly influence to BB′s application.For the other 63 CHD patients who should be forbid or prudent use of BB，the actual utilization rate is approximately 50%.Of all BB，ultimately，tartaric acid metoprolol was the most common medication.Conclusion The application rate of BB in patients with CHD in our hospital is higher than the domestic average and near international level.But the daily dose is deficient and resting heart rate is faster than the target suggested there was still existing gaps between guidelines and practice.So it is necessary to improve the normativity of BB.

Coronary heart disease； β receptor blockers； Clinical application

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．021

R541.4

A

1672-5301（2017）05-0463-04

2016-05-16）