郭慶軍，王洪海，崔玉軍，李江，蔣文濤（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津300192）

肝移植是治療終末期肝病最有效的方法［1-2］。移植肝的功能與肝動(dòng)脈重建的成功與否直接相關(guān)，根據(jù)供、受體肝動(dòng)脈的不同條件，肝動(dòng)脈重建有多種方式，但總的原則是力爭(zhēng)一次吻合成功，使移植肝獲得足夠的動(dòng)脈血供［3］。一般情況下，由供肝帶腹腔動(dòng)脈的喇叭形口末端同受體肝固有動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈交通處整形后的喇叭口作端端吻合［4］。如果受體動(dòng)脈因?yàn)槔w細(xì)、內(nèi)膜損傷等導(dǎo)致血流不好，常用的重建方式是通過(guò)髂動(dòng)脈搭橋與供體腹腔動(dòng)脈吻合，也可將供體腹腔動(dòng)脈與受體脾動(dòng)脈吻合［5］。近年來(lái)，天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心應(yīng)用受體脾動(dòng)脈施行了1例動(dòng)脈吻合，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者為男性，67歲，因?yàn)椤耙倚透窝赘斡不?、原發(fā)性肝癌”行原位肝移植術(shù)，術(shù)前行“肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)”多次。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者肝總動(dòng)脈出現(xiàn)夾層，血流欠佳，繼續(xù)游離肝總動(dòng)脈至其與脾動(dòng)脈匯合處，顯露脾動(dòng)脈近心端約4 cm；遠(yuǎn)端雙重絲線結(jié)扎，近端與供體腹腔動(dòng)脈端端吻合，術(shù)中應(yīng)用B超測(cè)其血流量為390 ml/min。隨訪3個(gè)月，移植肝功能恢復(fù)良好，肝動(dòng)脈血流正常，術(shù)后未見(jiàn)胰腺炎和脾梗死。

2 討 論

在肝移植臨床操作中，由于受體年齡、伴隨疾病、既往手術(shù)史及局部放療等因素的影響， 導(dǎo)致受體肝動(dòng)脈游離過(guò)程中內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈游離困難；這時(shí)不得不將肝動(dòng)脈與受體其他動(dòng)脈吻合，常用的肝動(dòng)脈解重建方式是將供者腹腔干動(dòng)脈直接吻合于受者腹腔干上方的腹主動(dòng)脈，這種吻合方式在兒童肝移植中更常見(jiàn)。在成人受體中，常用的方式是將供體髂動(dòng)脈搭橋與供體腹腔動(dòng)脈吻合；搭橋血管的另一端穿過(guò)橫結(jié)腸，走形于胃后、胰腺前到達(dá)肝門部，與供體腹腔動(dòng)脈行端端吻合。這種術(shù)式需要供體髂動(dòng)脈搭橋，增加了術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面腹膜后位置較深，曲張靜脈較多，既往手術(shù)導(dǎo)致腹腔粘連等因素使游離腎下腹主動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)較大。

Katz等［5］于1991年報(bào)道了應(yīng)用受體脾動(dòng)脈與供體腹腔動(dòng)脈重建肝動(dòng)脈的術(shù)式，后來(lái)又有幾組類似的報(bào)道，多數(shù)吻合方式為端端吻合，少數(shù)為端側(cè)吻合。因?yàn)槠?dòng)脈結(jié)扎可能導(dǎo)致的脾梗死、胰腺炎等并發(fā)癥極為少見(jiàn)［6-8］。分析其原因可能是保留胃短動(dòng)脈的代償性供血。

對(duì)于晚期肝病的患者來(lái)說(shuō)，大多合并脾功能亢進(jìn)和脾動(dòng)脈直徑代償性增大，適宜于進(jìn)行動(dòng)脈吻合；但需要術(shù)前、術(shù)中仔細(xì)評(píng)估脾動(dòng)脈，具體條件為脾動(dòng)脈直徑大于4 mm，術(shù)中超聲探測(cè)脾動(dòng)脈血流≥ 250 ml/min［8］。

從腹腔干起始部游離脾動(dòng)脈3～4 cm，遠(yuǎn)端雙重結(jié)扎，近心端與腹腔動(dòng)脈以5-0的Prolene 縫線行端端吻合（圖1），或者供體腹腔動(dòng)脈與脾動(dòng)脈行端側(cè)吻合；后者可能引起供體腹腔干內(nèi)膜增生導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄，應(yīng)用較少［6］。由于胃短動(dòng)脈代償性供血等原因，脾梗死、胰腺炎的發(fā)生率很低。

圖1 供體腹腔干與受體脾動(dòng)脈端端吻合

總之，對(duì)于受體肝動(dòng)脈條件不好的患者而言，應(yīng)用患者脾動(dòng)脈與腹腔干吻合是一個(gè)很好的選擇，避免了血管搭橋，同時(shí)脾梗死、胰腺炎的發(fā)生率很低，臨床效果良好。