馬飛兒+朱雯+林蘇蘇

【摘要】目的 探討超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺心病右心功能價(jià)值。方法 于2015年6月～2016年11月期間，對(duì)35例肺心病患者充當(dāng)肺心病組和35例正常體檢人的對(duì)照組，對(duì)比兩組的超聲心動(dòng)圖檢查情況，選取美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)頒布的《超聲心動(dòng)圖評(píng)估成人右心功能指南》（ASE）中的22個(gè)指標(biāo)全面評(píng)估右心結(jié)構(gòu)和右室收縮舒張功能[1]。結(jié)果 兩組的指標(biāo)值具有明顯差異（P<0.05）。結(jié)論 采取超聲心動(dòng)圖對(duì)肺心病患者進(jìn)行檢查，操作簡(jiǎn)單、安全，可客觀反映患者的心功能，并指導(dǎo)預(yù)后治療，值得推薦。

【關(guān)鍵詞】肺心??；超聲心動(dòng)圖；功能價(jià)值

【中圖分類號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.01..02

肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱肺心?。┲饕怯捎谛乩⒅夤?肺組織或肺血管病變引起的肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓增高，右心室肥大，伴有或不伴有右心衰竭的疾病。近年來(lái)，右心系統(tǒng)功能評(píng)估研究越來(lái)越重視，各國(guó)醫(yī)生及醫(yī)學(xué)科研者致力于研究用超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心功能，可喜的是取得了科學(xué)且可用于臨床的成果。因此，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺心病患者右心功能是項(xiàng)有臨床意義和價(jià)值的研究項(xiàng)目。

本研究運(yùn)用美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)頒布的《超聲心動(dòng)圖評(píng)估成人右心功能指南》中的22個(gè)指標(biāo)全面評(píng)估右心結(jié)構(gòu)和右室收縮舒張功能，希望對(duì)臨床診斷、治療有幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月～2016年11月在我院明確診斷為肺心病35例，作為肺心病組，男19例，女16例，平均年齡（61.3±9.7）歲，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病病史。選取正常體檢人35例，作為正常對(duì)照組，平均年齡（51.3±8.6）歲。

1.2 儀器和方法

應(yīng)用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，S5探頭，頻率1～5 MHz。

患者均取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接心電圖。常規(guī)檢查胸骨旁、心尖、劍突下各個(gè)超聲心動(dòng)圖切面，按指南要求測(cè)量各項(xiàng)右心功能指標(biāo)，包括右心房長(zhǎng)徑、橫徑、面積、下腔靜脈內(nèi)徑及塌陷率、右心室游離壁厚度、右心室長(zhǎng)徑、基底部橫徑、中部橫徑、右心室流出道、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、右心室心肌功能指數(shù)（MPI，含組織多普勒），三尖瓣位移（TAPSE）、二維面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）、三尖瓣血流多普勒速度（E，A，E/A，DT）、三尖瓣環(huán)組織多普勒速度（e，a）、肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）、肺動(dòng)脈峰值流速（PAV）、肺動(dòng)脈血流加速時(shí)間（PAACT）。所有圖像存儲(chǔ)在PACS超聲工作站。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲心動(dòng)圖測(cè)量右心功能參數(shù)結(jié)果

從表中可以看出，肺心病組相比于對(duì)照組，右室明顯增大，這主要是心室收縮功能下降。下腔靜脈增大，可能是收到呼吸程度的影響，吸氣的時(shí)候，管腔比較窄，而呼氣的時(shí)候區(qū)域擴(kuò)張，右心室和體循環(huán)都會(huì)影響到下腔靜脈。而右心室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑的明顯變化可以作為具有重要參考價(jià)值的肺心病觀察的動(dòng)態(tài)指標(biāo)。見(jiàn)表1。

2.2 右室收縮功能、舒張功能參數(shù)比較

RIMP、TAPSE、DT、FAC、PAV、PAACT、組織多普勒e峰值、組織多普勒a峰值、三尖瓣E峰值、三尖瓣E峰值在兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，右心室收縮功能指標(biāo)：對(duì)照組FAC、TAPSE大于肺心病組。評(píng)估右心整體功能綜合指標(biāo)：肺心病組MPI大于對(duì)照組。舒張功能指標(biāo)：正常組E/A值均在正常范圍0.8-2.1間，肺心病組7例E/A正常范圍，10例E/A<0.8提示右室舒張功能松弛受限，13例E/A在0.8-2.1伴有E/e>6提示舒張功能重度受損（假性正?；?例E/A>2.1伴DT<120 ms提示右室限制性充 盈。肺心病組35例均有肺動(dòng)脈高壓，其中3例輕度肺動(dòng)脈高壓，15例中度肺動(dòng)脈高壓，重度肺動(dòng)脈高壓17例。見(jiàn)表2。

3 討 論

肺心病在目前社會(huì)上很常見(jiàn)，我國(guó)平均患病率約占0.48%，而病死率則高達(dá)15%。右心室的主要功能在于維持正常的心排血量與有效容量，對(duì)于保障心臟血液流變學(xué)的平穩(wěn)具有重要意義。通過(guò)檢查右心室功能，能夠準(zhǔn)確判斷肺心病患者的病情程度，從而為臨床治療與預(yù)后提供指導(dǎo)依據(jù)。目前可用于肺心病檢查的影像學(xué)技術(shù)有許多種，常見(jiàn)的有X線攝片、心電圖等。但此兩種診斷技術(shù)的準(zhǔn)確率均較低，特別是對(duì)早期肺心病伴右室肥厚的檢查，靈敏度很有限。

近年隨著組織多普勒超聲（TDE）技術(shù)的日臻發(fā)展與成熟，肺心病的診斷準(zhǔn)確率也有了很大提高。TDE能夠?qū)π呐K結(jié)構(gòu)與其血液流變學(xué)進(jìn)行直觀且動(dòng)態(tài)的觀察，能夠在不受預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯和心臟轉(zhuǎn)位等因素干擾的情況下，對(duì)心肌的運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行清晰顯示，并準(zhǔn)確測(cè)量心腔的大小、血管內(nèi)徑及室壁厚度，尤其是對(duì)肺動(dòng)脈高壓所致右室流出道寬大型肺心病的診斷，超聲心動(dòng)圖也要較心電圖更具有診斷價(jià)值[2]。右心系統(tǒng)徑線測(cè)量在部分心肺疾病患者中具有重要臨床價(jià)值。右心房、右心室隨著容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加內(nèi)徑變大，右心室舒張末期內(nèi)徑對(duì)慢性肺疾病患者生存率具有預(yù)測(cè)價(jià)值[3] ，而右心室與左心室舒張末期內(nèi)徑比值可以作為急性肺動(dòng)脈栓塞患者臨床不良反應(yīng)事件的預(yù)后指標(biāo)[4] 。在本組研究中，我們通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究的方式，對(duì)兩組受檢者進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果顯示，肺心病右室肥大的指標(biāo)就是右室內(nèi)徑及右室游離壁厚度比對(duì)照組的增大。

右心收縮功能主要參數(shù)包括右心室FAC、MPI，TAPSE。RVMPI包括2種測(cè)量方法，即脈沖多普勒MPI及組織DTI-MPI，其正常值參考范圍各不相同[5]。本研究采用DTI-MPI，因其可以在一個(gè)心動(dòng)周期計(jì)算出MPI，因而可能相對(duì)采用脈沖多普勒技術(shù)的MPI更方便，更可靠。FAC通過(guò)計(jì)算右心室舒張期及收縮期面積變化率反映右心室收縮功能狀態(tài)，Anavekar等[5]研究發(fā)現(xiàn)右心室FAC可以預(yù)測(cè)心肌梗死后死亡、心衰及卒中的發(fā)生。ASE2010年指南推薦的參考值35%，低于35%可認(rèn)為收縮功能減退。TAPSE通過(guò)計(jì)算三尖瓣環(huán)位移反映右心室縱向收縮功能，可以通過(guò)M型超聲或解剖M型超聲以及斑點(diǎn)追蹤技術(shù)獲得，ASE指南下限16.00mm。RVMPI（又名Tei指數(shù)）反映右心室等容舒張、等容收縮期占右心室射血時(shí)間之比，組織多普勒表現(xiàn)為三尖瓣環(huán)右室側(cè)壁a峰結(jié)束至e峰開(kāi)始時(shí)間與S峰所占時(shí)間的差值與S峰所占時(shí)間之比，如MPI增加則表明等容舒張、等容收縮所占時(shí)間增加，而心室射血時(shí)間相對(duì)減少，進(jìn)而說(shuō)明心臟功能減低，ASE指南推薦參考值（0.55）。右心室舒張功能參數(shù)主要包括三尖瓣口頻譜多普勒E峰、A峰及三尖瓣環(huán)右心室側(cè)壁組織多普勒e峰及a峰 [6]。其中ASE指南所推薦指標(biāo)為E/A、E/e及E峰減速時(shí)間（DT）大小，但實(shí)際測(cè)量時(shí)發(fā)現(xiàn)三尖瓣脈沖多普勒頻譜E峰、A峰不如二尖瓣E峰、A峰頻譜的起止點(diǎn)及峰值點(diǎn)清晰易辨。ASE指南中E/A<0.80或>2.10為異常，E/e>6.00為異常，E峰減速時(shí)間（DT）<120 ms為異常。本研究還獲得了與右心系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能相關(guān)的其他參數(shù)，如PAV、PAACT在正常值參考范圍。其中，PAV平均0.88 m/s，上限為1.13 m/s；PAACT平均值為128.60 ms，下限為88.40 ms。

由本次測(cè)量可以得到在肺動(dòng)脈高壓下，肺心病組右心室收縮功能相對(duì)于正常組減退，肺心病的右心室舒張功能出現(xiàn)不同程度下降。分析其原因：長(zhǎng)期肺高壓是以舒張末期容積增大和右室壁不同程度的肥厚為主要特征的在重度肺高壓時(shí)，不僅在舒張末期右室內(nèi)徑及容積顯著增大，收縮末期其內(nèi)徑與容積亦是顯著增加，而右室內(nèi)徑增加是右室腔重構(gòu)的結(jié)果。主要是由于心肌細(xì)胞長(zhǎng)度增加，肌小節(jié)序列重新整合原因。心室腔擴(kuò)大，促使右室增加搏出量維持足夠心臟輸出量，引起收縮期室壁張力增加，長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致室壁收縮能力減低。由于長(zhǎng)期心肌收縮功能障礙，引起舒張末期室壁張力增加，最終可以出現(xiàn)功能性的失代償導(dǎo)致右心衰。這種長(zhǎng)期壓力負(fù)荷可導(dǎo)致右心室從向心性肥厚發(fā)展至失代償心衰，或者是從向心性肥厚發(fā)展至離心性肥厚，最終右心衰。

綜上所述，采取超聲心動(dòng)圖對(duì)肺心病患者進(jìn)行檢查，操作簡(jiǎn)單、安全，可客觀反映患者的心功能，并指導(dǎo)預(yù)后治療，值得推薦。

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本文編輯：李 豆