王海彥 劉哲 張少瓊 劉怡雪 李少珂 王立成

作者單位：450016 河南省鄭州市，鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科二病區(qū)

延續(xù)護(hù)理在CABG術(shù)后的臨床應(yīng)用與工作模式探討

王海彥 劉哲 張少瓊 劉怡雪 李少珂 王立成

作者單位：450016 河南省鄭州市，鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科二病區(qū)

目的 探討延續(xù)護(hù)理在行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的冠心病患者二級預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值，以及CABG患者延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作模式。方法 自2014年8月至2015年8月所有我科行CABG的冠心病患者85例行延續(xù)護(hù)理，為延續(xù)護(hù)理組；自2013年8月至2014年8月所有在我科行CABG的冠心病患者共76例行常規(guī)護(hù)理，為常規(guī)護(hù)理組。1年后來院復(fù)查，患者填寫《中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷》、《藥物服用調(diào)查問卷》和《營養(yǎng)膳食和運(yùn)動情況調(diào)查問卷》。結(jié)果 延續(xù)護(hù)理組82人填寫表格，常規(guī)組66人填寫表格?！吨袊难懿∪松钯|(zhì)量評定問卷》的六項(xiàng)內(nèi)容延續(xù)護(hù)理組的得分均明顯高于常規(guī)護(hù)理組［16.2±5.5比10.1±3.2，19.5±1.9比8.7±4.3，5.1±0.6比3.3±0.8，8.2±0.9比6.7±0.4，12.5±2.9比10.4±1.7，4.1±0.9比2.5± 1.2，P＜0.01］；《藥物服用調(diào)查問卷》延續(xù)護(hù)理組得分明顯高于常規(guī)組［13.5±4.3比7.4±6.0，P＜0.01］；《營養(yǎng)膳食和運(yùn)動情況調(diào)查問卷》延續(xù)護(hù)理組得分明顯高于常規(guī)組［11.9±7.1比6.5±3.8，P＜0.01］。結(jié)論 延續(xù)護(hù)理使行CABG的冠心病患者具有更準(zhǔn)確的服藥方案、更合理的生活方式、更高的生活質(zhì)量。延續(xù)護(hù)理的工作模式有待繼續(xù)探索完善。

延續(xù)護(hù)理； 冠狀動脈疾病； 冠脈旁路移植術(shù)

冠心病嚴(yán)重危害人類健康。冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）在冠心病治療中占有重要地位，出院后冠心病患者的二級預(yù)防對維持固有冠狀動脈與橋血管的通暢具有重要作用[1]。而實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，CABG的二級預(yù)防被嚴(yán)重漠視。

延續(xù)護(hù)理（continuing nursing care or transitional，care）是針對住院患者轉(zhuǎn)移到社區(qū)或家庭過程中其相應(yīng)的治療和護(hù)理的轉(zhuǎn)移，很好地延續(xù)了冠心病患者住院治療與二級預(yù)防，最大化使冠心病患者獲益。我們對行CABG的冠心病患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的探索，并于2014年3月組建心臟外科冠心病患者延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，進(jìn)而逐步確定干預(yù)方式和干預(yù)內(nèi)容，2014年8月正式開展工作。現(xiàn)將工作情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 延續(xù)護(hù)理組：自2014年8月至2015年8月我科所有CABG患者共85例。常規(guī)護(hù)理組：自2013年8月至2014年8月在我科行CABG患者共76例。兩組患者疾病嚴(yán)重程度、年齡、文化程度等一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較（±s，例）

表1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較（±s，例）

文化程度小學(xué)及以下 初中及中專 高中及以上延續(xù)護(hù)理組 85 51/34 60.5±12.9 68.4±11.4 2.2±0.9 0.47±0.05 27%～59% 40 34 11常規(guī)護(hù)理組 76 42/34 56.2±8.3 60.1±7.5 2.8±0.7 0.41±0.05 31%～60% 30 38 8組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） （kg） NYHA分級 X線胸片平均心胸比體重 左室射血分?jǐn)?shù)（%）

1.2 團(tuán)隊(duì)組成 隸屬于心臟外科，護(hù)士長為負(fù)責(zé)人。人員組成：護(hù)士長1名，責(zé)任護(hù)士2名，副主任醫(yī)師1名（科室副主任），住院醫(yī)師1名。隨訪內(nèi)容以科室主任為核心，由全體醫(yī)護(hù)人員共同制訂；干預(yù)方式以護(hù)士長為核心，由全體醫(yī)護(hù)人員制訂。

1.3 干預(yù)方式

1.3.1 常規(guī)護(hù)理組 入院時：①發(fā)放冠心病宣傳手冊，介紹冠心病的病因、癥狀、輔助檢查、治療方案及選擇等；②常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括肺部功能鍛煉以及心理疏導(dǎo)。出院模式：①主管醫(yī)生開具出院用藥醫(yī)囑；②責(zé)任護(hù)士行口服藥物、膳食營養(yǎng)等健康教育；③發(fā)放主管醫(yī)師和護(hù)士聯(lián)系方式，供患者隨時咨詢病情；④告知術(shù)后3個月、1年常規(guī)來院復(fù)查。

1.3.2 延續(xù)護(hù)理組 入院時內(nèi)容相同，出院模式：①患者本人及家屬建立患者病情健康檔案；②明確告知隨訪時間（每周一）和隨訪內(nèi)容；③主管醫(yī)師開具出院用藥醫(yī)囑，同時告知目標(biāo)血壓、心律等指標(biāo)，并留檔一份；④根據(jù)患者和家屬的教育程度、精神狀況、性格特點(diǎn)等不同，制訂個性化健康教育處方；⑤責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情健康檔案，每周隨訪一次（周一），了解住院治療效果、病情恢復(fù)、生活質(zhì)量等情況，并指導(dǎo)膳食營養(yǎng)、運(yùn)動以及調(diào)整藥物用量并作記錄；⑥如果遇到典型癥狀或重大生命體征變化，及時由團(tuán)隊(duì)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，如果有必要，建議入院復(fù)查或行相應(yīng)?？圃\療；⑦告知術(shù)后3個月、1年常規(guī)來院復(fù)查。

1.4 評價(jià)方法

1.4.1 《中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷》[2]（CCQQ） 問卷共6項(xiàng)：體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理狀況和工作狀況，共24個問題，得分范圍0～154。1年后復(fù)查時，患者本人或家屬填寫調(diào)查問卷，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士再分別根據(jù)患者的回答進(jìn)行量化評分。

1.4.2《藥物服用調(diào)查問卷》和《生活方式調(diào)查問卷》 我們延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷（見表2、3），得分5～15分。

表2 藥物服用評分（分）

1.5 延續(xù)護(hù)理內(nèi)容

1.5.1 藥物 明確藥物的種類及目標(biāo)劑量，評估是否達(dá)到最佳劑量。具體內(nèi)容與要求：①抗血小板藥物：術(shù)前急性冠脈綜合征患者阿司匹林和替格瑞洛1年，余阿司匹林+氯吡格雷，1年后均改為阿司匹林，不能耐受改為氯吡格雷。隨訪注意出血癥狀，如有必要，復(fù)查血栓彈力圖。②他汀類：＜75歲者大劑量他汀類藥物治療（阿托伐他汀40～80 mg/d），＞75歲者應(yīng)用中等劑量。如有肌肉疼痛或無力等肌病癥狀，注意復(fù)查尿液及血液肌酸激酶（CK）。③β受體阻滯劑：合并心肌梗死病史或左心室功能不全者長期使用β受體阻滯劑。選用長效美托洛爾或比索洛爾，目標(biāo)心率安靜狀態(tài)60次/min。④ACEI類：術(shù)前有心梗、室壁瘤、左心增大及左心室功能不全病史，長期應(yīng)用長效ACEI類藥物。反之，不作為常規(guī)藥物應(yīng)用。血壓不低于90/60 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。⑤降壓藥物：目標(biāo)血壓為140/85 mm Hg。近期心肌梗死、左心室功能不全、糖尿病或慢性腎臟病者首選ACEI類藥物。血壓控制不理想，可加用β受體阻滯劑，血壓仍不能控制者，加用鈣拮抗劑或利尿劑。⑥利尿藥：術(shù)前心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%的患者，常規(guī)應(yīng)用利尿藥，至少3個月（呋塞米＋螺內(nèi)酯）。⑦降糖藥物指標(biāo)：糖化血紅蛋白控制至7%；無低血糖癥狀，糖化血紅蛋白＜6.5%。＞70歲和易發(fā)低血糖者，糖化血紅蛋白控制至8%。

表3 生活習(xí)慣、營養(yǎng)膳食、運(yùn)動情況（分）

1.5.2 生活方式 具體隨訪內(nèi)容與要求：①無條件戒煙；②體重指數(shù)控制在18～25 kg/m2，＞35 kg/m2必須接受生活方式干預(yù)；③無論體重指數(shù)正常與否，測量腰圍和臀圍進(jìn)而評估腹型肥胖；④術(shù)前合并或術(shù)后并發(fā)精神障礙者，建議?？浦委煛?/p>

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0軟件處理完成正態(tài)數(shù)據(jù)以±s表示，采用成組設(shè)計(jì)資料兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

延續(xù)護(hù)理組死亡1例，失訪2例，共有82例填寫調(diào)查問卷；常規(guī)護(hù)理組圍術(shù)期死亡1例，失訪9例，共有66例填寫調(diào)查問卷。

2.1 《中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷》（CCQQ） 術(shù)后1年后平均得分見表4。延續(xù)護(hù)理組患者體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理狀況工作狀況均得到顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 兩組CCQQ評分比較（±s，分）

表4 兩組CCQQ評分比較（±s，分）

組別 體力 病情 醫(yī)療狀況 一般生活 社會心理狀況 工作狀況延續(xù)護(hù)理組 16.2±5.5 19.5±1.9 5.1±0.6 8.2±0.9 12.5±2.9 4.1±0.9常規(guī)護(hù)理組 10.1±3.2 8.7±4.3 3.3±0.8 6.7±0.4 10.4±1.7 2.5±1.2 t值 13.6 68.8 37.5 19.36 8.6 6.8 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 《藥物服用調(diào)查問卷》和《生活方式調(diào)查問卷》 術(shù)后1年《藥物服用調(diào)查問卷》、《生活方式調(diào)查問卷》平均得分見表5。延續(xù)護(hù)理組藥物服用、生活方式均明顯好于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 藥物服用、生活習(xí)慣及運(yùn)動評分比較（±s）

表5 藥物服用、生活習(xí)慣及運(yùn)動評分比較（±s）

組別 藥物服用 生活習(xí)慣、營養(yǎng)膳食、運(yùn)動延續(xù)護(hù)理組 13.5±4.3 11.9±7.1常規(guī)護(hù)理組 7.4±6.0 6.5±3.8 t值 17.0 9.3 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

延續(xù)性護(hù)理為患者提供了更全面、更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，延長了護(hù)理時間，養(yǎng)成了護(hù)理慣性，從而達(dá)到更好的護(hù)理效果。通過持續(xù)健康輔導(dǎo)來提高患者相關(guān)疾病的健康意識與健康知識，是一種全面、高效的基本控制方法[3,4]。雖然國內(nèi)對延續(xù)護(hù)理的認(rèn)識存在區(qū)別[3,4]，但是在臨床實(shí)踐中取得良好的效果，并得到醫(yī)護(hù)患的一致認(rèn)可。

冠心病目前介入支架治療或手術(shù)搭橋等治療手段均非根治方法，手術(shù)本身并不能阻斷冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展，術(shù)后患者的固有冠狀動脈（冠脈）病變和血管橋都可能狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件。因此，冠心病的二級預(yù)防得到廣大醫(yī)務(wù)工作者的日漸重視。而在工作中我們發(fā)現(xiàn)，部分CABG術(shù)后的冠心病患者或家屬在出院后，簡單認(rèn)為冠心病已經(jīng)痊愈，導(dǎo)致在合理用藥及良好生活習(xí)慣維系方面存在巨大漏洞，嚴(yán)重影響冠心病患者的生活質(zhì)量和生存時間。因此，對于CABG術(shù)后的冠心病患者進(jìn)行正規(guī)的延續(xù)護(hù)理，從而確?；蜓娱L固有冠脈和靜脈橋的通暢，進(jìn)而預(yù)防不良心血管事件發(fā)生具有重要的意義。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理組患者在術(shù)后一年的調(diào)查中，《中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷》得分明顯高于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.01）。同時，在藥物的最佳劑量及生活習(xí)慣方面，延續(xù)護(hù)理組明顯好于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.01）。在術(shù)后1年返院復(fù)查率方面，延續(xù)護(hù)理組明顯好于常規(guī)護(hù)理組。因此，對行CABG的冠心病患者，延續(xù)護(hù)理能夠提高其生活質(zhì)量，具有更好的藥物服用方案和更優(yōu)質(zhì)的生活習(xí)慣，同時他們對醫(yī)務(wù)工作者更加信任，更愿意來醫(yī)院復(fù)查。

在具體工作實(shí)踐中，對于干預(yù)方式和具體干預(yù)內(nèi)容，還有許多需要進(jìn)一步提高的地方，目前還存在一些困惑：①干預(yù)者的人員構(gòu)成。首先，醫(yī)生人數(shù)不足，延續(xù)護(hù)理的具體操作多由護(hù)理人員構(gòu)成，我們團(tuán)隊(duì)醫(yī)生有副主任醫(yī)師、住院醫(yī)師各一名，當(dāng)涉及醫(yī)療問題時，由護(hù)士提供的單一服務(wù)往往是不夠的。而且隨著血脂管理、血壓控制、血糖管理等指南與專家共識的快速推出，延續(xù)護(hù)理內(nèi)容需及時更新，需要更多醫(yī)生參與。其次，冠心病患者往往合并糖尿病、高血壓等多種疾病，因此干預(yù)團(tuán)隊(duì)需多學(xué)科共同組成。比如，我們準(zhǔn)備引入營養(yǎng)科對膳食營養(yǎng)進(jìn)行細(xì)化指導(dǎo)，制訂冠心病的膳食營養(yǎng)處方；同時，心臟康復(fù)處方的缺失造成工作缺失，出院后應(yīng)該和不應(yīng)該做什么，即日常生活及運(yùn)動康復(fù)的指導(dǎo)也需進(jìn)一步細(xì)化。冠心病病程漫長、易反復(fù)發(fā)作，患者一般有較重的心理負(fù)擔(dān)，抑郁、焦慮情緒發(fā)生率較高[5]。由此，建立由心外科護(hù)士、醫(yī)生為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理中心，由營養(yǎng)師、康復(fù)師、精神科醫(yī)生等多學(xué)科人員共同參與，是下一步發(fā)展的目標(biāo)。②延續(xù)護(hù)理的隸屬不明確。目前國內(nèi)延續(xù)護(hù)理的隸屬千差萬別，中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院隸屬于護(hù)理部；南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院延續(xù)護(hù)理隸屬于各個科室；我們的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)隸屬于心外科，以責(zé)任護(hù)士和科室副主任兼職的形式，影響了工作效率。同時，我們擬建立多個學(xué)科共同組建的延續(xù)護(hù)理中心，更應(yīng)該有合理恰當(dāng)?shù)碾`屬關(guān)系。③延續(xù)護(hù)理形式的局限性。常用的形式包括電話隨訪、護(hù)士門診、網(wǎng)絡(luò)平臺的健康教育、延續(xù)性護(hù)理中心、建立患者聯(lián)誼會等，以上各種形式具有各自局限性，影響了臨床使用[6]。我們以電話隨訪形式為主，但是由于電話的不可視、語言的障礙直接影響了使用效果，更為便利的延續(xù)護(hù)理形式亟需開發(fā)。目前，基于微信平臺，建立CABG術(shù)后群是值得研究的方法，已經(jīng)在摸索探討中。④相關(guān)制度的缺失與收費(fèi)方式不健全。首先，我國的衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師護(hù)理協(xié)會對延續(xù)護(hù)理都沒有明確的要求，缺乏法律法規(guī)、醫(yī)療保險(xiǎn)等保障機(jī)制的支持，勢必會制約我國延續(xù)護(hù)理的發(fā)展。隨著社會對健康期望值的進(jìn)一步提升，延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求的增加，需要更多的人力與物力。我們目前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本核算偏重于物化的內(nèi)容，對于人力、信息、管理等考慮較少，護(hù)理項(xiàng)目的收費(fèi)較少涉及護(hù)理勞動力的消耗[7]，導(dǎo)致收費(fèi)不能，影響延續(xù)護(hù)理的可持續(xù)開展。

［1］Kulik A，Ruel M，Jneid H，et al.Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery：a scientific statement from the American Heart Association.Circulation，2015，131：927-964.

［2］劉江生.我國康復(fù)心臟病學(xué)的發(fā)展及現(xiàn)狀.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，15：12-21.

［3］王斐，楊秋華.尿路結(jié)石患者出院隨訪系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2013，48：44-46.

［4］卿利敏，席明霞，莫文娟，等.過渡期護(hù)理模式對慢性阻塞性肺疾病出院患者自護(hù)行為的干預(yù)效果.中華護(hù)理雜志，2011，46：965-967.

［5］陳雪，陳瑰麗.健康教育聯(lián)合心理疏導(dǎo)對冠心病伴焦慮抑郁患者心理狀態(tài)的影響.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28：68-69.

［6］尚少梅.國外延續(xù)護(hù)理的發(fā)展及啟示.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20：1-3.

［7］盛孝敏，甘秀妮，王世純，等.重慶市等級護(hù)理成本與效益的現(xiàn)狀研究及對策.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9：3052-3054.

Exploration of clinical value and intervening pattern of continuing nursing care or transitional care in coronary artery bypass grafting patients

WANG Hai-yan，LIU Zhe，ZHANG Shao-qiong，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Zhengzhou NO.7 People′s Hospital，Zhengzhou 450016，China

Objective To explore the clinical value and intervening pattern of continuing nursing care or transitional care in patients underwent CABG.Methods From august 2014 to august 2015，85 patients underwent CABG

clinical value based on the routine nursing care.From august 2013 to august 2014，76 patients underwent CABG received the routine nursing care.The living quality and the level of understanding relative knowledge both groups at 1 year after operation were compared.Results The questionnaire score of CCQQ in living quality in continuing nursing care or transitional care group were higher than that in the routine nursing care group［16.2±5.5 vs 10.1±3.2，19.5±1.9 vs 8.7±4.3，5.1±0.6 vs 3.3±0.8，8.2±0.9 vs 6.7±0.4，12.5±2.9 vs 10.4± 1.7，4.1±0.9 vs 2.5±1.2，P＜0.01］.The questionnaire score in relative knowledge of pattern of life in continuing nursing care or transitional care group were higher than that in the routine nursing care group［13.5±4.3 vs 7.4± 6.0，11.9±7.1 vs 6.5±3.8，P＜0.01］.Conclusion The continuing nursing care or transitional care can enhance the relative knowledge about healthy life-style，and improve the living quality and the rate of optimum-dose of taking medicine among the patients with coronary artery disease underwent CABG.

Continuing nursing care or transitional care； Coronary artery disease； Coronary artery bypass grafting

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．025

R654.2

B

1672-5301（2017）05-0477-04

2016-10-21）